外科學(xué)教學(xué)課件：移植第八版

第15章移植

Transplantation第1節(jié)

概述

一、器官移植概念移植術(shù)(transplantation)是指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞（cell)、組織(tissue)、器官（organ)

用手術(shù)或介入等方法植入到自體或另一個(gè)個(gè)體（異體）的同一或其他部位，以替代或增強(qiáng)原有細(xì)胞或器官功能的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。二、臨床移植簡(jiǎn)史

器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中最引人矚目的成果之一

到2008年底全世界已有百萬余人次接受了各種不同類型的器官移植

1954年Murray等在同卵孿生兄弟之間進(jìn)行同種腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個(gè)里程碑。

1954年12月23日J(rèn)osephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孿生兄弟RichardMurray-19541954—2008全球腎移植

每年3萬例次累計(jì)：84.3萬例次最長(zhǎng)存活：活體親屬供腎超過46年活體非親屬供腎超過37年尸體供腎超過40年1963-Starzl1963—2008年全球肝移植

每年：1萬余例累計(jì)：18.6萬余例次最長(zhǎng)存活超過39年1967--Barnard

1967—2008年全球心臟移植

每年：3千余例次累計(jì)：9萬余例次最長(zhǎng)存活超過30年1966—Lillehei

1966—2008年全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植

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每年：1000余例400余例累計(jì)：2.4萬例8000余例最長(zhǎng)存活超過27年25年移植腎移植胰1963—2002年全球肺移植

每年：2000余例累計(jì)：2.8萬例最長(zhǎng)存活超過15年1963--Hardy

中國(guó)大陸腎移植始于20世紀(jì)60年代70年代末各種器官移植逐漸開展起來80年代形成一定規(guī)模90年代已能開展國(guó)外施行的各種類型的器官移植尤其是近幾年器官移植得到較快的發(fā)展國(guó)際上目前開展的各種器官的移植都已經(jīng)開展雖然距離國(guó)際先進(jìn)水平尚有一段距離但在一些先進(jìn)的移植中心某些器官的移植效果已經(jīng)接近和達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平

至2008年底統(tǒng)計(jì)共施行各種實(shí)質(zhì)大器官移植11萬例次腎移植：9萬例次最長(zhǎng)存活超過32年肝移植：1.6萬例次，最長(zhǎng)存活超過10年心移植：500余例，最長(zhǎng)存活超過17年胰腎聯(lián)合移植：200余例，最長(zhǎng)存活超過10年肺移植：160余例，最長(zhǎng)存活7年近年全國(guó)每年約有6千余人接受器官移植

三、分類

自體移植、異體移植——供體受體原位移植、異位移植——植入部位同系移植（同基因移值）同種異體移植、異種移植尸體供體移植、活體供體移植根據(jù)移植物的不同，分為細(xì)胞移植、組織移植、器官移植供者或供體（donor）－提供移植物的個(gè)體

受者或受體（recipient）－接受移植物的個(gè)體

自體移植術(shù)（autografting）－供者和受者系同一個(gè)體

再植術(shù)（reimplantation）－自體移植物重新植入原來

的部位，如斷手再植術(shù)移植物植入部位①原位移植（orthotopictransplantation）即移植物植入到原來的解剖部位，移植前需將受者原來的器官切除，如原位心臟移植、原位肝移植。移植物植入部位②異位移植（heterotopictransplantation）

即移植物植入到另一個(gè)解剖位置，一般情況下，不必切除受者原來器官，如腎移植、胰腺移植一般是異位移植；移植物植入部位③旁原位移植（paratopictransplantation）

即移植物植入到貼近受者同名器官的位置，不切除原來器官，如胰腺移植到緊貼受者胰腺的旁原位胰腺移植和并列心臟移植。細(xì)胞移植將游離的具有某種功能的活細(xì)胞輸注到受體的血管、體腔或組織器官內(nèi)的技術(shù)骨髓與造血干細(xì)胞移植胰島細(xì)胞移植脾細(xì)胞移植睪丸Leydig細(xì)胞移植組織移植某一種組織或整體聯(lián)合幾種組織的移植術(shù)自體皮膚移植最為常用器官移植實(shí)體器官整體或部分的、并需要進(jìn)行器官所屬的血管及其他功能性管道結(jié)構(gòu)重建的移植腎臟、肝臟、心臟、胰腺等

