急性中毒與血液凈化2010616課件

急性中毒與血液凈化吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科

李艷輝

急性中毒與血液凈化吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、中毒病例分析4、小結(jié)內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、急性中毒現(xiàn)狀發(fā)病率逐年增高；毒物種類繁多，新的毒物不斷出現(xiàn)；大多數(shù)毒物致病機(jī)制尚未完全清楚；特效解毒劑很少；中毒救治探索多，規(guī)范少。急性中毒現(xiàn)狀發(fā)病率逐年增高；急性中毒流行病學(xué)

據(jù)美國(guó)1998年全國(guó)60多個(gè)中毒控制與咨詢中心統(tǒng)計(jì)，全年約有200萬(wàn)個(gè)中毒咨詢電話，480674例到醫(yī)院治療，755例死亡，978例接受血液透析，48例接受血液灌流治療。急性中毒流行病學(xué)據(jù)美國(guó)1998年全國(guó)60急性中毒流行病學(xué)

我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的全國(guó)城市醫(yī)院住院患者前10位疾病構(gòu)成資料顯示“損傷與中毒”的位次已由1987年的第4位（8.5%）升至1999年的第1位。

2005年衛(wèi)生部公布：創(chuàng)傷和中毒為死亡原因的第5位。急性中毒流行病學(xué)我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的全國(guó)城急性中毒的救治多靶點(diǎn)治療阻止毒物吸收促進(jìn)毒物排泄特效解毒劑生命支持臟器保護(hù)針對(duì)發(fā)病機(jī)制對(duì)癥治療……急性中毒的救治多靶點(diǎn)治療阻止毒物吸收促進(jìn)毒物排泄特效解毒劑生內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、中毒病例分析4、小結(jié)內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、血液凈化救治中毒的機(jī)制清除毒物、炎性介質(zhì)維持及替代重臟器功能維持內(nèi)環(huán)境平衡血液凈化血液凈化救治中毒的機(jī)制清除毒物、炎性介質(zhì)維持及替代維持內(nèi)環(huán)境臨床上常用的血液凈化方法:血液透析（Hemodialysis，HD）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血漿置換（Plasmaexchange，PE）血液濾過(guò)（Hemofiltration，HF）

連續(xù)性血液凈化（Continuousbloodpurification，CBP）

腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）臨床上常用的血液凈化方法:

彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）超濾（ultrafiltration）血液凈化的原理彌散（diffusion）血液凈化的原理

diffusionconvection

adsorption

500

500050000血液凈化的原理diffusionconvectionad血液透析血液透析血液透析（HD）血液透析（HD）

清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，減輕尿毒癥癥狀；糾正電解質(zhì)紊亂；糾正代謝性酸中毒；超濾脫水，糾正水過(guò)多，心力衰竭及肺水腫清除小分子藥物、毒物，用于搶救急性中毒透析的作用透析的作用血液透析(HD)通過(guò)彌散原理快速清除小分子物質(zhì);適用于分子量小,蛋白結(jié)合率低,水溶性毒物中毒;肯定有效的毒物中毒:甲醇、乙醇、鋰鹽；可糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；易發(fā)生失衡綜合征。血液透析(HD)通過(guò)彌散原理快速清除小分子物質(zhì);腹膜透析腹膜透析

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作為生物半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助于腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血漿與透析液之間的溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，通過(guò)彌散和超濾的原理，直至腹膜兩側(cè)的各種成分趨于平衡，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂目的的一種治療方法。腹膜透析（peritonealdia腹膜透析的原理1.腹膜的彌散作用腹膜透析的原理1.腹膜的彌散作用腹膜透析的原理2.腹膜的超濾作用腹膜透析的原理2.腹膜的超濾作用急性中毒與血液凈化2010616課件方法簡(jiǎn)單，操作方便，不需特殊設(shè)備，適用于各種級(jí)別的醫(yī)院，尤其適用于危重病人的床旁透析,與HD具有相同的原理和作用。與HD相比，PD能清除分子量較大的中分子物質(zhì)，雖然在單位時(shí)間能清除小分子物質(zhì)不如HD，但24h持續(xù)進(jìn)行。無(wú)需體外循環(huán)，24h緩慢進(jìn)行，可保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。不需肝素化，適用于有出血傾向的病人。對(duì)炎癥介質(zhì)具有一定的清除作用。PD的特點(diǎn)方法簡(jiǎn)單，操作方便，不需特殊設(shè)備，適用于各種級(jí)別的PD的特點(diǎn)血液灌流血液灌流HP的原理利用吸附劑的吸附作用清除有害物質(zhì)

