急性心衰的診治課件

急性心衰的診治天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科B區(qū)尹瓊急性心衰的診治天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科B區(qū)1心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，心臟的收縮射血功能或舒張功能降低，使心輸出量不能滿足機體代謝需要的一種綜合征，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，又稱為充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階段．心力衰竭2心力衰竭的病因引起心力衰竭的原因有很多，主要是原發(fā)性心肌損害或心室前后負荷過重，引起心臟結(jié)構和功能的改變，最終導致心肌細胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下.原發(fā)性心肌損害節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌缺血\心肌梗死，心肌炎，心肌病及結(jié)締組織疾病引起的心肌損害等.心肌原發(fā)性或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉樣變性等心力衰竭的病因引起心力衰竭的原因有很多，主要是原發(fā)性心肌損害3心力衰竭的病因心室負荷過重前負荷過重：瓣膜返流性疾病心內(nèi)外分流性疾病全身血容量增多的情況后負荷過重：高血壓主、肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓心力衰竭的病因心室負荷過重4隨著CCU，溶栓療法的普及應用和經(jīng)皮冠脈介入診療技術的進步，心肌梗死的死亡率顯著下降，其結(jié)果是更多的患者能經(jīng)歷并渡過缺血事件而存活，隨之發(fā)生心力衰竭，同時由于人口的老齡化，心力衰竭已成為世界上發(fā)展最快的疾病.急性心衰的診治課件5心力衰竭的誘因心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或惡化都有誘因參與，積極控制誘因常會減少心力衰竭的發(fā)作，挽救患者的生命1.增加心肌氧耗的因素：感染，應激，甲狀腺功能亢進2.增加血容量的因素：不適當?shù)妮斞斠海氀?.心肌收縮力下降的因素心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包壓塞4.其他心律失常，停用強心類藥物，肺栓塞心力衰竭的誘因心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或惡化都有誘因參與，積極控制6心力衰竭的發(fā)病機制心室重構：是由一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構和功能、表型的變化.這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，收縮蛋白質(zhì)胚胎基因再表達，調(diào)鈣蛋白質(zhì)及細胞骨架蛋白質(zhì)的改變，心肌能量代謝異常等.心室重構的方式有兩種，壓力負荷過重引起的心室向心性肥厚和容量負荷過重引起的心室離心性肥厚及心室腔擴大心力衰竭的發(fā)病機制心室重構：7心力衰竭的發(fā)病機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)：心功能不全早期,交感神經(jīng)統(tǒng)興奮性增加有代償水鈉潴作用，增加心肌收縮力使心排血量增加，收縮外周血管維持動脈血壓和保證重要臟器的灌注對循環(huán)起短時的支持效應，但交感神經(jīng)系統(tǒng)長期活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水鈉潴留加重心臟的后前負荷，抑制左室功能，可能機制有：心肌細胞B受體數(shù)量和分布密度減少，反應性減弱，即所謂的B受體下調(diào)，心率加快，心肌氧耗增加，誘發(fā)心力衰竭，兒茶酚胺本身對心肌細胞的毒性作用，導致心肌損害.

