血液凈化與急性中毒課件

血液凈化與急性中毒陳敏血液凈化與急性中毒陳敏1

內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結(jié)內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)2急性中毒流行病學(xué)美國：98年約有200萬個(gè)中毒咨詢電話，480647例到醫(yī)院治療，755例死亡法國：覆蓋全國17個(gè)中毒中心每年要接到17萬個(gè)有關(guān)中毒咨詢電話芬蘭：1978年~1984年每10萬居民每年因藥物中毒而住院治療的人數(shù)從56.5人上升到63.4人急性中毒流行病學(xué)美國：98年約有200萬個(gè)中毒咨詢電話，483急性中毒流行病學(xué)Datafromthe2000ToxicExposureSurveillanceSystemoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters中毒途徑急性中毒流行病學(xué)Datafromthe2000Tox42001年7月1日~2002年6月30日，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科616例急性中毒患者，男女比為1:1.4;年齡:20~29歲年齡組(32.6％)，30~39歲(24.3％)；主要毒物是藥物:鎮(zhèn)靜催眠類(21.7％)、一氧化碳(17.9％)、農(nóng)藥中毒(17.1％)、酒精中毒(10.1％)；自殺占急性中毒的47.1％，口服中毒是最常見的中毒途徑，占77.1％；中毒病人的職業(yè)排在前三位的是農(nóng)民(19.6％)、待業(yè)人員(18.2％)和學(xué)生(14.0％)。

急性中毒流行病學(xué)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(6):400-4022001年7月1日~2002年6月30日，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第5毒物的毒性作用直接引起細(xì)胞破壞，導(dǎo)致器官功能障礙阻斷正常生理反射，抑制機(jī)體正常功能破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿電解質(zhì)紊亂毒物的毒性作用直接引起細(xì)胞破壞，導(dǎo)致器官功能障礙6中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境減少毒物的進(jìn)一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用---特異性解毒劑中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境7常見藥物/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機(jī)磷碘解磷定/氯磷定（加阿托品）亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）亞甲藍(lán)有機(jī)氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚精蛋白阿托品新斯的明安定氟馬西尼常見藥物/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰8中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境減少毒物的進(jìn)一步吸收

清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用促進(jìn)毒物的排泄

水化，強(qiáng)制性利尿加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)及對(duì)癥支持

氣道保護(hù)、循環(huán)支持、糾正水電酸堿紊亂血液凈化中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境血液凈化9血液凈化針對(duì)急性中毒需要達(dá)到的

治療目的毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能顯著增加毒物的排出；臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和／或減輕病重程度；相比于其它治療方法如對(duì)癥和特異性解毒劑治療，具有良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11:281-282血液凈化針對(duì)急性中毒需要達(dá)到的

治療目的毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能10血液凈化治療中毒的適應(yīng)證毒物血藥濃度達(dá)到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期)AdvRenReplaceTher,2002,9(1):26-30中國實(shí)用兒科雜志,2005,20(4):198-200血液凈化治療中毒的適應(yīng)證毒物血藥濃度達(dá)到或超過致死量;Adv11

內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結(jié)內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)12影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)分子質(zhì)量

毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積(Vd)

毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組織中的含量。與組織結(jié)合率高的物質(zhì)其分布容積大，主要分布在血管外，如地高辛、胃復(fù)安、三環(huán)類藥；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布在血管內(nèi)，如苯妥英鈉。

影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)分子質(zhì)量13影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)蛋白結(jié)合率