第2節(jié)

移植免疫TransplantationImmunology

同種移植（allograft）異種移植（xenograft），免疫排斥反應(yīng)是移植成功的主要障礙免疫排斥反應(yīng)的本質(zhì)是受體對(duì)供者特異性的免疫反應(yīng)，具有獲得性免疫反應(yīng)的特征（一）移植抗原移植抗原（transplantationantigen）引起免疫應(yīng)答的供者移植物抗原主要組織相容性復(fù)合物分子（MHC）次要組織相容性抗原（mH抗原）

內(nèi)皮糖蛋白，如ABO血型抗原

1MHC分子編碼最強(qiáng)移植抗原的基因座位即為MHC人類MHC定位在第6號(hào)染色體短臂上在人類MHC又稱為HLA與移植相關(guān)的是HLAⅠ、Ⅱ類分子MHC具有廣泛多態(tài)性，供受體之間的MHC差異是發(fā)生急性排斥反應(yīng)的主要原因2mH抗原可引起較弱的排斥反應(yīng)，包括與性別相關(guān)的抗原、表達(dá)于白血病細(xì)胞或正常細(xì)胞表面的非Y染色體連鎖的mH抗原3ABO血型抗原違反血型配伍原則時(shí)，可以與受體血液中原已存在的血型抗體結(jié)合，通過激活補(bǔ)體引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)（二）移植抗原的識(shí)別與免疫應(yīng)答

直接識(shí)別（directrecognition）不需要抗原的加工過程，受者T細(xì)胞直接識(shí)別移植物細(xì)胞表面完整的MHC分子

間接識(shí)別（Indirectrecognition）同種異型MHC分子作為常規(guī)的外來蛋白質(zhì)，被受者APC（抗原遞呈細(xì)胞）加工遞呈，為T細(xì)胞識(shí)別排斥反應(yīng)較弱、較緩慢急性排斥反應(yīng)中晚期和慢性排斥反應(yīng)中起更重要的作用急性排斥反應(yīng)早期與直接識(shí)別機(jī)制協(xié)同發(fā)揮作用RecipientTcellTCRPeptideDonor

MHCmoleculeDonorMHCmoleculeDonorAPCRecipientAPCRecipient

MHCmoleculePeptidefromdonorMHCmolecule直接識(shí)別和間接識(shí)別的比較

直接識(shí)別間接識(shí)別MHC分子形式完整的同種異型MHC分子同種異型MHC分子來源的抗原肽APC不需受者APC需要受者APC活化的T細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞排斥反應(yīng)中作用急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)強(qiáng)度非常強(qiáng)烈較弱（三）臨床排斥反應(yīng)的機(jī)制和分類宿主抗移植物反應(yīng)

(Host-versus-graftReaction,HVGR)見于一般器官移植移植物抗宿主反應(yīng)

(Graft-versus-hostReaction,GVHR)主要發(fā)生在骨髓移植和其他免疫細(xì)胞移植排斥反應(yīng)①超急性排斥反應(yīng)（hyperacuterejection）主要發(fā)生在異種移植時(shí)供受體之間有血型不合多發(fā)生于移植術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)②急性排斥反應(yīng)（acuterejection）最常見多發(fā)生于術(shù)后第5～15天是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)③慢性排斥反應(yīng)（chronicrejection）一般發(fā)生在急性排斥反應(yīng)之后術(shù)后幾周至數(shù)年后發(fā)生移植物被逐漸破壞而失去功能１、超急性排斥反應(yīng)

（Hyperacuterejection）發(fā)生時(shí)間移植器官與受者血管接通后數(shù)分鐘至1～2d內(nèi)發(fā)生病理變化血管內(nèi)凝血缺血、變性和壞死發(fā)生機(jī)制預(yù)存抗體抗ABO血型抗原的抗體抗HLA抗原的抗體抗VEC抗原的抗體激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)供者器官灌流不暢或缺血時(shí)間過長(zhǎng)等非免疫學(xué)機(jī)制Hyperacuterejectionofakidneyallograftwithendothelialdamage,plateletandthrombinthrombi,andearlyneutrophilinfiltrationinaglomerulus

