臨床技術(shù)操作規(guī)范++眼科學(xué)分冊

..目錄TOC\o"1-3"\h\u19671第一章視力檢查II期行肌肉移位術(shù)。如選同期手術(shù)，可由肌肉移位術(shù)后，對其拮抗肌注射類肉毒素，以減弱其力量。2.根據(jù)移至的位置選擇切口。如上、下直肌移至外直肌處，可選擇敢側(cè)角膜緣外8mm180°弧形切口。如上、下直肌移至直肌處，可選擇鼻側(cè)角膜緣外8mm180°弧形切口。3.勾取擬移至的安康肌肉。假設(shè)移至于水平直肌處，那么將上下直肌近水平直肌端的1/2肌肉做套環(huán)縫線并切斷，將此二直肌移到麻痹肌附著點附近，打活結(jié)。4.麻痹肌縮短。勾全麻痹肌，縮短后觀察眼位情況，眼位不理想者可調(diào)整縮短量。5.術(shù)中觀察眼位和眼球運動效果，滿意后結(jié)扎縫線。6.縫合球結(jié)膜。7.滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液及眼膏?！拘g(shù)后處理】同眼外肌聯(lián)結(jié)術(shù)?！究记绊氈?.應(yīng)分次手術(shù)。2.水平斜視矯正后防止垂直斜視的產(chǎn)生。3.注意眼壓變化。第五節(jié)下斜肌減弱術(shù)【適應(yīng)證】任何原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性下斜肌功能亢進?！窘勺C】診斷不明確時不要盲目手術(shù)?！拘g(shù)前準備】1.檢查9個診斷眼位，包括水平和垂直斜視度。如用同視機檢査，還同時檢査旋轉(zhuǎn)偏斜度、眼的融合能力和立體視覺功能。結(jié)合眼球運動功能檢査，確定是否存在下斜肌功能亢進。2.眼部滴用抗菌藥物滴眼液2?3d，每日3?4次。3.沖洗淚道。4.全身麻醉者術(shù)前禁食6h?！韭樽怼?.外表麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】以下斜肌切斷術(shù)為例。1.結(jié)膜切口。顳下近穹隆部球結(jié)膜切口。2.直視下勾取下斜肌。3.用兩把止血鉗分別夾住下斜肌遠近兩端，剪斷下斜肌或剪除局部肌肉〔下斜肌局部切除術(shù)〕，燒灼止血。4.放松止血鉗，使下斜肌斷端沿原走行方向回復(fù)，縫合球結(jié)膜。5.涂抗菌藥物眼膏后遮蓋雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后5?6d撤除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液2?3周。3.術(shù)后記錄眼位變化。上斜肌麻痹術(shù)后仍殘留垂直斜視時，如垂直斜度＞10△時，可于4?6周后設(shè)計二次手術(shù)。當(dāng)垂直斜度＜10△時，可用三棱鏡矯正?！究记绊氈?.防止破壞后筋膜引起脂肪脫出。脂肪脫出是產(chǎn)生術(shù)后粘連綜合征的主要原因。2.注意下斜肌是否勾全。3.注意術(shù)中止血。第六節(jié)下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)【適應(yīng)證】主要適用于雙眼垂直性別離性眼位偏斜，并伴有下斜肌功能亢進者?！窘勺C】無特殊禁忌?！拘g(shù)前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液2?3d，每日3?4次。2.全身麻醉者術(shù)前禁食6h。【麻醉】1.外表麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.切口、下斜肌勾取同前下斜肌減弱術(shù)。2.于勾取的下斜肌遠端做肌肉套環(huán)縫線，縫線顳側(cè)端剪斷肌肉，將下斜肌近端固定于下直肌止端顳側(cè)旁。3.縫合球結(jié)膜。4.眼部滴用抗菌藥物眼藥水和眼膏，術(shù)后包扎雙眼。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后5?6d撤除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液2?3周。【考前須知】同下斜肌減弱術(shù)。第七節(jié)上斜肌減弱術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致上斜肌功能亢進。異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，同時存在旋偏斜者?！窘勺C】正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有立體視功能且不存在旋偏斜者?！拘g(shù)前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液2?3d，每日3?4次。2.全身麻醉者術(shù)前禁食6h。【麻醉】1.外表麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.上直肌顳側(cè)或鼻側(cè)結(jié)膜切口。2.勾取上直肌，適度向下牽拉眼球充分暴露手術(shù)野。在上直肌彝側(cè)直視下勾取上斜肌反轉(zhuǎn)肌腱。3.切斷肌腱。勾出上斜肌后用手觸及滑車部位，牽拉肌腱可感覺滑車部有條索狀組織上彈。切除局部反轉(zhuǎn)肌腱或行肌腱延長。4.局部麻醉下可觀察眼球運動，判斷上斜肌功能是否減弱。5.縫合球結(jié)膜。6.滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液及眼膏，包扎雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后5?6d撤除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液2?3周?！究记绊氈?.須確認上斜肌位置。2.防止損傷周圍組織及眶脂肪脫出。第三十八章角膜移植手術(shù)第一節(jié)穿透性角膜移植手術(shù)【適應(yīng)證】1.角膜渾濁。2.圓錐角膜。3.角膜變性和營養(yǎng)不良。4.角膜皮功能失代償。5.角膜嚴重的化膿性感染?！窘勺C】1.眼瞼、結(jié)膜、淚囊和眼活動性炎癥者。2.中、重度眼枯燥癥患者。3.眼壓控制不滿意的青光眼患者。4.嚴重弱視或視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變，導(dǎo)致術(shù)后難于改善視功能者。5.眼惡性腫瘤者。6.全身嚴重疾病不能耐受手術(shù)者。【術(shù)前準備】1.術(shù)前眼部滴抗菌藥物滴眼液2?3d。有條件時應(yīng)做結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)。2.術(shù)前Id沖洗術(shù)眼、淚道。3.術(shù)前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮小瞳孔。4.根據(jù)需要術(shù)前靜脈滴注甘露醇降低眼壓。【麻醉】1.外表麻醉。2.眼輪匝肌阻滯麻醉。3.球后阻滯麻醉或球周浸潤麻醉。4.特殊情況下全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術(shù)眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術(shù)眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物溶液沖洗供體眼球。(2)環(huán)鉆垂直于角膜外表，向下輕壓，切開局部角膜，尖刀刺開切口，防止傷及虹膜，繼以剪刀沿環(huán)鉆的切口切開剪下角膜。(3)將角膜植片置于器皿備用，角膜皮面向上，滴黏彈劑，保護皮。植片應(yīng)大于植孔0.25?0.5mm。5.制作術(shù)眼角膜植孔。(1)環(huán)鉆方法與角膜植片制作一樣。(2)植孔中心力求位于瞳孔中心。6.縫合植片。前房注人黏彈劑。將角膜植片移至植床，以10-0尼龍線連續(xù)或連續(xù)縫合固定角膜植片，縫合深度應(yīng)達角膜厚度的3/4。7.重建前房。從角膜傷口縫線間隙將針頭伸人并沖洗前房，并注人平衡鹽水(BSS)或消毒空氣，確定形成前房，防止虹膜前粘連的發(fā)生。8.撤除預(yù)置的上下直肌縫線。9.術(shù)畢結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥，直至角膜植片上皮化后，可解除眼部遮蓋。2.眼部滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日4次，持續(xù)3?4周。3.術(shù)后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術(shù)后4周時如無炎癥和免疫排斥現(xiàn)象，可停用糖皮質(zhì)激素滴眼液。5.對植床有新生血管等排斥反響高?；颊?，術(shù)后口服潑尼松，持續(xù)3個月左右。6.一般術(shù)后6?8個月可撤除角膜縫線。如為圓錐角膜應(yīng)延長至術(shù)后1年，嬰幼兒及血管化的角膜可適當(dāng)考慮提前拆線?！究记绊氈?.術(shù)前應(yīng)與患者和或家屬進展病情解釋，恰當(dāng)?shù)亟忉屝g(shù)后效果。2.角膜穿孔患者術(shù)前不予洗眼，既不縮瞳也不散瞳，切忌對患眼加壓。3.角膜移植術(shù)聯(lián)合白障摘出術(shù)的術(shù)前用托吡卡胺散瞳。4.縫合時角膜植片時應(yīng)從角膜植片側(cè)進針，距切緣1?1.5mm，從相對應(yīng)的植床出針，距切緣1.5?2mm。針方向必須經(jīng)過瞳孔中央，這樣才能使縫線呈現(xiàn)均勻的"放射狀〞?？p線不宜過緊或過松。5.術(shù)中可能發(fā)生脈絡(luò)膜下腔驅(qū)逐性出血等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和觀察。6.術(shù)后應(yīng)密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反響等并發(fā)癥。7.術(shù)后密切觀察眼壓。第二節(jié)板層角膜移植手術(shù)【適應(yīng)證】1.淺層角膜病變，包括瘢痕、營養(yǎng)不良、變性、腫瘤。2.角膜病變雖已累及角膜全層組織，但為了改善植床條件，以備進展穿透性角膜移植術(shù)，而先行板層角膜移植術(shù)?！窘勺C】1.同穿透性角膜移植術(shù)。2.粘連性角膜白斑。3.角膜深層活動性病變，估計不能剖切干凈病變組織者?！拘g(shù)前準備】同穿透性角膜移植術(shù)，但術(shù)前不需要靜滴甘露醇?！韭樽怼客┩感越悄ひ浦残g(shù)。【操作方法及程序】1.術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術(shù)眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術(shù)眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物溶液沖洗供體眼球。(2)依角膜病變深度決定植片厚度。一般環(huán)鉆1/4?3/4角膜厚度以后，進展板層別離，做好的植片備用。