急危重癥護(hù)理學(xué)危重病人并發(fā)癥課件

危重癥患者

常見并發(fā)癥

監(jiān)測與預(yù)防急危重癥護(hù)理學(xué)第十七章危重癥患者

常見并發(fā)癥

1內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染多重耐藥菌感染深靜脈血栓危重癥患者的譫妄內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染2第四節(jié)多重耐藥菌感染第四節(jié)多重耐藥菌感染3急危重癥護(hù)理學(xué)危重病人并發(fā)癥課件45上世紀(jì)九十年代又來我國動物源病原菌耐藥性快速發(fā)展，目前已成為世界上耐藥性最嚴(yán)重的國家之一。一些有重要公共意義的耐藥菌/耐藥基因已開始在我國養(yǎng)殖畜禽中出現(xiàn)并流行，給食品安全和人類健康帶來了嚴(yán)重威脅！5上世紀(jì)九十年代又來我國動物源病原菌耐藥性快速發(fā)展，目前已成52011年世界衛(wèi)生日的主題：“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天就無藥可用！”6NDM-1超級病菌是指含有NDM-1酶的細(xì)菌，是一類對抗生素具有廣譜抗性的細(xì)菌的總稱。NDM-1英文全名New

Delhi-Metallo-1，是以《超人》漫畫中的反派角色Metallo梅塔洛來命名的。這種超級病菌跨越不同的細(xì)菌種類，除了替加環(huán)素和黏菌素以外，這種病菌對其它抗生素都具有抗藥性。在部分患者身上，甚至這兩種抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至對碳青霉烯類（carbapenes）抗生素也具有耐藥性，碳青霉烯類抗生素通常被認(rèn)為是緊急治療抗藥性病癥的最后方法。因此，一旦感染這類細(xì)菌，患者的生命將受到巨大威脅。2011年世界衛(wèi)生日的主題：6NDM-1超級病菌是指含有ND6

2007年11月美國政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級細(xì)菌”MRSA正在美國蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死人數(shù)超過艾滋病。72007年11月美國政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級細(xì)菌”MR7在2015博鰲亞洲論壇“病毒與人類”分論壇上，金磚四國概念之父、前高盛首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家JimO‘Neill指出，全球每年大概有7萬人都死于耐藥性所導(dǎo)致的問題，這比埃博拉嚴(yán)重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9％）。他預(yù)測，如果繼續(xù)沒有任何作為的話，這一數(shù)字到2050年會上升至一千萬人，其中有一百萬會在中國，另外一百萬會在印度。8在2015博鰲亞洲論壇“病毒與人類”分論壇上，金磚四國概8

1、定義：多重耐藥（MDRO）:主要是指對臨床使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。全耐藥（PDRO）:對幾乎所有抗菌藥物都耐藥的細(xì)菌。

廣泛耐藥（XDRO）：除1—2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感。一、多重耐藥菌感染概述MDRXDRPDR1、定義：一、多重耐藥菌感染概述MDRXDRPDR9

泛耐藥（XDR）多重耐藥

全耐藥（PDR）泛耐藥多重耐藥全耐藥（PDR）10細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有1藥物作用靶位改變2產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖苷修飾酶3藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過度表達(dá)細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有1藥物作用靶位改變2產(chǎn)生抗菌藥111920年1960年1990年2000年2010年未來……鏈球菌MRSA耐青霉素的肺炎鏈球菌耐萬古霉素的腸球菌耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”綠膿桿菌（對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%）肺炎克雷伯氏菌（對西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%）超級細(xì)菌NDM-1（攜帶新型金屬—β內(nèi)酰胺酶）CRE…………暴風(fēng)雨來臨前的最后平靜121920年1960年1990年2000年2010年未來……鏈形勢嚴(yán)峻?。?！2.特點(diǎn)：1.種類和數(shù)量仍在迅速增加；（耐藥基因；抗生素選擇；轉(zhuǎn)移傳播）2.病死率高；3.醫(yī)療費(fèi)用急劇上升……13形勢嚴(yán)峻?。?！2.特點(diǎn)：133.感染部位：呼吸道定植皮膚定植血源性感染肺部感染尿路感染傷口定植和感染143.感染部位：呼吸道定植皮膚定植血源性感染肺部感染尿路感染傷4.傳播方式：痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備接觸傳播154.傳播方式：痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感5.易感人群：