２、急性排斥反應(yīng)

（AcuteRejection）發(fā)生時(shí)間移植后數(shù)天至2周左右出現(xiàn)80%～90%發(fā)生于移植后一個(gè)月內(nèi)病理變化急性體液性排斥反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷為主要表現(xiàn)的急性血管炎急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞的壞死并伴有大量淋巴細(xì)胞、MΦ浸潤(rùn)發(fā)生機(jī)制移植物血管損傷針對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面同種異型抗原的IgG抗體補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害CD4+Th1介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)CD8+Tc直接殺傷表達(dá)同種異型抗原的移植物細(xì)胞Acuterejectionofakidneywithinflammatorycellsintheinterstitiumandbetweenepithelialcellsofthetubules３、慢性排斥反應(yīng)

（ChronicRejection）發(fā)生時(shí)間移植后數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年發(fā)生病理變化間質(zhì)纖維化，移植物內(nèi)血管平滑肌細(xì)胞增生，血管硬化發(fā)生機(jī)制迄今尚不完全清楚急性排斥反應(yīng)細(xì)胞壞死的延續(xù)和結(jié)果炎癥性CD4+T細(xì)胞/巨噬細(xì)胞(MΦ)相關(guān)的慢性炎癥非免疫學(xué)因素誘發(fā)組織器官的退行性變KidneyTransplantation----GraftRejection

Chronicrejectioninakidneyallograftwitharteriosclerosis4移植物抗宿主反應(yīng)同種異型骨髓移植時(shí)，供者骨髓移植物中的免疫活性細(xì)胞識(shí)別宿主移植抗原而發(fā)生的排斥反應(yīng)GVHR可以損傷宿主，引起移植物抗宿主?。╣raftversushostdisease，GVHD）急性GVHD慢性GVHDGraftversushostdisease

Graftversushostdisease發(fā)生條件移植物中含有足夠數(shù)量的免疫活性細(xì)胞宿主處于免疫無能或免疫功能極度低下的狀態(tài)宿主與移植物之間的組織相容性不同發(fā)生情況骨髓移植（主要）胸腺移植脾移植新生兒接受大量輸血多數(shù)情況下由次要組織相容性抗原引發(fā)急性GVHD供受者HLA不相配或未對(duì)受者進(jìn)行預(yù)防性處理時(shí)移植后數(shù)天，最遲在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)即可發(fā)生皮膚、肝臟、腸道等多個(gè)靶器官上皮細(xì)胞的壞死皮膚瘙癢性斑丘疹、厭食、惡心、腹瀉、血清膽紅素增高等由移植物中成熟T細(xì)胞介導(dǎo)，也可能與NK細(xì)胞有關(guān)Acutegraft-versus-hostreactionwithvividpalmarerythema

慢性GVHD一個(gè)或多個(gè)器官的纖維化和萎縮最終可導(dǎo)致所累及器官的功能喪失Early,chronicGVHDwithwidespread,almostconfluenthyperpigmentedlichenoidpapulesandtoxicepidermalnecrosis-likeappearanceonknee

Late,chronicGVHDwithhyperpigmentedscleroticplaquesonthebackRemovalofTcellsfrommarrowgraft強(qiáng)烈的免疫抑制劑治療療效尚不肯定一旦發(fā)生，一般難以逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致移植失敗嚴(yán)重?fù)p傷患者，甚至死亡（四）排斥反應(yīng)的防治組織配型免疫抑制劑的應(yīng)用1組織配型ABO血型配合HLA配型群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測(cè)>10%為致敏淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)