5.環(huán)鉆受體角膜，去除病變組織，植床深度與供體角膜的厚度一樣，但以能切除病變或渾濁的角膜組織為度。6.以10-0尼龍線連續(xù)或連續(xù)縫合角膜移植片于植床。7.沖洗去除層間積血和異物。8.術(shù)畢結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素溶液。滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥。涂抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素眼膏，包扎術(shù)眼至移植片上皮化為度。2.眼部去除包扎后，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日4次，持續(xù)3?4周。3.術(shù)后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素，用藥時間與劑量應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變和板層移植片的大小而酌情掌握。5.術(shù)后3?6個月可撤除角膜縫線。如有新生血管長人或縫線松脫可提前拆線?！究记绊氈?.術(shù)前應(yīng)與患者和〔或〕家屬進展病情解釋，恰當(dāng)?shù)亟忉屝g(shù)后效果。2.術(shù)后應(yīng)密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反響等并發(fā)癥。第三十九章白障手術(shù)第一節(jié)白障囊外摘出術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白障患者。【禁忌證】1.晶狀體全脫位者。晶狀體半脫位者為相對禁忌證。2.后發(fā)性白障。3.活動性葡萄膜炎合并白障。4.眼部炎癥患者。5.伴晶狀體溶解性青光眼、晶狀體蛋白過敏性青光眼的白障。6.假性晶狀體囊膜剝脫征為相對禁忌證。【術(shù)前準備】1.檢查視功能。(1)未成熟期白障：遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢查潛在視力。(2)成熟期白障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢查角膜、角膜曲率。4.疑心有角膜皮病變者，如曾做過眼手術(shù)患者、角膜變性者、年齡大的患者等，應(yīng)進展角膜皮顯微鏡檢查。5.應(yīng)用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。6.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。例如應(yīng)用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進展眼超聲檢查了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況。如果疑心視網(wǎng)膜，特別是黃斑部病變，可做視網(wǎng)膜電圖檢査。如果疑心視路病患，應(yīng)進展視覺誘發(fā)電位檢査。7.A型超聲測童眼軸長度。8.測算擬植入的人工晶狀體屈光度。9.了解全身情況，除外影響手術(shù)的一些嚴重疾病。髙血壓患者應(yīng)使用藥物控制血壓后再手術(shù)。糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)將血糖控制在8mmol/L以下后迸行手術(shù)較為平安。10.術(shù)前應(yīng)向患者和家屬說明手術(shù)目的，可能出現(xiàn)的問題。并恰當(dāng)?shù)亟忉岊A(yù)后，以取得理解和合作。11.應(yīng)沖洗淚道、結(jié)膜囊。12.滴用抗菌藥物滴眼液2?3d，每日3?4次。如時間不夠，至少術(shù)前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。13.術(shù)前盡量散大瞳孔。【麻醉】1.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術(shù)時?！静僮鞣椒俺绦颉?.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.做上直肌牽引縫線，以便固定眼球和隨時調(diào)整眼球位置。3.做以穹隆部為基底的角膜緣球結(jié)膜切口。4.沿上方角鞏膜緣做深約1/2或3/4鞏膜深度的角鞏膜緣切口，長8?10mm。在12點鐘方位用尖刀切穿角鞏膜切口達前房。5.將截囊針伸人角鞏膜切口進人前房，采用開罐式截囊法或連續(xù)環(huán)形撕囊法撕去晶狀體前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插人，擴大角鞏膜緣切口，根據(jù)晶狀體核的大小，決定切口的長度。7.娩出晶狀體核。常用雙手持器械娩核技術(shù)比擬平安，而且操作方便。或采用晶狀體核圈套器取核。8.10-0尼龍線縫合角膜緣傷口，以便去除皮質(zhì)時維持前房。9.去除皮質(zhì)，應(yīng)用雙管注吸針或自動注吸器去除晶狀體皮質(zhì)。10.撤除局部角鞏膜縫線，植入人工晶狀體。11.完成角鞏膜傷口縫合，并恢復(fù)前房的正常深度。12.處理結(jié)膜傷口。將結(jié)膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣傷口，必要時予以燒灼或縫合。13.結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢查視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3?4次，持續(xù)2?3周。3.滴用短效散瞳藥活動瞳孔。4.觀察眼壓，如升高可給予適當(dāng)?shù)慕笛蹓核幬??！究记绊氈?.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.開瞼時及術(shù)中不要壓迫眼球。3.截囊應(yīng)在高倍放大的手術(shù)顯微鏡下進展，并保持前房。截囊針防止損傷角膜皮和虹膜，截囊時不要壓迫晶狀體。4.角鞏膜緣切口長度要與核的大小相適應(yīng)，寧大勿小，以便于晶狀體核順利娩出。核娩出前應(yīng)充分將核與皮質(zhì)別離。用加壓法時，核娩出的力童主要通過玻璃體傳遞，故力量要緩慢，逐漸加壓，不能對角膜施壓過度。5.沖吸皮質(zhì)時前房要保持一定深度，以免損傷角膜皮，且有利于晶狀體皮質(zhì)剝離。瞳孔要保持充分散大，灌吸頭防止觸及虹膜以防瞳孔收縮。抽吸皮質(zhì)時應(yīng)在周邊局部，即瞳孔緣之下吸住皮質(zhì)，然后向中心部位輕移，到前房中央吸人。抽吸時防止吸孔吸著前囊邊緣或后囊，一旦發(fā)現(xiàn)立即停頓吸引，單用灌注即可松解。抽吸動作保持輕巧，防止后囊破裂和玻璃體脫出。6.注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。防止劇烈咳嗽。7.注意有無并發(fā)癥，特別是眼炎等嚴重并發(fā)癥，并及時處理。第二節(jié)白障超聲乳化吸除術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白障患者，視力下降已影響日常生活和工作時?！窘勺C】1.晶狀體全脫位或大局部脫位者。2.老年性白障有棕黑色硬核者。3.白障伴有角膜皮細胞嚴重變性、角膜皮細胞數(shù)明顯減少者。4.眼部活動性炎癥者。5.前房極淺者。6.角膜渾濁者。7.有器官移植史，如角膜移植、腎移植等，以及有出血傾向者。8.眼球先天發(fā)育異常，以及所有嚴重影響手術(shù)操作的其他情況?！拘g(shù)前準備】同白障囊外摘出術(shù)?！韭樽怼?.外表麻醉，對于合作的患者在外表麻醉下即可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線，使眼球固定以及隨時調(diào)整眼球位置。也可不做上直肌牽引線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.距角膜緣后2?3mm處做平行于角膜緣鞏膜板層切開，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行別離，直至透明角膜，做鞏膜隧道。6.于3點鐘位角膜緣穿刺前房，以供左手持器械進人前房操作。7.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房。8.向前房注人黏彈劑，以連續(xù)環(huán)行撕囊法截晶狀體前囊，大小為5mm左右。9.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，進展囊下水別離術(shù)，使囊膜與囊膜下皮質(zhì)別離。并進展層間水別離術(shù)，使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。10.將超聲乳化頭從鞏膜隧道切口伸人前房，以外表蝕刻、原位碎核技術(shù)、刻槽分塊去除、攔截劈核、乳化-劈裂等技術(shù)，將晶狀體核粉碎吸除。11.換灌吸手柄，吸除晶狀體皮質(zhì)。12.前房及晶狀體囊袋注人黏彈劑，植入人工晶狀體。如植入折疊式人工晶狀體，一般無需擴大角鞏膜切口。如植入硬性人工晶狀體，那么需擴大角膜膜切口。13.從前房吸除黏彈劑。14.檢査角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，那么應(yīng)縫合。15.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】同白障囊外摘出術(shù)?！究记绊氈?.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.對于虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者，可在術(shù)中應(yīng)用顯微虹膜拉鉤擴大瞳孔，便于操作。3.做鞏膜隧道切口時，除了做平行于角膜緣鞏膜板層切開外，還可做反眉狀切口，有可能減少術(shù)后的角膜散光程度。4.除了鞏膜隧道切口外，還可選擇透明角膜切口。5.術(shù)者在晶狀核超聲乳化時，應(yīng)了解手術(shù)過程中不同的階段需要調(diào)節(jié)的參數(shù)，注意運用好超聲能最、負壓和流速，根據(jù)自己的經(jīng)歷盡量快速、平安地完成晶狀體核的乳化吸除過程。6.患者需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。防止劇烈咳嗽。第三節(jié)小切口非超聲乳化白障摘出術(shù)【適應(yīng)證】同白障超聲乳化吸除術(shù)?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。2.白障伴有角膜皮細胞嚴重變性、角膜皮細胞數(shù)明顯減少者。3.眼部活動性炎癥者。4.虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者?！拘g(shù)前準備】1.同標(biāo)準的白障囊外摘出術(shù)。