既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用165.易感人群：既往攜帶或感染了MDROs166.常見的多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)

176.常見的多重耐藥菌：172014年美國CDC首次將18種耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌分為“緊急”、“嚴(yán)重”和“值得關(guān)注”3個(gè)威脅等級，而“緊急”級別威脅中占據(jù)首位的正是耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE），CRE稱之為“噩夢細(xì)菌”，因?yàn)榧词故亲顝?qiáng)力的抗生素對其也無效。

緊急！?。?82014年美國CDC首次將18種耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌分為“緊7.常見的醫(yī)院感染類型包括類型血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）醫(yī)院獲得性肺炎腹腔感染皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染7.常見的醫(yī)院感染類型包括類型血流感染醫(yī)院獲得性肺炎腹腔感染19

8.MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)傳播源病死率高住院時(shí)間延長費(fèi)用增加風(fēng)險(xiǎn)增加危害MDRO醫(yī)院感染8.MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)傳播源病死率高住院時(shí)間延20二、多重耐藥菌感染患者的評估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查二、多重耐藥菌感染患者的評估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查21多重耐藥菌感染患者的評估年齡疾病診斷發(fā)病過程用藥史抗生素的應(yīng)用情況1、健康史多重耐藥菌感染患者的評估年齡疾病診斷發(fā)病過程用藥史抗生素的應(yīng)22類型血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）醫(yī)院獲得性肺炎腹腔感染皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染二、多重耐藥菌感染患者的評估常見的醫(yī)院感染類型包括2、臨床表現(xiàn)類型血流感染醫(yī)院獲得性肺炎腹腔感染皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染233、輔助檢查紙片擴(kuò)散法將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有細(xì)菌的瓊脂平板上，紙片周圍一定直徑范圍內(nèi)的細(xì)菌生長受到抑制可判斷藥物對細(xì)菌生長的抑制情況稀釋法也稱最低抑菌濃度測定法以一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基進(jìn)行一系列不同濃度的稀釋，經(jīng)培養(yǎng)后觀察最低抑菌濃度耐藥基因檢測采用基因特異引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增及產(chǎn)物測序，確定菌株是否攜帶某種基因3、輔助檢查紙片擴(kuò)散法將浸有抗菌藥物的紙片貼在涂有細(xì)菌的瓊脂24三、多重耐藥菌感染的預(yù)防與護(hù)理加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑兩前三后進(jìn)行手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施感染或定植患者實(shí)施接觸隔離盡量單間隔離，也可將同類患者或定植患者安置同一房間沒有條件單間隔離時(shí)，應(yīng)床旁隔離與患者直接接觸的器械、器具及物品專人專用，并及時(shí)消毒處理不能專人專用的，每次使用后擦拭消毒高度疑似或確診感染、定植患者，診療護(hù)理排在最后遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程特別是實(shí)施各種侵入性操作時(shí)加強(qiáng)清潔和消毒工作做好ICU病房物體表面的清潔、消毒醫(yī)患頻繁接觸物體表面用適宜消毒劑擦拭、消毒出現(xiàn)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，增加清潔、消毒頻次感染或定植患者產(chǎn)生醫(yī)療廢物按規(guī)定進(jìn)行處置和管理（一）強(qiáng)化預(yù)防與控制措施三、多重耐藥菌感染的預(yù)防與護(hù)理加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生配備充足的洗25我國控制耐藥菌感染的主要文件《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年6月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（2009年4月衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312-2009）《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版）2010年9月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2010〕161號）《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）2011年1月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號）26三、多重耐藥菌感染的預(yù)防與護(hù)理我國控制耐藥菌感染的主要文件《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感27一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測能力《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》27一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1手衛(wèi)生管理3.2隔離預(yù)防措施的實(shí)施3.3環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.4暴發(fā)醫(yī)院感染控制3.5特殊防控措施《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1手衛(wèi)生管理3.2隔離預(yù)283.1手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。3.1手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手29“新生兒死亡事件”：2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)感染癥狀，其中8名新生兒相繼死亡。