心力衰竭的發(fā)病機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活8心力衰竭的發(fā)病機制腎素血管緊張素系統(tǒng)：心功能不全時，有效血容量減少，血壓下降刺激腎小球球旁細胞分泌腎素，同時，心輸出量下降，腎小球濾過率降低可刺激致密斑，引起球旁細胞分泌腎素，激活RAS系統(tǒng)，血管緊張素原在腎素的作用下生成血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅰ的去路分為兩條,一是在ACE的作用下生成血管緊張素Ⅱ,另一是在肽鏈內(nèi)切酶的作用下生成血管素-(1-7)心力衰竭的發(fā)病機制腎素血管緊張素系統(tǒng)：心功能不全時，有效血9心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭時血管緊張素Ⅱ主要作用是：1．收縮血管,升高血壓,調(diào)節(jié)重要器官灌注,2．通過刺激兒茶酚胺分泌和增強兒茶酚胺作用增強心肌收縮力,3．刺激垂體后葉合成,釋放抗利尿激素，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成，釋放醛固酮，以增加心力衰竭狀態(tài)下的血容量，4．參與心力衰竭時心室血管重構的啟動和進程血管緊張素Ⅱ的持續(xù)升高不僅增加心臟的前后負荷,促進心力衰竭的發(fā)生,而且可直接損害心肌細胞和腎功能.它通過受體使心肌,血管平滑肌和內(nèi)皮細胞等發(fā)生一系列變化,稱之為細胞和組織的重構心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭時血管緊張素Ⅱ主要作用是：1．收縮10心力衰竭的類型左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭的類型11心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰：呼吸困難：勞力性，高枕臥位，夜間陣發(fā)性，靜息性，急性肺水腫體力下降，心悸，少尿和夜尿增多咳嗽，咳痰，咯血意識和精神癥狀心臟擴大，奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第2音亢進，心尖部收縮期雜音，交替脈，肺部羅音，發(fā)紺，胸水，潮式呼吸.心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰：12心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰胃腸道癥狀肝區(qū)疼痛夜尿增多呼吸困難其它心臟增大，靜脈充盈，怒張與肝頸征陽性，淤血性肝腫大，低垂性水腫，漿膜腔積液，紫紺，奇脈，惡液質(zhì)心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰13心力衰竭的臨床表現(xiàn)全心衰心力衰竭的臨床表現(xiàn)14急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償急性心力衰竭15臨床分類1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心源性急性心衰：常由高心排血量綜合征嚴重腎臟疾病嚴重肺動脈高壓等所致臨床分類16急性左心衰竭是指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導致急性心排血量顯著急劇的下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征.急性左心衰竭17急性左心衰的病因急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥急性瓣膜穿孔，急性腱索斷裂，心內(nèi)膜炎控制欠佳的嚴重高血壓心肌疾?。杭毙孕募⊙?，心肌病持續(xù)心律失常急性肺栓塞原有心臟病的患者在某些不良誘因的作用下發(fā)生急性左心衰的病因急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥18急性左心衰的病因循環(huán)衰竭：敗血癥，分流，心包壓塞，肺動脈栓塞慢性心力衰竭失代償：缺乏依從性，容量過負荷，感染尤其是肺炎，腦血管損害，外科手術，腎功能異常，哮喘，濫用藥物急性左心衰的病因循環(huán)衰竭：敗血癥，分流，心包壓塞，肺動脈栓塞19表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫如果不能得到及時的搶救，可因嚴重缺氧和心排血量銳減，導致血壓下降，脈搏細弱，發(fā)生心源性休克而迅速死亡急性肺水腫主要表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈氣喘，端坐呼吸，極度焦慮，伴瀕死感，咳嗽，咯出大量粉紅色泡沫痰，重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，呼吸加快，皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，聽診特征是早期可為哮鳴音，很快在兩肺底出現(xiàn)濕性羅音，并向上發(fā)展而滿布雙肺濕羅音，有患者伴有血壓下降和脈搏減弱表