蛋白結(jié)合率小于60%，表明毒物與血漿蛋白的結(jié)合力較弱溶解性脂溶性或水溶性半衰期及清除率

t1/2=0.693×分布容積/清除率

一般超過5個(gè)半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3％影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)蛋白結(jié)合率149％)、農(nóng)藥中毒(17.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11:281-282影響血液凈化清除毒物的因素中毒病人的職業(yè)排在前三位的是農(nóng)民(19.適用于基層醫(yī)院無HD和HP技術(shù)條件，或有HD或HP禁忌者。HP影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)同時(shí)還可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥。血液置換有時(shí)可用于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥。血漿置換(Plasmaexchange，PE)不同毒物特性的血液凈化方式的選擇影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)QB：血液流速BloodFlowRate與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布在血管內(nèi)，如苯妥英鈉。中華肝臟病雜志，2003,11,(6):507常見物質(zhì)體內(nèi)分布容積和蛋白結(jié)合率化學(xué)物質(zhì)分布容積(L/kg)蛋白結(jié)合率(%)對(duì)乙酰氨基酚0.9~1.12~3乙酰水楊酸0.1~0.250~90阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.7~0.830~51苯妥英鈉0.5490茶堿0.33~0.7459氨甲酸鹽0.830碳酸鋰0.80甲醇0.60中國血液凈化，2006,5(2):87-909％)、農(nóng)藥中毒(17.常見物質(zhì)體內(nèi)分布容積和蛋白結(jié)合率化學(xué)15亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對(duì)流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長(zhǎng)時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；中國血液凈化，2006,5(2):87-90影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)血液濾過(Hemofiltration，HF)血液中的毒物經(jīng)腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除；血液凈化清除毒物的方法選擇血漿中毒物濃度變化的決定因素清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭血漿置換(Plasmaexchange，PE)毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組織中的含量。(Molecularadsorbrntreciyculatingsystem，MARS)血液凈化治療中毒的適應(yīng)證影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)血液流速毒物在血液凈化的清除率(ClearanceorDialysance)C=QB(A-V)/AC：清除率，ClearanceQB：血液流速BloodFlowRateA：血液凈化之前血中毒物的濃度ConcentrationofDrugattheInletV：血液凈化之后血中毒物的濃度ConcentrationofDrugattheOutlet亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）影響血液凈化清除毒物的因素

16影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)透析膜的物理特性，如孔及面積的大小低通量膜高通量膜孔徑小孔徑大影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)透析膜的物理17影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)透析液及血液中的濃度差異及透析時(shí)間超濾量(脫水)的大小吸附劑的材質(zhì)及數(shù)量

樹脂可逆性吸附，對(duì)脂溶性物質(zhì)清除較好；活性炭不可逆性吸附置換的新鮮血漿數(shù)量影響血液凈化清除毒物的因素

---與血液凈化相關(guān)透析液及血液18血液凈化清除毒物的方法選擇血液透析(hemodialysis，HD)

主要通過彌散來清除毒物適用于清除低分子量(<500D)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(<70~80%)的小分子，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等;同時(shí)還可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥。Chest,2003;123:577–592血液凈化清除毒物的方法選擇血液透析(hemodialysis19甲醇中毒甲醇的分子量為32D，分布容積0.7L/kg，不與血漿蛋白結(jié)合甲醇的血液透析清除率為95~280ml/min，腎清除率只有1~3.1ml/min在血透中血漿半衰期為2.2~3.8小時(shí)，自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要8~20小時(shí)血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況時(shí)必須立即實(shí)施：

出現(xiàn)視力模糊或昏迷有代謝性酸中毒pH<7.25，CO2CP<15mmol/L，AG>30mmol/L甲醇血濃度>0.5g/L甲酸血濃度>200mg/L(20mg/dl)血液透析的絕對(duì)適應(yīng)癥甲醇中毒甲醇的分子量為32D，分布容積0.7L/kg，不20血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流(hemoperfusion，HP)