經(jīng)確定為醫(yī)療事故后，撤銷醫(yī)院院長、主管副院長、新生兒科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感染辦等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人職務(wù)。醫(yī)院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬20萬元，并退回所有已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。重大“手衛(wèi)生”事件回顧30“新生兒死亡事件”：2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附經(jīng)調(diào)查，這起事故與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有著非常密切的關(guān)系，造成醫(yī)院感染的“元兇”主要是耐藥菌傳播，而途徑就是醫(yī)務(wù)人員的雙手。重大“手衛(wèi)生”事件回顧31經(jīng)調(diào)查，這起事故與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有著非常密切的關(guān)系，造成323233手到底有多臟？15%的隔離病房工作的護(hù)士手上平均帶金葡菌10000

CFU；17%～30%的護(hù)士手上攜帶3400～3800CFU的革蘭氏陰性桿菌；醫(yī)務(wù)人員的手每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌。33手到底有多臟？15%的隔離病房工作的護(hù)士手上平均帶金葡菌34WTO推薦手衛(wèi)生的五個(gè)“依從性”34WTO推薦手衛(wèi)生的五個(gè)“依從性”35（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)多重耐藥菌患者在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施35（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施36（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》36（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施《導(dǎo)尿37為什么嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作37為什么嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？二、強(qiáng)化預(yù)38醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲藏庫”38醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲藏庫”39醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲藏庫”*********39醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲藏庫”*********40溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)……呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器電話……手頻繁接觸的物體表面是高度危險(xiǎn)的！40溫度計(jì)呼叫按鈕手頻繁接觸的物體表面是高度危險(xiǎn)的！常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時(shí)間Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy2007細(xì)菌名稱存活時(shí)間病毒名稱存活時(shí)間大腸埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d鮑曼不動桿菌3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到資料肺炎鏈球菌3d～20dHIV7d銅綠假單胞菌6h～16m流感病毒1d～2d腸球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血桿菌12dMERS病毒未查到資料克雷伯菌屬2h～30m白色念珠菌1d～120d結(jié)核分枝桿菌1d～4m諾如病毒7h～8d艱難梭菌5m輪狀病毒6d～60d41常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時(shí)間Kramer,BMCI42感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)與該病房的前一位病患有關(guān),住在前一名是VRE病患的病房，患VRE幾率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA幾率提高34%！Huanget.al.,ArchIntMed2006,166:1945‐5142感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)與該病房的前一位病患有關(guān),住在前43臨床證據(jù)——糞便中帶有MRSA的腹瀉患者床架：100%血壓計(jì)袖帶：88%電視遙控器：75%床頭柜：63%洗手盆：63%在MRSA檢測陽性，但糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染。BoyceJ.JournalofHospitalInfection,2007.43臨床證據(jù)——糞便中帶有MRSA的腹瀉患者床架：100%44臨床證據(jù)——隱私隔簾有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艱難梭菌污染；手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上。DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol，200844臨床證據(jù)——隱私隔簾有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染；對內(nèi)科和外科病房內(nèi)的血壓計(jì)袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評估結(jié)果顯示：45臨床證據(jù)——血壓計(jì)袖帶從所有取樣的24個(gè)袖帶中都培養(yǎng)出微生物，其中14個(gè)袖帶中分離出潛在病原微生物，包括MRSA和艱難梭菌）。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.對內(nèi)科和外科病房內(nèi)的血壓計(jì)袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評估結(jié)46臨床證據(jù)——手機(jī)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014年46臨床證據(jù)——手機(jī)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)英國研究人員研究顯示：平均一部手機(jī)攜帶的細(xì)菌量是男廁沖水柄細(xì)菌含量的18倍。細(xì)菌47英國研究人員研究顯示：平均一部手機(jī)攜帶的細(xì)菌量是男廁48臨床證據(jù)——電梯按鈕2014年加拿大科研人員分別在周末和工作日，采集了三家醫(yī)院的120個(gè)電梯按鈕和96個(gè)廁所墻面的樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電梯按鈕的細(xì)菌繁殖量為61%，遠(yuǎn)高于廁所墻面的43%。48臨床證據(jù)——電梯按鈕2014年加拿大科研人員分別在周末和49臨床證據(jù)——白大褂49臨床證據(jù)——白大褂50臨床證據(jù)——白大褂