交叉配型試驗(yàn)陽(yáng)性>10%是器官移植的禁忌癥2免疫抑制劑的應(yīng)用基礎(chǔ)治療應(yīng)用免疫抑制劑有效預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生：誘導(dǎo)階段，維持階段挽救治療發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，需加大免疫抑制劑用量或方案來逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)免疫誘導(dǎo)用藥抗淋巴細(xì)胞抑制劑（抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白）單克隆抗體靜脈注射用免疫球蛋白免疫維持用藥糖皮質(zhì)激素抗增殖類藥物：硫唑嘌呤T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制劑鈣調(diào)磷酸酶素抑制劑環(huán)孢素A(CsA)他克莫司(Tacrolimus或FK506）mTOR抑制劑（西羅莫司）淋巴細(xì)胞隔離FTY720用藥原則聯(lián)合用藥協(xié)同作用保證不排斥毒副作用?。ㄎ澹┮浦材褪苊庖吣褪?immunologicaltolerance)指免疫活性細(xì)胞接觸抗原物質(zhì)時(shí)的一種特異性無應(yīng)答狀態(tài)移植免疫耐受同種異體抗原特異性的免疫無應(yīng)答狀態(tài)使移植物長(zhǎng)期存活重要特點(diǎn)是維持耐受狀態(tài)時(shí)不需要附加免疫抑制治療措施第3節(jié)

移植器官的獲得

（一）供體的選擇

尸體器官和活體器官1.心臟死亡供者（donationfromcardiacdeath，DCD）在無腦死亡法律的國(guó)家是主要的供體來源。2.腦死亡供者（donationfrombraindeath,DBD）在通過腦死亡法律的國(guó)家是供器官的主要來源。3.活體親屬供者(livingrelateddonor)是指18歲至60歲的健康親屬提供部分器官供移植用是解決供器官不足的重要方法之一尸體器官是國(guó)內(nèi)移植器官的主要來源2器官的選擇肺、胰腺供體<55歲心<60歲，腎<65歲、肝<70歲體積相配ABO血型淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)HLA配型（二）器官切取與保存1.心臟死亡供體的器官切?。盒奶Ｖ购鬅崛毖獣r(shí)間應(yīng)限制在30分鐘之內(nèi)否則可出現(xiàn)移植術(shù)后器官暫時(shí)甚至長(zhǎng)期無功能。2.腦死亡供體的器官切?。涸谑中g(shù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù)中可補(bǔ)充血容量以保持有效的血液循環(huán)仔細(xì)地將所要摘取的器官逐一游離3.活體供體的器官切取：由于供體是正常的健康人保證供體安全應(yīng)放在首位。因此手術(shù)前必須對(duì)供體進(jìn)行充分評(píng)價(jià)手術(shù)在麻醉下進(jìn)行術(shù)中應(yīng)充分保證供體的安全及摘取器官的活力。獲取器官過程切開探查原位灌注切除器官保存器官運(yùn)送

熱缺血時(shí)間冷缺血時(shí)間UW液（仿細(xì)胞內(nèi)液型）HTK液（細(xì)胞內(nèi)外液型）Hartmann液（細(xì)胞外液型）死亡供者腎臟的切取FromSabistonTextbookofSurgery,18thed

死亡供者肝臟的切取灌注FromSabistonTextbookofSurgery,18thed

（三）器官灌洗

供者器官在原位或離體狀態(tài)下切取時(shí)將冷保存液滴注或加壓灌注入移植物動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)通過灌洗將器官內(nèi)供者的血液盡可能洗出使該器官的中心溫度迅速且均勻地降至0～4℃左右將該器官浸泡在盛有冷保存液的容器內(nèi)置入冰盒中使溫度一直保持在0～4℃，直到移植在移植過程中血供恢復(fù)前也必須用碎冰等使移植器官保持在0～4℃狀態(tài)（四）器官保存1.器官保存原則（1）低溫保存（2）維持合適的滲透壓（3）缺血再灌注損傷2.器官保存的方法（1）單純低溫保存法（2）持續(xù)低溫機(jī)械灌流法（3）深低溫冷冰保存法3.常用器官保存液（1）仿細(xì)胞內(nèi)液型（2）細(xì)胞外液型（3）非細(xì)胞內(nèi)液非細(xì)胞外液型第四節(jié)器官移植