2.術(shù)前l(fā)h滴用散瞳藥充分散大瞳孔。【麻醉】1.外表麻醉，對于合作的患者可單獨在外表麻醉下完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.于角膜緣后做長6?8mm的反眉狀或平行于角膜緣鞏膜板層切開，距角膜緣最近處為2mm，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行別離，直至透明角膜2mm處，做鞏膜隧道。隧道的寬度一般為10點鐘至2點鐘位。6.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房和傷口自閉。7.于晶狀體上方以開信封式截晶狀體前囊膜。8.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，應(yīng)用水別離和水分層技術(shù)使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。并將晶狀體核游離到前房。9.在晶狀核與角膜壁之間注入黏彈劑，以便保護角膜皮層。10.在晶狀體核上極與晶狀體后囊膜之間注人黏彈劑，以便將附裝在5ml注射器上的注水晶狀體圈插人其間，而不傷及晶狀體后囊膜。11.一邊將晶狀體圈繼續(xù)在晶狀體核后面前移，一面不斷地緩慢地注水，這樣可使晶狀體后囊膜不與晶狀體圈相接觸。12.待晶狀體圈前移至晶狀體核下極時，可將鞏膜隧道中的晶狀體圈的持柄局部輕輕下壓，以便讓鞏膜隧道開放。通過晶狀體圈注水所產(chǎn)生的靜水壓，使晶狀體核緩慢地向鞏膜隧道中滑動。晶狀體圈也隨之緩慢退出。一旦晶狀體核完全滑人鞏膜隧道，就用晶狀體圈將其套岀眼外。13.通過灌吸法將晶狀體皮質(zhì)吸除。14.前房及晶狀體囊袋注人黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。15.從前房吸除黏彈劑。16.檢查角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，那么應(yīng)縫合。17.在結(jié)膜傷口的兩側(cè)角各縫一針。18.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢査視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3?4次，持續(xù)2?3周。【考前須知】1.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.除了應(yīng)用晶狀圈娩出晶狀體核之外，還可應(yīng)用"魚鉤樣〞針頭娩出晶狀體核。3.對于較大核，可先進展碎核后再取出。4.術(shù)中可加灌注前房的"前房維持器〞，不斷地向前房灌注平衡鹽水，保持前房為"正壓〞狀態(tài)，可使手術(shù)更為平安。5.如果術(shù)中無法松動晶狀核和娩出晶狀體，可改為標(biāo)準的白障囊外摘出術(shù)。6.患者術(shù)后需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。防止劇烈咳嗽。第四節(jié)人工晶狀體植入術(shù)【適應(yīng)證】1.白障摘出術(shù)后I期植入。(1)成人單側(cè)白障摘出術(shù)后。(2)成人雙側(cè)白障摘出術(shù)后。(3)3歲以上的幼兒及兒童白障摘出術(shù)后。2.無晶狀體眼的II期植入?！窘勺C】1.虹膜紅變者。2.眼腫瘤患者。3.活動性葡萄膜炎患者?！拘g(shù)前準備】1.同白障囊外摘出術(shù)。2.根據(jù)角膜曲率、眼軸等資料，確定選擇的人工晶狀體屈光度?！韭樽怼客渍夏彝庹鲂g(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.完成白障囊外摘出術(shù)、超聲乳化吸除術(shù)或小切口非超聲乳化吸除術(shù)后，如晶狀體后囊膜完整，可選擇植入后房型人工晶狀體。一般盡量選擇囊袋植入。如果晶狀體后囊膜不完整，可選擇睫狀溝植入。2.向晶狀體囊袋注入黏彈劑，并形成前房，使植入人工晶狀體時有足夠的操作空間。3.植入硬性人工晶狀體。(1)先植入人工晶狀體下襻：用人工晶狀體鑷夾住人工晶狀體，將其下襻送往晶狀體囊袋下方，當(dāng)人工晶狀體光學(xué)面位于前房或囊袋。松開人工晶狀體鑷。此時僅人工晶狀體上襻在角鞏膜切口之外。(2)植入人工晶狀體上襻：用鑷子夾住人工晶狀體上襻，往下方推移。當(dāng)上襻與光學(xué)部相連接處及大局部上襻進展晶狀體囊袋后松開鑷子，使上襻進人晶狀體囊袋。(3)將人工晶狀體襻旋轉(zhuǎn)至水平位。4.植入折香式人工晶狀體?？捎锰刂频恼郫B鑷或注人器，將軟性人工晶狀體植入到晶狀體囊袋。5.植入前房型人工晶狀體。(1)用人工晶狀體鑷夾持前房型人工晶狀體的上襻，通過角鞏膜切口將下襻送入下方前房角處。(2)用鑷子提起角鞏膜緣切口的后唇，將人工晶狀體上襻送人上方前房角。(3)調(diào)整人工晶狀體位置，使支撐點都位于前房角，瞳孔呈圓形，位置居中。6.人工晶狀體縫線固定術(shù)。(1)不做鞏膜瓣的直接縫線固定法：用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)一襻固定不確切時，作為補充固定方式而使用。以雙針縫線穿過人工晶狀體襻膝部線孔，然后以針從向外通過睫狀溝，從鞏膜外表出針，兩針相距1?2mm，然后采用邊收線邊植入晶狀體的方法，將人工晶狀體植入到后房，結(jié)扎兩縫線，并將線結(jié)轉(zhuǎn)入組織埋藏。(2)做鞏膜瓣由向外縫線固定法：先在預(yù)定固定的位置上做兩個三角形鞏膜瓣，然后以雙長針線，由向外穿通睫狀溝，自鞏膜瓣底部出針。同樣在對側(cè)做好預(yù)置縫線，形成兩個線套。以環(huán)套形式分別將人工晶狀體兩襻系緊。然后邊收線，邊植入人工晶狀體，當(dāng)人工晶狀體位置調(diào)正后，結(jié)扎縫線。最后將鞏膜瓣復(fù)位縫合。(3)長針由向外縫線固定法：做好小三角形鞏膜瓣后，以長針從一側(cè)自外向穿過睫狀溝部位，進針點應(yīng)在睫狀溝相對應(yīng)的鞏膜板層外表。對側(cè)那么以銳針頭由外向穿過睫狀溝，然后將長針插入針頭，長針被引導(dǎo)通過對側(cè)睫狀溝。以切口將眼的縫線勾出。從中間剪斷縫線，每一端穿過人工晶狀體襻膝部線孔后結(jié)扎。然后以邊收線邊植入的方法，將人工晶狀體植入，固定到睫狀溝。7.灌吸前房的黏彈劑。8.結(jié)膜傷口一般可不需縫合。9.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.同白障囊外摘出術(shù)。2.觀察人工晶狀體的位置，如不正，應(yīng)及時調(diào)整。【考前須知】1.根據(jù)不同的人工晶狀體，決定角鞏膜切口的大小。2.植入人工晶狀體時不能損傷角膜皮。3.盡量減少對眼組織的攪動，故應(yīng)用足量黏彈性物質(zhì)是必要的，特別對后囊不完整有玻璃體溢出傾向者。4.前房型人工晶狀體構(gòu)形與后房型人工晶狀體差異較大，植入方法略有不同。植入下襻時要確證抵在前房角處，防止虹膜根部被擠壓。必要時可借助滑板技術(shù)將人工晶狀體植入，以防止虹膜受到損傷。5.前房型人工晶狀體調(diào)整位置時，切忌使晶狀體襻沿前房角滑旋，應(yīng)以調(diào)位鉤將襻拉〔推〕離前房角后移位，每一次位移不要過大。第五節(jié)白障針吸術(shù)【適應(yīng)證】1.先天性白障。2.成人皮質(zhì)性白障。3.無硬核的外傷性白障。4.晶狀體手術(shù)皮質(zhì)殘留?！窘勺C】帶有硬核的各類白障【術(shù)前準備】同白障囊外摘出術(shù)?！韭樽怼客渍夏彝庹鲂g(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.按常規(guī)消毒鋪巾。2.有齒鑷固定眼球，在固定鑷對側(cè)近角膜緣處用小刺囊刀刺人前房，刀尖繼續(xù)前進至晶狀體外表，劃開前囊。退刀時用刀刃擴大角膜切口，以便注吸針頭伸入前房。3.抽吸皮質(zhì)，可選用同軸注吸針頭，連接平衡鹽溶液〔BSS〕。將針頭伸人前房時斜面向下，以免頂住虹膜。當(dāng)針尖到達瞳孔區(qū)后即將斜面轉(zhuǎn)向上或側(cè)面，針孔對向晶狀體皮質(zhì)，反復(fù)抽吸皮質(zhì)，包括周邊部的皮質(zhì)，直至前房清晰為止。4.術(shù)畢滴用阿托品眼液散瞳，單眼遮蓋。【術(shù)后處理】同白障囊外摘出術(shù)。【考前須知】1.抽吸晶狀體皮質(zhì)要盡量徹底，皮質(zhì)抽吸得越干凈，術(shù)后發(fā)生晶狀體后囊渾濁的時機就越少。2.用雙管抽吸針頭時由于屢次裝取注射器，晶狀體后囊膜破裂的時機增多。3.術(shù)中固定抽吸針頭，防止在前房幅度移動至關(guān)重要。第六節(jié)白障囊摘出術(shù)【適應(yīng)證】1.對于半脫位或脫位的白障，為首選術(shù)式。2.成熟及過熟期老年性白障，在無顯微鏡手術(shù)條件時采用。【禁忌證】1.方案植入后房型人工晶狀體者。2.先天性或青年性白障。3.合并青光眼者?！拘g(shù)前準備】1.檢査視功能(1)未成熟期白障:遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢査潛在視力。(2)成熟期白障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢査角膜。4.應(yīng)用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。5.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。例如應(yīng)用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進展眼超聲檢查了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況。如果疑心視網(wǎng)膜，特別是黃斑部病變，可做視網(wǎng)膜電圖檢査。如果疑心視路病患，應(yīng)進展視覺誘發(fā)電位檢査。6.了解全身情況，除外影響手術(shù)的一些嚴重疾病。髙血壓患者應(yīng)使用藥物控制血壓后再手術(shù)。糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)將血糖控制在8mmol/L以下后進展手術(shù)較為平安。7.術(shù)前應(yīng)向患者和家屬說明手術(shù)目的，可能出現(xiàn)的問題。并恰當(dāng)?shù)亟忉岊A(yù)后，以取得理解和合作。8.應(yīng)沖洗淚道、結(jié)膜囊。9.滴用抗菌藥物滴眼液2?3d，每日3?4次。如時間不夠，至少術(shù)前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。10.術(shù)前盡量散大蹄孔，降低眼壓?！韭樽怼?.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術(shù)時?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒、鋪巾。2.上直肌牽引縫線固定眼球。3.做一以角膜緣為基底的或以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，瓣的大小以能覆蓋整個角膜緣創(chuàng)口為原那么。