按吸附材料的吸附方式分為:

目前常用的吸附劑：

活性炭合成樹(shù)脂廣譜吸附免疫吸附特異性吸附HP的原理利用吸附劑的吸附作用清除有害物質(zhì)活性炭合成樹(shù)脂廣譜BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭廣譜、非特異性吸附劑活性炭對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用，活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強(qiáng)的特點(diǎn)。對(duì)尿素、鈉、鉀、磷及水等無(wú)清除作用。BloodSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭樹(shù)脂對(duì)脂溶性和大分子物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)需要人工合成，以加強(qiáng)其吸附性能，屬特異性吸附劑。對(duì)小分子量物質(zhì)（500道爾頓以下）兩類吸附劑的吸附作用都不理想。樹(shù)脂灌流棕色

-中性樹(shù)脂白色

-陰離子樹(shù)脂樹(shù)脂對(duì)脂溶性和大分子物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)需

通過(guò)吸附原理清除分子量大、脂溶性高、與蛋白

結(jié)合的毒物或藥物，是目前治療藥物中毒的有效

方法；無(wú)需透析液系統(tǒng)，適合床旁搶救；脂溶性高的藥物或毒物（有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等）行HP后易出現(xiàn)藥物或毒物的反跳現(xiàn)象；

不能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；中毒合并腎衰竭時(shí)需聯(lián)合HD或CVVHDF。HP的特點(diǎn)通過(guò)吸附原理清除分子量大、脂溶性高、與蛋白HP的特點(diǎn)血液濾過(guò)血液濾過(guò)

血液濾過(guò)（Hemofiltration,HF）是模擬人體腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能的原理而研制的一種血液凈化方法。

血液濾過(guò)（Hemofiltrati血液

進(jìn)入之處血液

排出之處廢物排出(frompatient)(topatient)

前

置換液(Convection)(對(duì)流)入球小動(dòng)脈血液進(jìn)入之處血液排出之處廢物排出(frompatien3030血液膜濾出液InflammatoryMediators紅細(xì)胞氯鉀adsorption血液膜濾出液Inflammatory紅細(xì)胞氯鉀adsor急性中毒與血液凈化2010616課件血漿置換血漿置換血漿置換(PE)血漿置換(PE)血漿置換(PE)清除范圍廣，有效；血漿用量大，來(lái)源短缺；潛在血源性疾病感染；損失大量有益物質(zhì)；不能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；價(jià)格昂貴。血漿置換(PE)清除范圍廣，有效；連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化（CBP）CAVCVVCAVHDCVVHFCAVHFCVVHDFCAVHDFCVVHD連續(xù)性血液凈化（CBP）CAVCVVCAVHDCAVHFCV通過(guò)對(duì)流和吸附原理清除體內(nèi)溶質(zhì)和過(guò)多水分；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；臨床觀察到CRRT超濾液中有血漿中所有藥物；為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥創(chuàng)造條件；清除炎癥介質(zhì)，改善MODS病情。CBP的特點(diǎn)通過(guò)對(duì)流和吸附原理清除體內(nèi)溶質(zhì)和過(guò)多水分；CBP的特點(diǎn)IHD和CBP血流動(dòng)力學(xué)差別IHD

CBP時(shí)間每周3次，每次4小時(shí)24小時(shí)持續(xù)進(jìn)行超濾短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)水分緩慢、持續(xù)、等滲脫水血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定穩(wěn)定低血壓易發(fā)生不易發(fā)生對(duì)腎臟影響加重腎損害對(duì)ARF有較好的安全性延長(zhǎng)ARF少尿期和耐受性