腎移植

KidneyTransplantation

1954年12月23日1954年美國(guó)Murray等在同卵孿生兄弟之間進(jìn)行腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個(gè)里程碑。至2008年底已有80萬余人次接受了腎移植，而且每年還以3萬余例次在遞增，最長(zhǎng)的移植腎有功能存活已超過40年。

我國(guó)腎移植始于上世紀(jì)60年代，自2000年以來每年施行5000余例次腎移植，累計(jì)超過10萬例次人接受了腎移植。在國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的移植中心,尸體腎移植移植腎1年存活率已超過85%，病人1年存活率超過95%。腎移植術(shù)后多數(shù)患者恢復(fù)正常的生活和工作能力。腎移植受者的選擇

絕大多數(shù)進(jìn)行慢性透析或準(zhǔn)備透析的終末期腎病人可考慮腎移植。需要考慮三個(gè)方面：1．原發(fā)腎病病種

腎小球腎炎為第一位，約占全部病人的70％～90％。其次是慢性腎盂腎炎及代謝性疾??；代謝性疾病中晚期糖尿病性腎病數(shù)量有所上升。2.年齡一般在12～50歲，但近年來受者年齡范圍較以往有所擴(kuò)大，并無絕對(duì)的年齡限制。對(duì)老年患者應(yīng)嚴(yán)格選擇，術(shù)前應(yīng)排除冠心病、腦血管病等并發(fā)癥。

3.患者的其他合并癥如糖尿病、肺結(jié)核、狼瘡、肝炎、急慢性感染病灶、消化道潰瘍病、精神??；合并惡性腫瘤或全身感染未控制屬腎移植絕對(duì)禁忌證。腎移植供者的選擇

供腎可取自尸體或活體親屬自愿者。

免疫學(xué)選擇：ABO血型必須相同或相容；供、受者淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)<10%；HLA位點(diǎn)盡可能少的錯(cuò)配；

非免疫學(xué)的選擇需排除供者全身感染性疾病以及供腎的功能或解剖結(jié)構(gòu)異常。

腎移植術(shù)

腎異位移植在受者的腹膜外髂窩供腎的腎動(dòng)脈與受者的髂內(nèi)動(dòng)脈作端-端吻合腎靜脈與受者的髂外靜脈作端側(cè)吻合供腎的輸尿管與受者的膀胱吻合

肝移植

LiverTransplantation終末期肝病患者的兩難選擇終末期肝病(ESLD)肝移植(LT)死亡背景….時(shí)間:1963年地點(diǎn):美國(guó)彼茲堡大學(xué)人物:Starzl第一例人肝移植背景….1967至1979年,1年生存率僅僅33%前期效果欠佳背景….由于手術(shù)技術(shù)、供肝保存方法的改進(jìn)，新型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植術(shù)后短期、長(zhǎng)期生存率得到了極大的提高ExtracorporealCirculation良好的效果階段plogrank:<1999vs.2000=0.038others:<0.0012003-2008:8299 2001-2002:1728

2000:145

1993-1999:94

累計(jì)生存率(%)時(shí)間(月)43.3%80.6%我國(guó)肝移植的情況總數(shù):11,179我國(guó)肝移植的情況哪些患者需要行肝移植?(1)肝實(shí)質(zhì)性疾病(2)膽汁淤積性疾病(3)先天性代謝障礙性疾病(4)肝臟腫瘤肝移植適應(yīng)證在我國(guó)超過80%的肝移植受者為HBV患者哪些患者不適合行肝移植?（1）

難以根治的肝外惡性腫瘤

（2）難以控制的全身性感染

（3）難以戒除的酗酒或吸毒

（4）心、肺、腦等重要臟器有嚴(yán)重器質(zhì)性病變

（5）難以控制的精神疾病

（6）獲得性人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等絕對(duì)禁忌證哪些患者不適合行肝移植?（1）

門靜脈血栓形成或明顯解剖學(xué)異常

（2）合并糖尿病等影響預(yù)后的疾病

（3）

膽道感染

（4）

上腹部復(fù)雜手術(shù)史（5）既往有精神疾病史

（6）年齡＞65歲等相對(duì)禁忌證移植時(shí)機(jī)及受者的評(píng)估

手術(shù)方式手術(shù)方式背馱式肝移植(PiggybackLT)