4.做一1/2或3/4深度的角膜緣切口，做角鞏膜預(yù)制縫線2根。切穿角膜緣切口進人前房，用彎形剪分別向兩側(cè)擴大角膜緣切口至160°?170°。5.做虹膜周邊切除。6.摘出白障。(1)冷凍摘出術(shù)①用鑷子掀開角膜瓣，暴露腌孔和晶狀體前囊。吸去晶狀體外表水份，用虹膜恢復(fù)器向上方撥開虹膜，充分暴露晶狀體前囊膜面。②擦掉事先準備好的冷凍頭上的結(jié)霜，將冷凍頭置于晶狀體前囊上1/3與下2/3交界處，冷凍頭即與晶狀體囊膜粘連。稍待數(shù)秒鐘使冷凍頭所形成的冰球增大一些，遂將晶狀體輕輕提起并向12點鐘方向拉出。拉出時可稍帶有旋轉(zhuǎn)動作，以使一側(cè)韌帶先斷裂。(2)囊鑷法摘出術(shù)：此法現(xiàn)已少用，但在不具備冷凍摘出器時仍需使用。①翻跟頭法：將晶狀體囊鑷伸入前房，夾住6點鐘方位赤道部至瞳孔緣之間的晶狀體前囊膜，輕輕稍加提起并做左右擺動以斷離下方及兩側(cè)懸韌帶，稍提起囊鑷，擴大懸韌帶斷離的圍，并使晶狀體下緣置于瞳孔區(qū)清晰可見。將晶狀體進一步緩緩提起，另一手同時用斜視鉤輕壓下方角膜緣或角膜，以助晶狀體反轉(zhuǎn)，并逐漸向上方角膜緣切口娩出。助手配合隨即將角膜瓣遮蓋切口。②滑出法：掀開角膜瓣，將上方瞳孔緣虹膜用虹膜復(fù)位器推開，充分暴露12點鐘處前囊膜。以晶狀體囊鑷夾住上方近赤道部晶狀體前囊膜，稍向上提起，在緩緩拉出晶狀體的過程中反復(fù)左右擺動旋轉(zhuǎn)以斷離懸韌帶。7.晶狀體娩出后仔細恢復(fù)虹膜和前房，向前房注人經(jīng)火焰消毒的空氣。用10-0尼龍線連續(xù)縫合角鞏緣切口，也可用連續(xù)縫線縫合?？p合結(jié)膜瓣或用電凝器燒灼閉合。8.球結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素混合液，涂抗菌藥物眼膏后加眼罩單眼包扎?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢査裸眼和矯正視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3?4次，持續(xù)2?3周。【考前須知】1.對有活動性或原有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜裂孔、曾行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或一眼經(jīng)白障囊摘出術(shù)時曾發(fā)生脈絡(luò)膜出血等患者；有中、高度近視容易引起術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥者；有糖尿病、甲狀腺疾病、出血性疾病等系統(tǒng)性疾病及慢性支氣管炎患者以囊外手術(shù)為平安。2.如為晶狀體半脫位的白障，角膜緣切口應(yīng)做在晶狀體懸韌帶完整的部位，以防止玻璃體脫出。3.冷凍摘出時，冷凍頭的位置要適宜。應(yīng)位于晶狀體赤道到前極的中點，或晶狀體前外表上1/3與下2/3交界處。太靠上方或前極易導(dǎo)致娩出困難；冷凍頭放置晶狀體外表時，應(yīng)保持枯燥，否那么冷凍的黏著力不強。4.玻璃體脫出是囊摘出術(shù)常見的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴重后果。主要原因有：眼球軟化不夠；外部對眼球的壓力將玻璃體擠出；玻璃體晶狀體韌帶太強，晶狀體娩出時將玻璃體帶出等。因此35歲以下的患者不宜行囊摘出術(shù)；由于玻璃體脫出常發(fā)生在雙眼，假設(shè)患者一眼做白障摘出時有玻璃體脫岀，另眼手術(shù)時應(yīng)選擇囊外摘出術(shù)；術(shù)前充分降低眼壓，必要時術(shù)前l(fā)h靜脈滴注20%甘露醇250?500ml,以收縮玻璃體。第四十章青光眼手術(shù)第一節(jié)手術(shù)虹膜周邊切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性閉角型青光眼的臨床前期，或前驅(qū)期及間歇期，僅用毛果蕓香堿滴眼，可控制眼壓在正常圍者，或前房角功能性小梁開放＞1/2周時。2.瞳孔阻滯因素存在的早期慢性閉角型青光眼。3.瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性閉角型青光眼，如瞳孔緣廣泛后粘連，虹膜膨隆；無晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連，瞳孔區(qū)玻璃體疝；玻璃體腔注入氣體、硅油引起的瞳孔阻滯等。4.由于激光虹膜切除術(shù)的效果可與手術(shù)虹膜切除術(shù)相媲美，而且更為方便，因此大多數(shù)需做虹膜切除術(shù)者已選擇激光虹膜切除術(shù)，但在以下情況下仍需做手術(shù)虹膜切除術(shù)。(1)因全身情況等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作無法行激光虹膜切除術(shù)時。(2)因角膜渾濁不能看清虹膜時。(3)激光虹膜切除術(shù)未能將虹膜穿通時。(4)因慢性炎癥等原因，激光虹膜切除孔反復(fù)關(guān)閉時。(5)因條件所限，無激光器時。【禁忌證】1.非瞳孔阻滯因素引起的青光眼。2.晚期原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼。3.前房角廣泛性粘連關(guān)閉者。4.眼前節(jié)有急性或嚴重炎癥者?！拘g(shù)前準備】1.滴用1%或2%毛果蕓香堿滴眼液。2.滴用抗菌藥物眼藥水。3.檢查前房角，證實前房角未關(guān)閉，或關(guān)閉圍不超過1/2周。4.測量眼壓。停用全身降眼壓藥物72h后眼壓應(yīng)能控制在正常圍?！韭樽怼?.眼球外表麻醉。2.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器分開上、下瞼。2.做結(jié)膜瓣。顳上或鼻上方角膜緣后3?4mm做長約5mm的以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，沿鞏膜面將其向角膜側(cè)別離，直至角膜緣，暴露角膜緣灰藍色半月區(qū)。3.做角鞏膜緣切口。用尖刀片在角膜緣灰藍色半月區(qū)的前1/3垂直全層切入前房。切口應(yīng)與角膜緣平行。切口長2?3mm，外口的長度必須一致。4.切除虹膜。用顯微手術(shù)鑷或虹膜復(fù)位器突然、短暫地輕壓切口后唇，周邊部虹膜會自動脫出于切口之外。用虹膜鑷將脫出的虹膜輕輕夾起，將微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜緣、緊貼角膜緣切口平面將脫出的周邊部虹膜剪去。5.虹膜復(fù)位。用虹膜復(fù)位器頭部將嵌于切口的虹膜組織輕輕送入前房。用虹膜復(fù)位器或斜視鉤的膝部自切口沿角膜外表向角膜中心方向往復(fù)性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢復(fù)圓形并到達正中的位置，并能看到周邊部虹膜缺損處。6.縫合傷口。角膜緣切口一般無需縫合，也可用10-0尼龍線縫合1針。用10-0尼龍線或5-0絲線連續(xù)或連續(xù)縫合球結(jié)膜傷口。7.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼耷。【術(shù)后處理】1.術(shù)后1d檢査眼部，注意前房深度、眼前節(jié)炎癥反響、虹膜切口是否通暢等。2.滴用抗菌藥物滴眼液和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3?4次，持續(xù)1?2周。3.為活動瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼藥水。4.如用絲線縫合結(jié)膜傷口，術(shù)后5?7d撤除。【考前須知】1.手術(shù)最好在手術(shù)顯微鏡下進展。2.術(shù)前不宜過分滴用毛果蕓香堿縮瞳，以防止術(shù)中脫出虹膜困難。3.角鞏膜緣切口的外口長度應(yīng)一致，否那么脫出虹膜困難。可將刀尖伸人切口向上反挑，既可方便地擴大切口，又可防止損傷晶狀體。4.如果眼壓過低、前房過淺，術(shù)中脫出虹膜將會很困難。5.術(shù)中防止將器械伸人前房，以免損傷晶狀體等眼組織。6.術(shù)后如發(fā)現(xiàn)虹膜切除處未全層穿通，可行激光虹膜切除術(shù)。7.術(shù)后如有淺前房、眼壓升高，但虹膜切口通暢時，應(yīng)疑心是否發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼。8.術(shù)后如有角鞏膜緣切口對合不良，房水外滲，那么前房會變淺，并有濾過泡，可先加壓包扎，如無效時應(yīng)盡早縫合。第二節(jié)小梁切除術(shù)【適應(yīng)證】1.應(yīng)用最大耐受量藥物和激光治療后，仍不能阻止進展性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼患者。2.對藥物治療的效果不佳、不能耐受、依從性差或有嚴重不良反響的患者。3.由于視神經(jīng)損傷和視野缺損較重，應(yīng)用藥物和激光治療所維持的眼壓水平仍無法阻止視神經(jīng)發(fā)生嚴重損傷的患者。【禁忌證】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有嚴重炎癥者。3.球結(jié)膜大量瘢痕者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?.眼球外表麻醉。對于合作的患者，單用此麻醉可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.做以角膜緣或以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。球結(jié)膜瓣的位置一般選擇于上方，或稍偏鼻側(cè)。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限。對于球筋膜較厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向前剝離，直至透明的角膜緣1mm。鞏膜瓣形狀可為四邊形或三角形等。鞏膜瓣厚度約為1/2或1/3鞏膜厚度。5.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶狀體眼或無晶狀體眼、以前濾過手術(shù)失敗者，活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及承受過鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，在完成鞏膜瓣之后，穿通前房之前，可應(yīng)用0.1?0.5mg/ml的絲裂霉素C棉片貼敷鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下組織1?5min，然后至少用30ml平衡鹽水沖洗傷口。6.切除角鞏膜深層組織：于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角鞏膜組織1.5mm×1mm或2mm×l.5mm。