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫如果不能得到及時的搶救，可因嚴重缺氧20分類慢性心衰惡化或失代償肺水腫高血壓性心力衰竭，收縮功能正常，常有外周阻力增加和心動過速的表現(xiàn)心源性休克：指經(jīng)過充分改善前負荷和抗心律失常治療后仍然存在因心衰引起的組織灌注不足的狀態(tài)單純性右心衰竭急性冠脈綜合征和心力衰竭分類慢性心衰惡化或失代償21診斷－－早期評估主要依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評估非常重要，了解外周灌注情況，如皮膚溫度，靜脈壓等，了解有無收縮期和舒張期雜音，S3.S4,要明確有無明顯的主動脈狹窄或關閉不全，有無肺淤血診斷－－早期評估主要依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評估非常重要，22診斷心電圖：提供關于心率，心律，傳導和引起心衰的有用信息，反映ST段抬高心肌梗死胸部X線：評價肺淤血程度和其他肺部疾病動脈血氣分析，了解氧分壓，二氧化碳分壓和酸堿平衡情況，氧飽和度實驗室檢查：電解質(zhì)，腎功能，血糖，肝功能，低鈉和肌酐升高是急性心衰預后不良的征象BNP：急性期檢測BNP和NT-proBNP對除外心衰有陰性預測價值超聲心動圖：左右心室大小及收縮舒張功能，瓣膜情況，心包情況診斷心電圖：提供關于心率，心律，傳導和引起心衰的有用信23急性左心衰的診斷要點病史癥狀體征BNPX線檢查:全肺血管模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透亮度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對清晰急性左心衰的診斷要點病史24急性心衰的診治課件25鑒別與急性支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘主要特點是：1．基礎心臟病史，年齡較大，伴勞累性氣促，2．兩肺叩診呈清音或變濁，3．肺部以細濕羅音為主，多局限于肺底部，4．呋塞米治療有效支氣管哮喘主要特點是：1．自青少年起的長期反復和發(fā)作史或過敏史，2．肺部叩診呈過清音，聽診以哮鳴音為主，可有細中濕羅音，3．可有肺氣腫征象，解痙藥物治療有效.鑒別與急性支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘主要特26急性左心衰的治療及時準確判斷，爭分奪秒搶救目的：快速改善癥狀和穩(wěn)定血流動力學休息，取坐位或雙腿下垂位，以減少靜脈回流，必要時在病人的四肢輪流結(jié)扎降低前負荷急性左心衰的治療及時準確判斷，爭分奪秒搶救27急性左心衰的治療氧療：氧氣吸入不但能糾正缺氧，緩解呼吸困難，而且能解除小動脈痙攣，降低肺動脈壓及肺毛細血管的通透性，有利于消除肺水腫，鼻導管給氧方便易行，但氧濃度難以大于60%，面罩給氧配合活瓣氣囊吸氣，能提高氧氣的濃度可達95%，但此法病人常有不適，只限于短時應用，同時應給予去泡沫劑，如酒精或有機硅消泡劑急性左心衰的治療氧療：氧氣吸入不但能糾正缺氧，緩解呼吸困難，28急性左心衰的治療鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mg肌注嗎啡的作用1．對抗呼吸中樞的過度興奮，改善呼吸困難，減輕病人窒息感和恐懼感．2．反射性減低靜脈張力，減少回心血量．3．抑制交感神經(jīng)過度興奮引起的癥狀如面色蒼白、大汗淋漓、心動過速及血壓升高．4．使小動脈擴張，減輕外周血管阻力．5．在少尿時，嗎啡有增加利尿的作用．6，可刺激ACTH釋放休克、昏迷、顱內(nèi)出血、慢性肺功能不全者屬禁忌急性左心衰的治療鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-29急性左心衰的治療利尿：有肺淤血和容量超負荷癥狀存在的急性心衰病人要靜脈用利尿藥選用速效利尿劑，如速尿20-40mg靜脈注射，可重復應用，聯(lián)用噻嗪類利尿劑可預防利尿劑抵抗監(jiān)測病人尿量，總量在初始6小時<100mg.初始24小時<240mg急性心肌梗死合并休克的患者，加強利尿可使血容量進一步減少而使休克加重急性左心衰的治療利尿：有肺淤血和容量超負荷癥狀存在的急性心衰30急性左心衰的治療應用血管擴張劑：急性左心衰竭的患者常有左室充盈壓升高或血壓升高，應用血管擴張劑可迅速降低肺循環(huán)及體循環(huán)壓力，從而使肺水腫癥狀減輕.硝普鈉：動靜脈擴張劑0.3ug/kg.min，逐步增加到5ug/kg.min硝酸甘油：擴張小靜脈，減少回心血量10-20ug/min如果需要，每3-5分鐘按5-10ug/min增加劑量，避免收縮壓過低酚妥拉明：α-受體阻滯劑，主要擴張小動脈急性左心衰的治療應用血管擴張劑：急性左心衰竭的患者常有左室充31急性左心衰的治療正性肌力藥，用于收縮壓低或伴有低灌注或肺淤血體征的低心排血量心衰病人，如果需要，正性肌力藥物要盡早使用，一旦器官灌注得到恢復或肺淤血減輕即停用，因其可促使或惡化心肌損害，最終導致短期和長期病死率增加，多巴胺，多巴酚丁胺洋地黃制劑，適用于快心室率房顫或已知有心臟增大伴左室收縮功能不全者急性左心衰的治療正性肌力藥，用于收縮壓低或伴有低灌注或肺淤血32急性左心衰的治療氨茶堿：具有正性肌力作用，松弛血管和支氣管平滑肌，可改善心功能，擴張氣道，增加氣體交換不能過快，否則會致血壓突然降低及心室顫動