2011年以色列研究人員收集了醫(yī)生白大褂的袖子、腰部和75名護(hù)士的口袋，63%的制服上含有潛在的危險(xiǎn)的細(xì)菌，11%為耐藥菌。對于醫(yī)生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原體的傳播媒介之一。50臨床證據(jù)——白大褂2011年以色列研究人員收集了醫(yī)生51臨床證據(jù)——白大褂按規(guī)定進(jìn)入醫(yī)院食堂、小賣部等地應(yīng)該脫下白大褂。51臨床證據(jù)——白大褂按規(guī)定進(jìn)入醫(yī)院食堂、小賣部等地應(yīng)該脫下52臨床證據(jù)——電腦鍵盤和鼠標(biāo)臺灣一項(xiàng)研究顯示電腦設(shè)備上的金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達(dá)到17.4%。52臨床證據(jù)——電腦鍵盤和鼠標(biāo)臺灣一項(xiàng)研究顯示電腦設(shè)備上的金53鍵盤保護(hù)膜可降低電腦鍵盤的微生物污染程度，對鍵盤保護(hù)膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：高曉東、胡必杰、鮑容等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2014年10期53鍵盤保護(hù)膜可降低電腦鍵盤的微生物污染程度，對鍵盤保護(hù)膜的54臨床證據(jù)——拖把國外多項(xiàng)研究證實(shí)，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過程中播散污染。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.54臨床證據(jù)——拖把國外多項(xiàng)研究證實(shí)，潮濕拖把成為重度微生物現(xiàn)代復(fù)用方式取代傳統(tǒng)方法機(jī)械清洗-熱力消毒-機(jī)械干燥55現(xiàn)代復(fù)用方式取代傳統(tǒng)方法機(jī)械清洗-熱力消毒-機(jī)械干燥55推薦使用“消毒濕巾”56推薦使用“消毒濕巾”5657綜上所述，醫(yī)院相關(guān)性感染的暴發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物的存在并長時(shí)間存活有關(guān)。改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、終止院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。57綜上所述，醫(yī)院相關(guān)性感染的暴發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物58分級管理；加強(qiáng)病原送檢；根據(jù)藥敏結(jié)果，合理用藥。三、合理使用抗菌藥物58分級管理；三、合理使用抗菌藥物59（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測能力四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測準(zhǔn)確快速安全快速診斷MRSA/CD/VRE/CRE59（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作四、建立和完善對多重耐藥菌的60（三）抗菌藥物預(yù)警制度抗菌藥物對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率：

-超過30%，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

-超過40%，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

-超過50%，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

-超過75%，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。60（三）抗菌藥物預(yù)警制度四.臨床常見熱點(diǎn)問題解答61四.臨床常見熱點(diǎn)問題解答61“定植”的多重耐藥菌也需要隔離嗎？1.

62“定植”的多重耐藥菌也需要隔離嗎？1.62如何落實(shí)隔離措施？2.

63如何落實(shí)隔離措施？2.63MDRO感染/定植患者安置隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項(xiàng)提示主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間無單間時(shí)，可將相同MDRO感染/定植患者安置在同一房間應(yīng)盡量單間安置MDRO感染/定植患者M(jìn)DRO感染/定植患者安置隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，主64在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上盡量安排單間隔離，其次為床邊隔離。65在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上盡量安排單間隔離，其次為床邊隔離。65不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。66不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項(xiàng)措施，適當(dāng)限制患者的活動。病歷夾有多重耐藥菌警示標(biāo)識，床頭有接觸隔離提示卡。67有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項(xiàng)措施，適當(dāng)限制患者的活動落實(shí)《手衛(wèi)生規(guī)范》，床頭配備速干手消毒劑。68落實(shí)《手衛(wèi)生規(guī)范》，床頭配備速干手消毒劑。68按照先非感染患者，再感染患者的順序進(jìn)行診療和護(hù)理?？稍O(shè)專人護(hù)理或分組護(hù)理。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，尤其有創(chuàng)操作中避免污染導(dǎo)致感染。體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)輸液架等物品專人使用；輪椅、擔(dān)架、車輛等不能專用的器械、器具和物品每次使用后及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒。69按照先非感染患者，再感染患者的順序進(jìn)行診療和護(hù)理。可設(shè)專人護(hù)多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)預(yù)防隔離措施。70多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。71接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液到醫(yī)技科室進(jìn)行檢查應(yīng)與相關(guān)科室預(yù)約，病情允許盡量安排下午進(jìn)行。對探視人員進(jìn)行接觸隔離相關(guān)知識的指導(dǎo)，注意手衛(wèi)生，必要時(shí)戴口罩。床邊設(shè)專用感染性醫(yī)療廢物桶，感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋收集；患者用后的被服應(yīng)用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣班處理。72到醫(yī)技科室進(jìn)行檢查應(yīng)與相關(guān)科室預(yù)約，病情允許盡量安排下午進(jìn)行什么情況下可以解除隔離？3.