7.周邊部虹膜切除：用顯微鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，做周邊部虹膜切除，然后用虹膜復(fù)位器復(fù)位虹膜。8.縫合鞏膜瓣：將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線連續(xù)縫合1針，打結(jié)。然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，說明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。如考慮術(shù)前方便地撤除鞏膜瓣縫線，應(yīng)按可撤除縫線方式縫合。9.縫合球結(jié)膜傷口：如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線連續(xù)或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫1針，或以平行于角膜緣的褥式縫線連續(xù)或連續(xù)縫合筋膜或球結(jié)膜傷口。10.恢復(fù)前房:縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。11.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌藥物眼奔和1%阿托品眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id開場滴用抗菌藥物眼藥水，每日3?4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4?6次，持續(xù)1?2個月，以后逐漸減童。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2?3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2?3周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不管術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1?2日給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量一般為50mg。3.氬激光松解鞏膜瓣縫線。如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。4.指壓眼球是眼外濾過術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg,前房已經(jīng)形成，就可以開場指壓眼球，每日2?3次。開場時應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進展。指壓部位應(yīng)位于濾過泡的對側(cè)，例如濾過泡位于上方時，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10s,松開5s，連續(xù)3?5min。注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房積血和傷口裂開。【考前須知】1.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進展。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代藥物。3.注意術(shù)后有無淺前房或無前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)非穿透小梁手術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼以藥物、激光等治療不能滿意地控制眼壓者。【禁忌證】1.瞼或球結(jié)膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大局部關(guān)閉的原發(fā)性閉角型青光眼。5.對植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠過敏者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。【麻醉】1.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.制作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣。4.制作大小為6mm×5mm、厚度為1/4或1/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的舌形淺層鞏膜瓣，向前剝離進人透明角膜緣1mm。5.剝離深層鞏膜瓣。在淺層鞏膜瓣下的深層鞏膜床勾畫出4mm×4mm大小的三角形或梯形深層鞏膜瓣切口。從其頂部〔睫狀體平坦部一側(cè)〕開場向前剖切，深度以只留下極薄的一層鞏膜，透見下方黑色的睫狀體為宜。當(dāng)剖切到鞏膜突時，可見鞏膜突呈亮白色的同心圓纖維。越過鞏膜突可見光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁組織，連同深層鞏膜瓣一起將其別離，暴露Schlemm管腔及完整的殘存小梁網(wǎng)。撕去構(gòu)成Schlemm管壁的近管組織及局部鄰近透明角膜組織，可見大最房水滲出。6.如準備植入透明質(zhì)酸鈉生物膠時，將適宜大小的生物膠置于鞏膜床，以10-0尼龍線或可吸收縫線縫合淺層鞏膜瓣。7.以10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣。8.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉索2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d開場滴用抗菌藥物眼藥水，每日3?4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4?6次，持續(xù)1?2個月，以后逐漸減最。滴用0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2?3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2?3周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不管術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1?2d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑最一般為50mg?！究记绊氈?.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進展。2.所植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠價格昂貴。3.術(shù)中應(yīng)防止深層鞏膜微切穿，如果一旦切穿，或發(fā)生虹膜脫出，立即改行小梁切除術(shù)。4.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代藥物。5.術(shù)后定期隨訪，如眼壓控制不良，可再次手術(shù)或改行其他手術(shù)。第四節(jié)房水引流裝置植入術(shù)【適應(yīng)證】適用于常規(guī)眼外濾過手術(shù)不太可能成功、操作技術(shù)復(fù)雜和困難、容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或者已經(jīng)失敗的各種難治性青光眼。如新生血管性青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性靑光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工晶體青光眼、角膜移植術(shù)后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼，以及其他類型的青光眼?！窘勺C】眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。3.仔細檢查眼部，以便確定手術(shù)方式和部位。例如顳上方球結(jié)膜有大量瘢痕時，可選擇無或較少結(jié)膜瘢痕的其他象限進展手術(shù)。如果無前房眼，那么可能需要進展晶狀體摘除或玻璃體切割術(shù)加深前房后才能進展房水引流裝置植入術(shù)。4.選擇房水引流裝置。目前常用的房水引流裝置分為兩類：①無閥門的房水引流裝置：如Molteno房水引流裝置、Baerveldt房水引流裝置；②有閥門的房水引流裝置：如Ahmed青光眼房水引流閥、Krupin房水引流閥盤。有閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能性較小。無閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能較大，需要手術(shù)時用可吸收線結(jié)扎房水引流管，或者進展II期手術(shù)，即I期手術(shù)先植入房水引流裝置的引流盤局部，待10?14d行II期手術(shù)，將引流管植入前房?！韭樽怼?.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.各種房水引流裝置植入方法大致一樣，以下以Molteno單盤房水引流裝置為代表來表達。2.手術(shù)部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。3.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。4.做球結(jié)膜瓣。于顳上象限剪開角鞏膜緣球結(jié)膜和球筋膜，做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，并于切口的兩端〔12點與3點或9點位置〕向穹隆部做松解切開。向穹隆部做鈍性別離，充分燒灼止血。5.用斜視鉤別離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作為牽引線。6.固定房水收集裝置。將房水引流裝置的板端置于顳上方赤道部鞏膜外表。其前端距角鞏膜緣為10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫2針固定線，穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結(jié)扎固定。7.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長度為插入前房后能在前房保存2?3mm長為宜。8.于鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏膜緣做角膜穿刺，以便術(shù)中前房注入平衡鹽水。9.