經(jīng)典原位肝移植(StandardLT)手術(shù)方式劈離式肝移植(SplitLT)活體部分肝移植(LivingdonorLT)肝臟的解剖肝移植流程供體手術(shù)供肝保存在冰壺，維持在4℃左右

保證冷缺血時(shí)間<12h供肝保存肝移植流程切除病肝供肝植入，分別吻合下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管放置引流管、關(guān)腹受體手術(shù)肝移植流程術(shù)后常見并發(fā)癥大部分出現(xiàn)在術(shù)后7～14天臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、膽汁量減少、顏色變淡以及肝功能異常移植肝穿刺組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)超過90%的患者可以逆轉(zhuǎn)急性排斥反應(yīng)(acuterejection)匯管區(qū)T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有血管內(nèi)皮炎常發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年主要表現(xiàn)為移植肝功能逐漸減退，最終發(fā)展為慢性肝功能衰竭典型的病理表現(xiàn)為膽道消失綜合征(vanishingbileductsyndrome,VBDS)術(shù)后常見并發(fā)癥慢性排斥反應(yīng)(chronicrejection)小動(dòng)脈管腔閉塞、膽管上皮細(xì)胞被纖維結(jié)締組織取代，膽管消失術(shù)后常見并發(fā)癥包括膽漏、膽管狹窄，缺血性膽管炎和膽管結(jié)石形成等原因很多，有缺血損傷、保存損傷、排斥反應(yīng)、感染和原發(fā)疾病等膽道并發(fā)癥(biliarycomplications)肝臟膽管系統(tǒng)術(shù)后常見并發(fā)癥80%以上的病人術(shù)后至少合并一種類型的感染主要原因?yàn)椴∪诵g(shù)前抗感染能力低；術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用；LT手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)后各種有創(chuàng)操作、檢查包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和敗血癥等感染并發(fā)癥(infectioncomplications)肺部感染CT片肺部感染X片術(shù)后常見并發(fā)癥免疫抑制預(yù)防感染移植術(shù)后必須注意維持免疫抑制和預(yù)防感染的平衡術(shù)后常見并發(fā)癥其他并發(fā)癥

胰腺移植和胰島移植

PancreasTransplantationand

IsletTransplantation

胰腺移植和胰島移植

(pancreastransplantationandislettransplantation)

為胰島素依賴型糖尿病患者提供正常胰腺和胰島,術(shù)后能生理性調(diào)節(jié)胰島素的分泌,維持血糖正常。

同期胰腎聯(lián)合移植

(simultaneous

pancreasandkidneytransplantation，SPK)

能同時(shí)治療糖尿病及并發(fā)的糖尿病腎功能衰竭,這是其他治療措施目前所不能比擬的。1966—2008年全球胰及胰腎移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植每年：1000余例400余例累計(jì)：2.4萬例8000余例最長(zhǎng)存活超過27年25年國(guó)內(nèi)1982-2009年超過200例，最長(zhǎng)存活超過10年1966—Lillehei

胰腺移植的手術(shù)指征

病情

移植種類

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合并終末期腎功能衰竭1.胰腎同期聯(lián)合移植

(GFR<30ml/分)2.先期移植腎,二期移胰

尿毒癥前期腎病單純胰腺移植

(GFR>30ml/分)

視網(wǎng)膜病單純胰腺移植

治療和處理困難的問題:

高度不穩(wěn)定性糖尿病單純胰腺移植

無法覺察的低血糖

耐受皮下注射胰島素

嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛

慢性胰腺炎全胰切除后腸內(nèi)引流式單純胰移植

胰腎同期與分期移植的比較

病情較重

同移植腎可作為排斥標(biāo)志手術(shù)較大

只經(jīng)受一次手術(shù)移植腎受胰移植影響

只需一次大劑量免疫抑制治療

期糖尿病,尿毒癥同時(shí)得以糾正

移植胰存活率較高

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分腎移植后免疫反應(yīng)性降低需經(jīng)二次手術(shù)