73什么情況下可以解除隔離？3.7374感染者或定植者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者待臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方能解除隔離（間隔24小時(shí)）?！夺t(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》74感染者或定植者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，方可解除隔離。急危重癥護(hù)理學(xué)危重病人并發(fā)癥課件75第五節(jié)深靜脈血栓

深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，以下肢多見。國內(nèi)研究顯示，入住ICU的患者DVT的患病率為11.9%。來自靜脈系統(tǒng)的血栓脫落可導(dǎo)致肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓的定義MDRXDRPR第五節(jié)深靜脈血栓深靜脈血栓（deepvenoust76概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念77一、深靜脈血栓概述危險(xiǎn)因素血栓形成機(jī)制一、深靜脈血栓概述危險(xiǎn)因素血栓形成機(jī)制78危險(xiǎn)因素臥床時(shí)間長，尤其是老年患者外科手術(shù)后7天心臟病伴有慢性心力衰竭的患者臨床上患有惡性腫瘤的患者凝血因子Ⅴ變異的患者免疫系統(tǒng)異常危險(xiǎn)因素臥床時(shí)間長，尤其是老年患者外科手術(shù)后7天心臟病伴有79血栓形成機(jī)制血栓形成機(jī)制靜脈壁損傷高凝狀態(tài)血流緩慢血栓形成機(jī)制血栓形成機(jī)制靜脈壁損傷高凝狀態(tài)血流緩慢80血栓形成機(jī)制靜脈壁損傷可啟動外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成血流緩慢肢體長時(shí)間處于被動體位，加上手術(shù)或創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛或麻醉作用可導(dǎo)致局部腫脹血液高凝狀態(tài)長期臥床、外傷和手術(shù)及遺傳性因素……血栓形成機(jī)制靜脈壁損傷可啟動外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成血81血栓形成手術(shù)或創(chuàng)傷所致的血管內(nèi)皮損傷激活一些組織因子和凝血因子，使其附于血管損傷處加上失血引起的AT-Ⅲ和內(nèi)生纖維蛋白原減少，血液處于相對高凝狀態(tài)形成血栓血栓形成手術(shù)或創(chuàng)傷所致的血管內(nèi)皮損傷激活一些組織因子和凝血因82深靜脈血栓患者的評估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查深靜脈血栓患者的評估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查83深靜脈血栓患者的評估年齡病情手術(shù)史臥床時(shí)間長短活動情況有無血液、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等一、健康史深靜脈血栓患者的評估年齡病情手術(shù)史臥床時(shí)間長短活動情況有無血84二、臨床表現(xiàn)1、癥狀一側(cè)肢體突然腫脹是最常見癥狀與健側(cè)肢體比較，同一部位的周徑之差可達(dá)1cm腫脹的同時(shí)可伴有疼痛，活動后加重，抬高患肢可有所好轉(zhuǎn)。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀一側(cè)肢體突然腫脹是最常見癥狀與健側(cè)肢體比852、體征血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚多正常或輕度淤血，重癥患者可呈現(xiàn)青紫色，皮溫降低。肢體腫脹影響動脈時(shí)可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)可出現(xiàn)血栓部位壓痛深靜脈血栓時(shí)可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1-2周后可使淺靜脈曲張。后期血栓機(jī)化，可出現(xiàn)靜脈血栓形成后綜合征，表現(xiàn)為淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等。2、體征血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥86二、臨床表現(xiàn)血栓脫落肺栓塞二、臨床表現(xiàn)血栓脫落肺栓塞87三、輔助檢查下肢靜脈造影最精確的方法靈敏度和特異性幾乎達(dá)到100%可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)狀況等血漿D-二聚體測定用酶聯(lián)免疫吸附法檢測敏感性＞99%急性期＞500μg/L有重要參考價(jià)值多普勒超聲血管檢查無創(chuàng)檢查方法敏感性為93%-97%，特異性達(dá)94%-99%可用于深靜脈血栓的三、輔助檢查下肢靜脈造影最精確的方法靈敏度和特異性幾乎達(dá)到188三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理（一）健康教育