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進針，經(jīng)過鞏膜板層到達角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應(yīng)保持與虹膜平面平行。10.將修剪過的硅膠管經(jīng)角鞏膜緣穿刺針道插人前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層。11.將5mm×6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定1針。12.以10-0尼龍線連續(xù)縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。13.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第1天開場滴用抗菌藥物眼藥水，每日3?4次，持續(xù)1個月。2.滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4?6次，持續(xù)2周，以后每日2?4次，持續(xù)1個月。3.滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2?3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2?3周。4.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不管術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1?2d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。用量及方法同小梁切除術(shù)后處理。5.指壓眼球是重要的輔助治療。方法同小梁切除術(shù)后處理。【考前須知】1.如果患者的青光眼已屬晚期，推薦術(shù)后1?2h檢査1次，注意前房深度和眼壓。如果眼壓很髙，可在裂隙燈下輕壓角膜緣前房穿刺口，放出少許房水，或給予降眼壓藥物。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代藥物。3.需要B超檢査才能全面了解濾過泡的情況。4.術(shù)后需密切觀察眼壓情況。5.除將硅管植入前房外，還可根據(jù)情況將硅管植入后房或玻璃體切割術(shù)后的玻璃體腔。第五節(jié)外路小梁切開術(shù)【適應(yīng)證】先天性青光眼，特別是角膜渾濁無法看清前房角構(gòu)造者，或2?3次前房角切開術(shù)后眼壓仍不能控制者?！窘勺C】因全身情況不能承受全身麻醉者?！拘g(shù)前準備】滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽怼！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進展手術(shù)。2.置開瞼器，以及上直肌牽引線。3.顳下方角膜緣行角膜穿刺。4.于鼻上方或顳上方做寬5?8mm的以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，或做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。5.燒灼鞏膜外表止血后，做一邊長約4mm三角形或四邊形、厚約2/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向角鞏膜緣剝離，至角鞏膜緣后緣之前1mm。剝離時要保持整個鞏膜瓣的厚度一致。三角形的鞏膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剝離鞏膜的圍要比四邊形的鞏膜瓣小。6.增大手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)后，在鞏膜床角鞏膜緣后緣上做一放射狀垂直切口，目的是切開Schlemm管外壁，切口長約1mm，在仔細觀察下逐漸加深切口，直至切口有清亮或淡紅色液體流出，但前房并不變淺。7.仔細識別Schlemm管外壁切口。當(dāng)切開該管外壁時，于切面兩端可見到兩個小黑點，呈楠圓形或裂隙狀。可用尖剪刀插人切口，做1?2mm平行切開，使其外壁切口擴大。將6-0尼龍線插人。假設(shè)插入時阻力不大，在切口處前后擺動尼龍線，前房看不到線的未端進人前房角，那么可大致肯定尼龍線是在Schlemm管。必要時在術(shù)中進展前房角鏡檢查，以證實尼龍線在Schlemm管。8.將插人Schlemm管的尼龍線拔出，然后將小梁切開器彎曲面與角鞏膜緣平行，從Schlemm管切口處插人管腔，沿角鞏膜緣方向前進，使其前部進人管腔8?9mm。向前房側(cè)轉(zhuǎn)動小梁切開器，分開Schlemm管壁和小梁網(wǎng)。9.一側(cè)小梁切開后，前房稍為變淺，會有少量出血。大多數(shù)病例中，這些情況一般地來說對另側(cè)小梁切開影響不大。如果前房顯著變淺，通過角膜穿刺口向前房注人平衡鹽水，加深前房后再做另側(cè)小梁切開。10.放射狀角膜切口不做縫合。以10-0尼龍線連續(xù)縫合鞏膜瓣3針。然后連續(xù)或連續(xù)縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。11.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后1d換藥，此時前房應(yīng)當(dāng)形成，而且無出血。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3?4次，至少1周。3.滴用1%毛果蕓香堿，每日3次，持續(xù)1周，保持小梁切開處開放。但眼有明顯炎癥時，那么應(yīng)停用毛果蕓香堿，改用睫狀體麻痹藥滴眼。4.術(shù)后1個月在全身麻醉下復(fù)査眼壓、前房角，了解手術(shù)效果?！究记绊氈?.全身麻醉可能會影響眼壓，在手術(shù)開場前估計眼部情況時應(yīng)考慮到這一點。2.本手術(shù)也可適用于青少年型青光眼、成人原發(fā)性開角型青光眼和糖皮質(zhì)激素青光眼，特別是當(dāng)患眼不適宜行小梁切除術(shù)時。3.行小梁切開時，向前房側(cè)轉(zhuǎn)動小梁切開器會稍有阻力。如果阻力過大，應(yīng)考慮小梁切開器是否插人Schlemm管，或是其前端已插人角膜后彈力層或?qū)嵸|(zhì)層。如果小梁切開器并沒有插人管，應(yīng)將其退出，再次試行插入管腔。4.術(shù)后大量前房積血一般少見。但如果有大量前房積血和眼壓持續(xù)升高，就密切觀察是否發(fā)生角膜血染。如果發(fā)生角膜血染，應(yīng)及時行前房出血清冼術(shù)。第六節(jié)前房角切開術(shù)【適應(yīng)證】主要用于治療早期的先天性青光眼，角膜無渾濁、前房角檢査可見小梁組織外表有中胚葉膜樣組織殘留，或虹膜根部高位附著?；佳跾chlemm管正?；蚪咏?。【禁忌證】1.房角構(gòu)造正常、Schlemm管閉塞或功能異常者。2.有角膜水腫者。3.伴有眼部其他異常不宜施行手術(shù)者?！拘g(shù)前準備】1.滴用抗菌藥物眼藥水。2.術(shù)前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽??！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進展手術(shù)。2.選用Barkan型或Koeppe型前房角鏡。開瞼后，以前房角鏡全面檢查前房角構(gòu)造，如Schwalbe線、小梁組織、鞏膜突和疏狀韌帶等。應(yīng)注意觀察虹膜是否附著于小梁組織，有無Schwalbe線突岀及小梁組織外表膜樣組織。前房角鏡壓迫角膜緣時，有無Schlemm管血液逆流，判斷Schlemm管是否通暢。3.將手術(shù)顯微鏡傾斜約60°使手術(shù)者的視線與虹膜面平行。4.用Barkan或Swan前房角切開刀從顳側(cè)角膜緣側(cè)1mm處垂直角膜人前房，在放大10?16倍的高倍率顯微鏡下，將刀尖沿虹膜外表到達鼻側(cè)房角并緊靠Schwalbe線的下方。然后向一側(cè)切開小梁組織100°?120°，或分別從小梁刺入點兩側(cè)各切開小梁組織50°?60°。5.切開小梁后，前房角鏡下可見一條白色組織別離線，此時虹膜后退，可露出鞏膜突、小梁及虹膜跟部的正常附著部位。6.從原路迅速平穩(wěn)退刀，防止房水溢出。7.術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2mg，涂縮瞳眼膏，包扎雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d換藥。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3?4次，至少1周。3.術(shù)后臥床2d，保持頭部側(cè)位，使前房角切開部位在上方，防止前房沉著物堵塞切口。4.炎癥反響不重者，為防止前房角粘連，術(shù)后2周滴縮瞳藥，每日3次。5.術(shù)后1個月在全身麻醉下復(fù)査眼壓、前房角，了解手術(shù)效果?！究记绊氈?.前房角切開要定位準確，切口不可過淺、過深，或過前、過后。2.前房角切開圍不得小于1/4周，最好達1/3周。3.術(shù)中要保持前房。如果前房消失，可灌注平衡鹽液、生理鹽水或注人黏彈性物質(zhì)維持前房，以免操作時損傷眼組織。4.術(shù)畢尚可注入消毒空氣維持前房。如果前房消失，可注入消毒空氣泡，并縫合切口1針。第七節(jié)睫狀體冷凍術(shù)【適應(yīng)證】主要用于絕對期青光眼、新生血管性青光眼等用藥物和一般抗青光眼手術(shù)無法滿意控制眼壓，需要緩解患者眼部疼痛的青光眼病例?！窘勺C】1.殘存的視功能在患者生活中仍起主要作用時，不能輕易選擇睫狀體破壞性手術(shù)，包括睫狀體冷凍術(shù)。2.無痛苦病癥的青光眼。3.尚可選擇其他抗青光眼手術(shù)的青光眼。【術(shù)前準備】1.向患者和家屬說明手術(shù)目的、預(yù)后和可能出現(xiàn)的問題，取得其理解和合作。2.局部抗感染治療。術(shù)前應(yīng)用1%潑尼松龍眼藥水滴眼，有可能減輕患者手術(shù)后的炎癥反響。3.降低眼壓。本手術(shù)不宜在患者髙眼壓狀態(tài)下進展。可在術(shù)前給予甘露醇靜脈滴注。【麻醉】1.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉。【操作方法及程序】1.檢查冷凍機的冷凍效能，測試冷凍頭是否立即結(jié)霜，溫度顯示低于-80°C。2.開瞼器開瞼，吸干球結(jié)膜外表液體，將冷凍頭的中心置于睫狀突相對應(yīng)的鞏膜及球結(jié)膜外表，一般位于角膜緣后2mm。3.開場冷凍時，應(yīng)使冷凍頭壓緊鞏膜。至冷凍頭周圍形成3?4mm的凍結(jié)區(qū)〔需要20?30s〕后，開場計時。在-80°C情況下，冷凍40?60s?！踩缋鋬鲱^溫度為-60°C，冷凍時間可延長至90s〕。4.關(guān)閉冷凍機開關(guān)，待冷凍頭周圍的冰球融化、冷凍頭與組織別離后，將冷凍頭置于下一個冷凍點，重復(fù)以上步驟。5.一般做6個冷凍點。6.術(shù)畢滴1%阿托品和抗菌藥物眼裔，敷紗布后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第1天換藥，可不遮蓋。