移植胰排斥反應(yīng)減少再次大劑量免疫抑制劑療

尿毒癥已糾正,較耐受手術(shù)移植腎不能作為排斥的標(biāo)志

期手術(shù)創(chuàng)傷較小移植胰存活率較低

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胰腺移植術(shù)式（外分泌處理術(shù)式）

尚未定型主要是對(duì)胰外分泌即有不同。目前，胰處理的方式有2種常用術(shù)式：胰液胃腸道轉(zhuǎn)流式（pancreatictransplantationwithenteric

drainage）

胰液膀胱內(nèi)轉(zhuǎn)流式（pancreatictransplantationwithbladderdrainage）

每種術(shù)式又有各種不同改良。近年來，采用胰液腸道內(nèi)引流式的人愈來愈多，成為最常用的術(shù)式。

膀胱引流式胰腎聯(lián)合移植移植腎移植胰combinedpancrestic-kidneytransplantationwithblandderdrainage

胰液泌尿系引流式胰腺移植

優(yōu)點(diǎn)：

監(jiān)測(cè)尿液—移植胰外分泌功能。

胰排斥早期—尿淀粉酶值下降

較之血糖升高早幾天出現(xiàn)

早期診斷胰排斥的方法

單純胰腺移植采用該術(shù)式效果更明顯。

并發(fā)癥：

代謝性酸中毒

尿道感染、血尿、結(jié)石形成、尿漏

胰腺炎和脫水

處理：嚴(yán)重者有時(shí)被迫切除移植胰

或?qū)螂滓魇礁男幸饶c吻合式

或胰管填塞式。

腸內(nèi)引流式胰腺移植各種術(shù)式(pancreatictransplantationwithentericdrainage)

與供胰相連的十二指腸與

受者空腸近端Roux-en-Y形腸襻或

直接與空腸作側(cè)-側(cè)吻合

胰液腸道內(nèi)引流式胰腺移植

與供胰相連的十二指腸與

受者空腸近端Roux-en-Y形腸襻或

直接與空腸作側(cè)-側(cè)吻合

最合乎生理的一種術(shù)式

減少代謝并發(fā)癥

減少尿道感染

存活率高于膀胱引流式（SPKTx）

尤其適合全胰切除后胰內(nèi)、外分泌腺完全喪失患者

近年有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)胰島移植(islettransplantation)

胰島移植長(zhǎng)期功能存活的結(jié)果表明移植胰島能維持餐前和餐后血糖以及糖化血紅蛋白接近正常。胰島細(xì)胞移植較簡(jiǎn)單，且安全，并發(fā)癥少，由于其手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)性、易被病人接受，在理論上應(yīng)是較好的治療手段。加拿大EdmontonAlberta大學(xué)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

同種胰島移植后84％不依賴胰島素，取得目前好效果成功經(jīng)驗(yàn)包括：

嚴(yán)格的病例選擇、足夠的移植數(shù)量、胰島細(xì)胞經(jīng)門靜脈植入肝內(nèi)、冷缺血時(shí)間短以及采用誘導(dǎo)期使用抗淋巴細(xì)胞單克隆抗體治療，維持期以雷帕霉素和低劑量他克莫司為主要免疫抑制劑。

胰島移植目前的問題胰島移植效果直至目前仍不理想療效尚不及全胰腺移植。胰島移植效果較差的原因可能是移植胰島分離純化技術(shù)和排斥反應(yīng)。胰島移植展望干細(xì)胞定向分化技術(shù)豬胰島移植物免疫隔離技術(shù)的進(jìn)一步完善新的無胰島毒性方案和免疫耐受誘導(dǎo)方案的研究胰島移植今后有可能取代外源胰島素和全胰腺移植治療I型糖尿病。第8節(jié)