IHD和CBP血流動(dòng)力學(xué)差別IHD影響治療效果因素清除率半衰期分布容積蛋白結(jié)合率溶解性與血液凈化清除效果相關(guān)因素分析分子量影響治療效果因素清除率半衰期分布容積蛋白結(jié)合率溶解性與分子量分子量與血液凈化毒物分子量大小決定是否能通過(guò)透析器膜、濾過(guò)器膜；眾多文獻(xiàn)證實(shí)菊酚（52000）能迅速通過(guò)高量濾器膜而被清除；大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)分子量小于菊酚，僅從分子量角度考慮大部分毒物可被清除，但結(jié)合其他因素考慮則完全不同。分子量與血液凈化毒物分子量大小決定是否能通過(guò)透析器膜、濾過(guò)器清除率與血液凈化清除率指單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體清除毒物的量；包括肝、腎等器官和血液凈化清除的總和；中毒合并肝腎功能損害時(shí)自身清除率下降；血液凈化清除毒物不失為一種有利選擇。清除率與血液凈化清除率指單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體清除毒物的量；半衰期與血液凈化半衰期指血漿中毒物濃度下降一半所需的時(shí)間。半衰期=0.693×分布容積/清除率通常超過(guò)5個(gè)半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3%。半衰期與血液凈化半衰期指血漿中毒物濃度下降一半所需的時(shí)間。分布容積與血液凈化分布容積代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例與組織結(jié)合率高的毒物分布容積大主要分布在血管外與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)分布容積小主要分布于血管內(nèi)分布容積與血液凈化分布容積代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例分布容積與血液凈化分布容積大的毒物二次中毒持續(xù)治療序貫性治療早期治療二次分布分布容積與血液凈化分布容積大的毒物二次中毒持續(xù)治療序貫性治療蛋白結(jié)合率與血液凈化是毒物在血液凈化中與各種血漿蛋白的結(jié)合能力；毒物與蛋白結(jié)合后不易被機(jī)體本身、對(duì)流和彌散方式清除；蛋白結(jié)合率高的毒物應(yīng)選擇HP、PE等方法清除。蛋白結(jié)合率與血液凈化是毒物在血液凈化中與各種血漿蛋白的結(jié)合能溶解性與血液凈化溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高；水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低。溶解性與血液凈化溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；血液凈化方法的選擇毒物的特性血液凈化技術(shù)本身特點(diǎn)患者病情醫(yī)療單位的救治條件血液凈化方法的選擇血液凈化方法的選擇毒物特性病人情況血液凈化方法分布容積小分子量小蛋白結(jié)合率低水溶性無(wú)臟器受累無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂HD、HP合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂HP+HDHP+CVVHDF分布容積小分子量大蛋白結(jié)合率高脂溶性無(wú)臟器受累無(wú)內(nèi)環(huán)境紊亂HP、PE合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂HP+CVVHDF分布容積大二次分布二次中毒早期治療、HP、HD持續(xù)治療（重復(fù)或聯(lián)合）血液凈化方法的選擇毒物特性病人情況血液凈化方法分布容積小無(wú)臟血液凈化適應(yīng)證血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量；兩種以上藥物中毒；臨床狀況進(jìn)行性惡化；機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙；血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除；毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響；毒物有明顯延遲效應(yīng)。血液凈化適應(yīng)證血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量；血液凈化意義不大的情況毒物作用迅速（氰化物）；機(jī)體對(duì)毒物的清除率高于血液凈化的清除率；毒物造成的損害是不可逆的（PQP晚期）；有特效解毒劑；毒物的毒性作用不大。血液凈化意義不大的情況毒物作用迅速（氰化物）；血液凈化時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)：一般在６～８小時(shí)內(nèi)應(yīng)用血液凈化治療的早晚會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液凈化指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好血液凈化時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)：一般在６～８小時(shí)內(nèi)血液凈化療效分析只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變；與解毒劑機(jī)制完全不同，在血液凈化同時(shí)正規(guī)應(yīng)用解毒劑，并注意血液凈化對(duì)解毒劑的清除；雖然血液凈化在治療急性中毒方面取得了很大成功，但大部分重癥患者仍不能免于死亡。血液凈化療效分析只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、中毒病例分析4、小結(jié)內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、

患者，男，25歲，住院號(hào)：00542746，家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸困難2小時(shí)，懷疑“藥物中毒”，由急診收入ICU。入院前2周于吉大一院診斷為“抑郁癥”，服用佐匹克隆治療。既往：有自殺史，否認(rèn)肝臟、腎臟病史?；颊?，男，25歲，住院號(hào)：0054274臨床診斷:急性藥物中毒多器官功能障礙綜合征肺部感染尿路感染代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂臨床診斷:急性藥物中毒治療：血液凈化（HP,CVVHDF,HD）呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)癥支持臟器保護(hù)控制感染抗炎癥介質(zhì)治療：血液凈化（HP,CVVHDF,HD）內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、中毒病例分析4、小結(jié)內(nèi)容提要1、急性中毒的概況2、血液凈化在中毒救治中的應(yīng)用3、小結(jié)

急性中毒病因