2.降眼壓。多數(shù)患者術(shù)后會有一過性眼壓升高，一般認為與術(shù)后早期眼前節(jié)炎癥反響有關(guān)。因此，術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予降眼壓藥物，如口服乙酰唑胺等。3.消炎。所有患者術(shù)后都會發(fā)生不同程度的葡萄膜炎，應(yīng)常規(guī)給予1%潑尼松龍滴眼液，并根據(jù)情況給予睫狀肌麻痹藥滴眼液。4.止痛。多數(shù)患者術(shù)后早期會有較重的眼球疼痛，可能與術(shù)后一過性眼壓升髙和炎癥反響有關(guān)。在給予降眼壓、抗感染治療的同時，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥?！究记绊氈?.冷凍的圍通常為2個象限。最大冷凍圍不應(yīng)當(dāng)超過3個象限。2.可對各冷凍點依上法再冷凍1次。3.冷凍時注意勿凍傷眼瞼。4.冷凍頭緊壓鞏膜，以減少睫狀體血流，增加冷凍程度。5.用棉簽擦干凈冷凍部位后再行冷凍，防止凍結(jié)附近組織。6.冷凍頭解凍前方可離開眼球，以免牽拉結(jié)膜。7.溫度過低或冷凍時間過長可導(dǎo)致睫狀體壞死，眼球萎縮。尤其對嬰幼兒，因眼球壁薄，切忌冷凍過量，可酌情縮短冷凍時間或減少冷凍點數(shù)。8.術(shù)后常引起反響性虹膜睫狀體炎，3d眼球劇烈疼痛，并可激發(fā)一過性眼壓升高，應(yīng)酌情予以相應(yīng)處理。3d后眼壓可逐漸下降，1個月后逐漸穩(wěn)定。其間可繼續(xù)用抗青光眼藥物治療。9.術(shù)后1周可全身及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，1%阿托品眼膏涂眼，不用縮瞳藥，以減輕睫狀肌痙攣和水腫。10.睫狀體冷凍術(shù)可屢次重復(fù)。一次無效時，可間隔2?4周后重復(fù)冷凍。第2次冷凍可與前次冷凍圍重疊1/2,最終冷凍圍不宜超過300°。11.尚有一定視力者要注意密切觀察，防止屢次手術(shù)造成眼球萎縮。第四十一章玻璃體和視網(wǎng)膜手術(shù)第一節(jié)玻璃體切割術(shù)【適應(yīng)證】1.難以吸收的玻璃體積血和玻璃體渾濁。2.藥物治療無效或療效不滿意的眼炎。3.不能使用扣帶手術(shù)獲取成功的視網(wǎng)膜脫離。4.外傷或血管性疾病引起的纖維組織增生或牽引性視網(wǎng)膜脫離。5.合并玻璃體紊亂的晶狀體或人工晶狀體全脫位。6.嚴重的晶狀體后囊膜渾濁，以及因存在視網(wǎng)膜脫離等高危因素不適合做Nd：YAG激光后囊切開術(shù)的晶狀體后囊膜渾濁者。7.玻璃體瞳孔阻滯。8.合并有玻璃體紊亂的外傷性白障。9.眼異物。10.角鞏膜破裂傷合并玻璃體嵌塞。11.各種類型黃斑裂孔，黃斑前膜，玻璃體黃斑牽引綜合征，黃斑水腫。12.黃斑部脈絡(luò)膜新生血管膜，黃斑部視網(wǎng)膜下積血。13.視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，需經(jīng)玻璃體入路緩解靜脈阻塞或動、靜脈穿插壓迫或靜脈注藥。14.睫狀環(huán)阻塞性青光眼、難治性青光眼。15.玻璃體寄生蟲?！窘勺C】1.玻璃體液化或后脫離引起的飛蚊癥。2.不合并玻璃體積血和纖維組織增生的視網(wǎng)膜新生血管。3.活動性葡萄膜炎。4.嚴重的虹膜紅變。5.嚴重的眼球萎縮。6.無視功能者?！拘g(shù)前準備】1.全身檢査應(yīng)特別注意血壓、血糖和心、肺、腎功能。2.眼部檢査包括視功能(視力、光感和光定位)、眼前后節(jié)、眼壓和前房角檢査。3.特殊檢査包括眼部超聲波檢查、視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位等。如疑心眼異物，應(yīng)做眼部CT檢查。4.術(shù)前應(yīng)清潔術(shù)眼、剪短睫毛、沖洗淚道，滴用抗菌藥物滴眼液2?3d。5.散大瞳孔。6.術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥?！韭樽怼?.眼球外表麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.強化麻醉。4.必要時全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)眼部消毒，鋪無菌巾。2.開瞼器或眼瞼縫線開瞼。3.根據(jù)手術(shù)圍行顳下、顳上和鼻上或360°剪開球結(jié)膜。別離球結(jié)膜下組織，可做或不做四條直肌牽引線。4.灌注液可以選用BSSplus液，或選用乳酸林格液、林格液、BSS液。5.前部玻璃體切割術(shù)可用原角鞏膜切口。6.扁平部玻璃體切割術(shù)。(1)鞏膜切口。有晶狀體眼距角膜緣3.5?4mm處、無晶狀體眼距角膜緣2.5mm處做顳下、顳上和鼻上鞏膜切開；通常顳下鞏膜切口放置玻璃體置換液體灌注頭，并縫線固定。顳上和鼻上鞏膜切口分別放置玻璃體切除頭和眼照明光導(dǎo)纖維頭。(2)縫角膜接觸鏡環(huán)，放置角膜接觸鏡。(3)置入導(dǎo)光纖維頭和玻璃體切除頭，切除玻璃體。一般切除頻率600?1500/min，吸力150?500mmHg。先從軸心中央部開場，繼而向前、向周邊和向后推進。用棉棒或鞏膜壓迫器進展鞏膜外加壓可以增加周邊部的可視度。(4)假設(shè)有視網(wǎng)膜前增殖膜那么予以剝離，解除對視網(wǎng)膜牽拉。(5)假設(shè)有視網(wǎng)膜下膜影響視網(wǎng)膜復(fù)位時，應(yīng)行視網(wǎng)膜切開，取出下膜。(6)假設(shè)有視網(wǎng)膜脫離，可行玻璃體氣/液交換或重水充填，排出視網(wǎng)膜下液體。(7)視病情需要行眼視網(wǎng)膜激光光凝。(8)視病情需要行玻璃體填充膨脹氣體或硅油。(9)拔出灌注頭，依次縫合鞏膜和球結(jié)膜切口。7.球結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素眼藥膏后敷消毒紗布遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后每日換藥1次。2.注意觀察眼壓、葡萄膜反響和視網(wǎng)膜情況。3.如眼壓升髙，應(yīng)給予降眼壓藥物。必要時可放出少許眼充填物。4.球結(jié)膜下可注射糖皮質(zhì)激素3?5d，減輕葡萄膜炎癥反響。5.根據(jù)視網(wǎng)膜狀況，決定是否加做或補做激光視網(wǎng)膜光凝治療。6.術(shù)后5d可撤除球結(jié)膜縫線。【考前須知】1.從鞏膜切口進人穿刺刀的方向應(yīng)朝向玻璃體腔中心或視盤，防止損傷晶狀體。2.開場灌注前應(yīng)確認灌注頭在玻璃體腔。3.鼻上、顳上鞏膜切口間距夾角不能＜90°，否那么不便于玻璃體腔手術(shù)操作。4.應(yīng)在術(shù)野中直視下看清眼器械，方能進展手術(shù)操作。5.視病情需要調(diào)整玻璃體切除的頻率、吸力及玻璃體切除圍。6.局部粘連較牢的增生膜難以分開時應(yīng)予以切斷，防止強行別離損傷視網(wǎng)膜。7.周邊部視網(wǎng)膜牽拉不能完全解除時可行鞏膜外環(huán)扎或局部加壓，松解殘留牽拉。8.術(shù)中監(jiān)測患者血壓、呼吸和心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。9.在灌注液中可加人適最葡萄糖(50%葡萄糖液3?4ml),也可以加人腎上腺素(按‰濃度配置)、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等，但參加的藥物和劑量均以不引起視網(wǎng)膜中毒為限。第二節(jié)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.孔源性視網(wǎng)膜脫離：由于玻璃體變性、收縮、牽拉形成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進人視網(wǎng)膜下形成的視網(wǎng)膜脫離。2.視網(wǎng)膜萎縮、變性使視網(wǎng)膜變薄，形成視網(wǎng)膜裂孔，而產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離。3.牽拉性視網(wǎng)膜脫離，但玻璃體無明顯增殖性改變者。4.滲出性視網(wǎng)膜脫離經(jīng)藥物治療無效，并且視網(wǎng)膜脫離已累及黃斑部者?！窘勺C】1.嚴重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。2.嚴重的玻璃體積血合并視網(wǎng)膜脫離。3.黃斑部裂孔合并視網(wǎng)膜脫離。4.巨大或多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔合并視網(wǎng)膜脫離?！拘g(shù)前準備】1.眼部和全身檢査。2.患眼滴用散瞳眼液，充分擴大瞳孔。3.術(shù)前滴用抗菌藥物眼液2?3d?！韭樽怼?.外表麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.面神經(jīng)眼支阻滯麻醉。4.兒童及不能合作者可采用全身麻醉。【操作方法及程序】1.360°球結(jié)膜剪開，4條直肌牽引縫線。2.間接檢眼鏡直視下裂孔定位，冷凝或光凝封閉全部裂孔。3.預(yù)置鞏膜外加壓帶縫線，并根據(jù)病情決定是否預(yù)置鞏膜外環(huán)扎帶縫線。4.于視網(wǎng)膜脫離最高處行鞏膜外切開放液。放液后縫合切口，并局部冷凝。5.結(jié)扎預(yù)置縫線。6.間接檢眼鏡下觀察眼底，了解視網(wǎng)膜復(fù)位情況，裂孔是否位于鞏膜嵴上，裂孔周圍的冷凝斑或光斑是否明顯，以便在手術(shù)臺上立即凋整縫線，補充冷凝或光凝。7.指測眼壓略髙于正常為適度。8.剪除直肌牽引縫線，縫合球結(jié)膜。【術(shù)后處理】1.手術(shù)完畢時結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素。結(jié)膜囊涂1%阿托品眼膏和抗菌藥物眼膏后遮蓋。2.術(shù)后第1天換藥，觀察眼前節(jié)及眼底情況。3.術(shù)后第2天開場眼部滴用抗菌藥物滴眼液，每日4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍，每日4?6次，持續(xù)1?2個月，以后逐漸減少滴用次數(shù)及濃度。滴用1%阿托品滴眼液，每日1?2次，持續(xù)2?3個月。滴用復(fù)方托吡卡胺眼液，每日2?3次，持續(xù)2?3個月，根據(jù)眼部情況逐漸減量?！究记绊氈?.術(shù)后除眼注入氣體者需保持適當(dāng)體位和頭位外，一般不需臥床休息。2.術(shù)后1個月可恢復(fù)工作，但應(yīng)防止頭部和眼部外傷。3.術(shù)后應(yīng)防止重體力勞動。第四十二章眼外傷手術(shù)第一節(jié)眼瞼裂傷修復(fù)手術(shù)【適應(yīng)證】1.非感染性眼瞼皮膚、肌肉、瞼板和瞼緣組織失去解剖完整性的各種眼瞼裂傷，包括眼瞼割裂傷、穿孔傷和撕裂傷等。2.傷后近期(2周)一期修復(fù)質(zhì)量差的傷口?！窘勺C】1.眼瞼局部有明顯化膿性感染者。2.深部損傷組織未經(jīng)充分探査處理或存有異物未經(jīng)術(shù)前評價的傷口。