小腸移植

SmallBowelTransplantation適應(yīng)證

不可逆的小腸功能衰竭腸蠕動(dòng)失調(diào)癥兒童患者主要包括腹裂（gastroschisis）、腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）、壞死性腸炎（enteritisnecroticans）、先天性腸表皮黏膜疾病等成人主要有短腸綜合征（short-bowelsyndrome）、Gardner綜合征、放射性小腸炎（radiationenteritis）、硬纖維瘤（desmoidtumor）、Crohn病、壞死性小腸炎等。禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：心、肺、腦等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、難以根治的惡性腫瘤、獲得性免疫缺乏綜合征、無法控制的全身感染、難以控制的精神疾病等相對(duì)禁忌證通常包括體重過輕(小于5kg的嬰兒)和既往腹部多次手術(shù)史等臨床小腸移植的定義單獨(dú)小腸移植：移植物中僅包含小腸，不含肝臟和胃，適用于TPN不能調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡、有嚴(yán)重的靜脈回流受限和TPN引起的輕中度肝功能受損者肝小腸聯(lián)合移植：移植物中包含小腸和肝臟，適用于合并肝功能衰竭的患者腹腔多器官簇移植：移植物中包含小腸和胃，可以包含肝臟，稱為全腹腔多器官簇移植；也可以不包含肝臟，稱為改良腹腔多器官簇移植。適用于由吸收、動(dòng)力和血管因素引起的廣泛胃腸道病變合并或不合并肝功能衰竭者。術(shù)后常見并發(fā)癥

排斥反應(yīng)急性排斥率可高達(dá)87.8%，慢性排斥的發(fā)生率也可達(dá)30%～50%嚴(yán)重感染小腸移植后常合并嚴(yán)重的腸源性感染，發(fā)生率高達(dá)90%～100%，與排斥反應(yīng)密切相關(guān)腸功能恢復(fù)緩慢是一個(gè)漫長(zhǎng)、漸進(jìn)的過程預(yù)后

全球小腸移植登記中心（intestinaltransplantregistry，ITR）的資料：至2009年5月31日全球共有73個(gè)移植中心對(duì)2061例病人完成了2291次小腸移植，1184例病人仍存活，其中726例病人擁有良好的移植腸功能并成功擺脫了腸外營(yíng)養(yǎng)支持。美國(guó)Pittsburgh大學(xué)小腸移植術(shù)后有功能的移植物1年和5年生存率分別為86%和61%，受者1年和5年生存率分別為91%和75%。第6節(jié)

心臟移植、肺移植和心肺移植

HeartTransplantation、LungTransplantation、

HeartandLungTransplantation

1967年南非Barnard施行了臨床首例人體心臟移植?，F(xiàn)已公認(rèn)心臟移植是臨床治療終末期心臟病的唯一有效手段。

心臟移植(hearttransplantation)全世界至2008年已施行9萬余例心臟移植據(jù)美國(guó)一組20世紀(jì)90年代7283例資料統(tǒng)計(jì)存活率1年——80%

5年——64%10年——45%最長(zhǎng)存活超過30年我國(guó)臨床心臟移植始于1978年（上海瑞金醫(yī)院）1992年以來心臟移植得到較大范圍開展，全國(guó)至2008年底，累計(jì)完成心臟移植近700余例，最長(zhǎng)存活已超過17年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院）心臟移植適應(yīng)證非特異性心肌病和缺血性心臟病為主選擇基本原則：①確認(rèn)其他手術(shù)方法治療無效②根據(jù)病情判斷，預(yù)計(jì)病人能存活的時(shí)間比移植后可能存活時(shí)間短，預(yù)計(jì)病人的壽命不足0.5～1年者③其他主要臟器功能良好，不影響術(shù)后病人的存活或生活質(zhì)量④病人對(duì)于術(shù)后的繼續(xù)治療和積極的生活方式具有充分的信心心臟移植禁忌證絕對(duì)禁忌證：

合并活動(dòng)性感染灶、未經(jīng)處理的惡性腫瘤、不可逆性腎、肝、肺疾病、肺動(dòng)脈高壓癥、HIV抗體陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證：合并Ⅰ型糖尿病、活動(dòng)性胃潰瘍、腦血管或周圍血管病、吸毒或酒癮、精神或心理狀態(tài)不穩(wěn)定。心臟移植供者選擇

年齡在35歲以下腦死亡者、

ABO血型相同、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)＜10%