運(yùn)用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物質(zhì);對(duì)多種化合物有強(qiáng)大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響??；主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒百草枯等；較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流(hemoperfusio21氨茶堿的分子量180D，分布體積0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90～225ml/min，而血液透析清除率只有33～88ml/min，自發(fā)清除率則為37～73ml/min。苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.8L/kg，蛋白結(jié)合力30%～50%。血液灌流可使苯巴比妥的血漿半衰期從48～140h降低到10h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。血液灌流血液凈化清除毒物的方法選擇氨茶堿的分子量180D，分布體積0.5L/kg，很容易被活性22血液灌流的弊端(1)無法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡。(2)會(huì)有血小板下降30％，但是在24~48h可恢復(fù)正常。(3)灌流器的吸附清除毒素效果隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸消失。(4)因發(fā)生補(bǔ)體反應(yīng)會(huì)引起短暫的白細(xì)胞減少。(5)暫時(shí)性低鈣。血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流的弊端血液凈化清除毒物的方法選擇23血液凈化清除毒物的方法選擇血液濾過(Hemofiltration，HF)模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對(duì)流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長(zhǎng)時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；適合分子量小于40000~50000D的物質(zhì)，尤其對(duì)中分子物質(zhì)的清除。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量等。適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者。血液凈化清除毒物的方法選擇血液濾過(Hemofiltrati24中國血液凈化，2006,5(2):87-90(1)無法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡。脂溶性或水溶性Datafromthe2000ToxicExposureSurveillanceSystemoftheAmericanAssociationofPoisonControlCenters9％)、農(nóng)藥中毒(17.苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.血液凈化與急性中毒陳敏適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。血液濾過(Hemofiltration，HF)ConcentrationofDrugattheInlet血液濾過(Hemofiltration，HF)血液凈化清除毒物的方法選擇血液凈化治療中毒的適應(yīng)證毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)及對(duì)癥支持血液凈化清除毒物的方法選擇血漿置換(Plasmaexchange，PE)

通過血漿分離器將患者血漿分離并棄去，同時(shí)補(bǔ)充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法。適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。血液置換有時(shí)可用于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥。Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177中國血液凈化，2006,5(2):87-90血液凈化清除毒25血液凈化清除毒物的方法選擇腹膜透析(peritonealdialysis,PD)

血液中的毒物經(jīng)腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除；能清除可透析性或以非結(jié)合形式存在于血液循環(huán)的中小分子藥物和毒物，清除率僅有HD的10%~25%。

適用于基層醫(yī)院無HD和HP技術(shù)條件，或有HD或HP禁忌者。血液凈化清除毒物的方法選擇腹膜透析(peritoneald26血液凈化清除毒物的方法選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)

(Molecularadsorbrntreciyculatingsystem，MARS)

MARS

是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，同時(shí)對(duì)水電解質(zhì)和酸堿失衡有較好調(diào)節(jié)作用；

用于肝衰蝎伴有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。中華肝臟病雜志，2003,11,(6):507血液凈化清除毒物的方法選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)中華肝臟病雜志，27不同毒物特性的血液凈化方式的選擇毒物特性血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低HD或HF分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥PE強(qiáng)調(diào)早期治療和連續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大或合并明顯肝衰MARSMARS：Molecularadsorbentrecyclingsystem，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)中國血液凈化，2006,5(2):87-90不同毒物特性的血液凈化方式的選擇毒物特性28血液凈化方式血液凈化治療中毒的適應(yīng)證毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；強(qiáng)調(diào)早期治療和連續(xù)性治療凈化時(shí)間一般應(yīng)至患者蘇醒為止，或根據(jù)血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療9％)、農(nóng)藥中毒(17.血液凈化清除毒物的方法選擇分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大或合并明顯肝衰血液凈化與急性中毒陳敏(5)暫時(shí)性低鈣。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量等。中國血液凈化，2006,5(2):87-90適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。能清除可透析性或以非結(jié)合形式存在于血液循環(huán)的中小分子藥物和毒物，清除率僅有HD的10%~25%。影響血液凈化清除毒物的因素

---與毒物相關(guān)血液凈化的時(shí)機(jī)藥物或毒物中毒3h內(nèi)行血液凈化治療最佳，此時(shí)血中藥物或毒物濃度達(dá)高峰，12h后再進(jìn)行凈化治療效果較差凈化時(shí)間一般應(yīng)至患者蘇醒為止，或根據(jù)血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到組織中，強(qiáng)調(diào)早期治療，即在毒物還未從血液再分布到組織之前就開始血液凈化血液凈化方式血液凈化的時(shí)機(jī)藥物或毒物中毒3h內(nèi)行血液凈化治療29血漿中毒物濃度變化的決定因素毒物的自身清除血液凈化清除毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血