3.身體其他部位有危及生命的病變或外傷?！拘g(shù)前準備】1.眼部滴抗菌藥物滴眼液。2.洗臉，清潔臉部。3.傷口周圍皮膚的清潔、消毒?！韭樽怼?.局部浸潤麻醉。2.如眼瞼裂傷累及結(jié)膜，加外表麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.應(yīng)盡早施行，爭取傷口一期愈合。2.清理創(chuàng)口、消毒、止血。3.按眼瞼裂傷部位和圍選用以下4種縫合方法。(1)局部厚度裂傷修復(fù)術(shù)：適用于與皮紋一致的眼瞼局部厚度裂傷。(2)垂直性眼瞼全層裂傷縫合術(shù)：適用于與瞼緣垂直的眼瞼全層裂傷。(3)伴有皮膚缺損的裂傷修復(fù)術(shù)：適用于眼瞼全層組織缺損或僅皮膚缺損。(4)瞼緣撕脫傷縫合術(shù)：適用于瞼緣撕脫傷。4.局部厚度裂傷修復(fù)術(shù)。(1)用5-0或心0黑色絲線行連續(xù)縫合，從深層向淺層逐層縫合。深層組織也可用8-0可吸收線連續(xù)縫合或水平褥式縫合。盡量自然對合，整齊對位，深度適宜，以減少術(shù)后瘢痕。(2)結(jié)膜囊涂抗菌藥物眼膏，皮膚縫線處涂酒精，以繃帶輕加壓包扎。(3)倒睫、裂傷創(chuàng)緣不整齊或有破碎的組織條盡量不剪除，以防術(shù)后發(fā)生瞼外翻。5.垂直性眼瞼全層裂傷縫合術(shù)。(1)與瞼緣垂直的眼瞼全層裂傷應(yīng)分層縫合。(2)首先對合瞼緣縫合。(3)瞼板連續(xù)或連續(xù)縫合，不要穿過瞼結(jié)膜。(4)8-0可吸收縫線連續(xù)縫合眼輪匝肌。(5)5-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚。(6)術(shù)畢時，上瞼裂傷縫合后輕加壓包扎，下瞼裂傷可行瞼裂縫合，以免搬痕收縮而形成瞼外翻和瞼裂閉合不全。6.伴有皮膚缺損的裂傷修復(fù)術(shù)。(1)眼瞼裂傷伴有較大皮膚缺損可行皮瓣移行、轉(zhuǎn)位或帶蒂皮瓣等方法修復(fù)。(2)也可采用游離植皮，取大于缺損部位1/3的耳后或大腿側(cè)部的全厚皮瓣進展修補，以防皮瓣收縮。7.瞼緣撕脫傷縫合術(shù)。(1)別離撕脫的瞼緣組織。(2)水平力縫合，力適宜。(3)縫合創(chuàng)緣。(4)輕加壓包扎。【術(shù)后處理】1.注射破傷風(fēng)抗毒素。2.全身應(yīng)用抗菌藥物。3.術(shù)后7d拆皮膚縫線。4.術(shù)后10d拆力縫線。5.行瞼緣縫合者，術(shù)后6?8個月剪開瞼緣間粘連?！究记绊氈?.眼瞼血供豐富，損傷的組織易存活，因此盡量保存眼瞼組織。2.須除外眼瞼周圍組織的損傷。3.充分探査傷口的深部直到基底。4.仔細査找組織異物并徹底去除，特別是泥土、炸藥和木質(zhì)異物。5.注意深部重要支持組織，如韌帶、瞼板、滑車和眶骨的損傷修復(fù)。第二節(jié)淚小管斷裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】傷后7d以的淚小管斷裂?！窘勺C】1.1周以上的淚小管斷裂。2.眼瞼局部有明顯化膿性感染者?！拘g(shù)前準備】1.眼局部滴抗菌藥物滴眼液。2.沖洗淚道，了解淚小管斷裂情況。3.洗臉清潔臉部。4.準備細硅膠管或硬膜外麻醉導(dǎo)管1根?！韭樽怼?.局部浸潤麻醉及眼球外表麻醉。2.鼻腔塞入丁卡因和1:100000腎上腺素浸濕的棉片，貼附鼻腔黏膜?！静僮鞣椒俺绦颉?.經(jīng)淚點插入探針尋找淚小管斷端。2.用硅膠管或硬膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)淚點進入，由斷端穿出，再由淚囊側(cè)斷端進入，用鼻鏡和槍狀鑷將導(dǎo)管從鼻腔拉出〔在頭鏡的照明下操作〕。3.以導(dǎo)管為支架，用血管吻合用的圓針、10-0縫線沿淚小管斷端周長等距縫合4針，再用7-0線對淚小管周圍筋膜做加固縫合。4.眥韌帶下臂〔如為下淚小管斷裂〕與瞼板端的縫合。5.結(jié)膜和皮膚縫合。涂抗菌藥物眼裔后加壓包扎。【術(shù)后處理】1.導(dǎo)管于術(shù)后3個月拔除。2.在導(dǎo)管留置期間應(yīng)用抗菌藥物滴眼液滴眼，每日3次，睡前抗菌藥物眼膏涂結(jié)膜囊1次。3.導(dǎo)管拔除以后應(yīng)定期〔開場時可間隔1周，以后可延長間隔〕沖洗淚道。4.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。【考前須知】1.淚小管吻合4針的最深1針縫合時，應(yīng)先從筋膜側(cè)進針，從黏膜側(cè)出針，再從對側(cè)斷端黏膜進針，從筋膜側(cè)穿出。將結(jié)打在筋膜面，保持黏膜面平滑。2.由于組織的力和10-0線強度的限制，淚小管吻合的4針縫合困難時，可在吻合前用較粗縫線在周圍組織做2針預(yù)置縫線，緩解組織力后再做吻合。3.為防止導(dǎo)管脫落，應(yīng)將導(dǎo)管的另端從鼻腔拉出〔管兩頭都從鼻腔引出〕固定在上唇皮膚上。4.在淚小管斷裂時，眥韌帶上、下臂一般都會伴有不同程度損傷，淚小管吻合后必須將此處做完好修復(fù)，否那么，即使淚小管吻合成功，由于事后下瞼的松弛依然會發(fā)生溢淚。第三節(jié)角膜裂傷修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.各種形狀，不伴有角膜組織大面積缺損的全層裂傷。2.不能固定的游離性板層裂傷?！窘勺C】對合良好、前房完全形成、無虹膜嵌夾、角膜前面無顯著屈光影響的短傷口可加壓包扎，不必縫合?！拘g(shù)前準備】1.詳細了解傷情，確定有無威脅生命的全身體征。2.如有可能，應(yīng)做眼部超聲等檢査，以除外眼球異物。3.檢査視力。4.如有可能，測量眼壓。5.注意有無淚道炎癥。如有那么應(yīng)做相應(yīng)處理，感染輕者于術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物溶液沖洗淚道，感染重者應(yīng)暫時封閉淚點。6.服用抗菌藥物預(yù)防感染。7.破傷風(fēng)抗毒素1500U皮下注射?！韭樽怼?.眼球外表麻醉。2.球結(jié)膜下、球周或球后麻醉。3.兒童及不能配合的成年人可行全身麻醉。【操作方法及程序】1.局部用稀釋抗菌藥物溶液充分沖洗后，進展顯微手術(shù)角膜傷口修復(fù)。2.角膜傷口應(yīng)遵循角膜裂傷后屈光變化規(guī)律和縫線效應(yīng)進展縫合。3.脫出虹膜的處理應(yīng)依照傷后時間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來決定取舍。4.角膜縫合應(yīng)到達水密程度，縫合完畢應(yīng)立即用平衡鹽液恢復(fù)前房深度。防止虹膜嵌夾傷口。5.直視可見的虹膜、晶狀體、前房角異物應(yīng)一并摘除?！拘g(shù)后處理】1.保持瞳孔散大。2.眼墊遮蓋術(shù)眼。3.術(shù)后局部和全身應(yīng)用廣譜抗菌藥物。4.如有球結(jié)膜縫線，術(shù)后5d撤除。術(shù)后3個月拆角膜傷口縫線?！究记绊氈?.微小的晶狀體囊損傷和局限的晶狀體渾濁可以不同時進展晶狀體摘除，臨床隨診。2.晶狀體完全渾濁，尤其合并繼發(fā)性青光眼者應(yīng)另選角膜緣切口行白障摘出。在不排除感染可能和玻璃體視網(wǎng)膜評價的情況下，不應(yīng)行一期人工晶狀體植入。3.在不能確定體積的不可見深部異物，不應(yīng)經(jīng)傷口用磁鐵盲目吸引。第四節(jié)前房沖洗【適應(yīng)證】1.眼壓＞50mmHg，持續(xù)5d，＞35mmHg，持續(xù)7d,傷前有青光眼或缺血視神經(jīng)病變歷史者更應(yīng)提前。2.有角膜血染的早期體征或出血在IV級，眼壓＞25mmHg達5d以上，或疑心有皮功能障礙者〔如上皮水腫、實質(zhì)增厚〕。3.前房成形血塊不吸收超過10d，前房角周邊粘連或積血積滿前房達5d以上。4.血影細胞性青光眼。【禁忌證】有血液疾病患者或有凝血功能障礙者應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。【術(shù)前準備】1.裂隙燈顯微鏡檢查角膜情況。2.超聲檢查了解眼球組織有無損傷。3.測量眼壓。如果眼壓增高，應(yīng)采用降眼壓治療?！韭樽怼壳蚝蠹敖Y(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.一般選擇角膜緣透明角膜切口。2.采用兼有注和吸功能的系統(tǒng)來完成手術(shù)。3.在前房凝固的固定血塊〔如"黑球〞征〕的去除，單純采用注吸方式不易奏效，需要配合切除手術(shù)，通常要在角膜緣先預(yù)置一個灌注鈍針建立灌注后另在角膜緣選一切口，玻璃體切除頭進人前房進展邊吸邊切操作?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)畢滴用1%阿托品、抗菌藥物及糖皮質(zhì)激索滴眼液，雙眼包扎。2.術(shù)后臥床休息1?2d，頭部稍加髙。3.術(shù)后3d解除包扎?！究记绊氈?.防止傷及晶狀體。2.根據(jù)使用的手術(shù)器械頭的口徑來設(shè)計角膜切口的長度，以保持在操作中不漏液或少漏液。3.始終保持在操作中的注吸平衡，以防眼壓忽髙忽低，預(yù)防再發(fā)出血。第五節(jié)眼球異物的摘除【適應(yīng)證】1.化學(xué)性質(zhì)活潑的磁性金屬異物。2.木質(zhì)、蔬菜、動物組織等有機異物。3.伴有嚴重玻璃體積血、傷及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜等重要組織、遠期有發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變潛在危險的眼異物?！窘勺C】1.嵌入視神經(jīng)眼局部的生物適應(yīng)性好的異物，如玻璃、石塊、鋁、金、性質(zhì)穩(wěn)定的合金等。傷眼的視力好。2.進人黃斑下的性質(zhì)穩(wěn)定的異物。3.功能性獨眼性質(zhì)穩(wěn)定、生物適應(yīng)性好的任何部位的異物。4.對玻璃體手術(shù)技術(shù)生疏的術(shù)者不要輕易選擇玻璃體手術(shù)途徑?！拘g(shù)前準備】1.詳細詢問病史和通過裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、直接和間接檢眼鏡檢査，來確定異物性質(zhì)。2.X線、CT、超聲、檢眼鏡查眼底確定異物準確位置，確立是經(jīng)鞏膜外磁鐵摘除異物或經(jīng)玻璃體手術(shù)途徑摘除異物。3.常規(guī)檢查視力。4.滴用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防感染。【麻醉】結(jié)膜下及眼球后麻醉。【操作方法及程序】1.經(jīng)鞏膜外途徑磁鐵摘除異物的手術(shù)原那么。(1)前部玻璃體異物采用距異物最近的扁平部鞏膜切口。(2)赤道和赤道后的球壁異物應(yīng)在異物所在部位選擇手術(shù)切口。(3)間接檢眼鏡應(yīng)用非常熟練、異物定位非常準確者，可以在異物所在部位摘除非磁性球壁異物。2.經(jīng)玻璃體手術(shù)途徑摘除異物的原那么和程序。(1)伴有嚴重玻璃體出血和屈光間質(zhì)不透明的眼異物均應(yīng)采用玻璃體手術(shù)途徑摘除。(2)后極部視網(wǎng)膜前和球壁的異物，眼非磁性異物應(yīng)通過玻璃體