讓患者了解深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素和常見癥狀，對高危人群要重點(diǎn)觀察及高度警惕，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的活動。三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理（一）健康教育89三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理抬高患肢（除骨筋膜室綜合征外），穿彈力襪，避免腘窩部墊枕，加強(qiáng)主動或被動等長、等張功能鍛煉，以發(fā)揮肌泵作用，促進(jìn)靜脈回流。使用間歇充氣加壓治療（IPC）設(shè)備，通過序貫地從踝、小腿至大腿周期性地加壓與松弛，加速下肢靜脈回流，促進(jìn)淤血靜脈排空，同時(shí)可預(yù)防凝血因子的聚集及在血管內(nèi)膜的黏附，增加纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，從而防止血栓形成。對藥物預(yù)防有可能初學(xué)的患者首選。持續(xù)被動活動：可促進(jìn)血液回流，增加局部血液循環(huán)（二）物理方法預(yù)防三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理抬高患肢（除骨筋膜室綜合征外），穿90三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理普通肝素有血栓形成危險(xiǎn)患者皮下注射手術(shù)前測定APTT及血小板，正?？山o低分子量肝素阻斷凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa的作用產(chǎn)生出血的可能性較小預(yù)防深靜脈血栓的有效藥物華法林小劑量可作預(yù)防有增加出血的危險(xiǎn)性，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)右旋糖酐可作為華法林的替代藥物出血傾向相對較低可用于深靜脈血栓預(yù)防（三）藥物預(yù)防三、深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理普通肝素有血栓形成危險(xiǎn)患者皮下注射91第六節(jié)危重癥患者的譫妄第六節(jié)危重癥患者的譫妄92案例一

張XX，男性，76歲，因突發(fā)腦梗由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入第一天白天，患者神情淡漠，不愿與人交流，對刺激反應(yīng)慢，夜間突發(fā)躁動不安，并試圖拔出導(dǎo)管，被護(hù)士發(fā)現(xiàn)后予以約束，但患者躁動更加劇烈并打罵醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑后入睡。第二天早上家屬探視時(shí)，不能正確認(rèn)出家屬，并出現(xiàn)幻聽，自訴肚子里有個(gè)人在罵他，還要打他，說他病得很重?；颊叱霈F(xiàn)多動，手一直動個(gè)不停，并間斷的自言自語。到中午突然又能正常交流，可以辨認(rèn)出家屬，能正確回答問題。以上癥狀在ICU期間反復(fù)發(fā)作。案例一張XX，男性，76歲，因突發(fā)腦梗93案例二

患者男性，34歲，脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后入住外科監(jiān)護(hù)室，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理、止血、抗感染對癥治療?；颊吲P床休息，突然訴全身難受，要求坐起，護(hù)士立即阻止并協(xié)助其平臥位休息?；颊咄蝗蛔テ鹱o(hù)士的手放在嘴里咬，并說護(hù)士和相鄰床一位術(shù)后的患者要害他，并將正在做磁療的磁療燈打倒在地。主管醫(yī)生立即給予心理安慰并強(qiáng)制其臥床休息，半小時(shí)后患者平靜休息，對之前發(fā)生的事無印象。案例二患者男性，34歲，脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后入住外科94ICU綜合征概念的提出與變遷

1966年Mckegney首次報(bào)道了因ICU監(jiān)護(hù)引起精神障礙的病例。日本學(xué)者黑澤提出新概念：入住ICU后，經(jīng)2～3d的意識清醒期后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3～4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。專業(yè)書刊至少出現(xiàn)過25個(gè)名稱，以“ICU精神病”、“ICU綜合征”、“術(shù)后譫妄”等最多。直到最近醫(yī)學(xué)界對此有了正確的認(rèn)識，明確這種癥狀實(shí)際上是譫妄。并以“ICU譫妄”命名。ICU綜合征概念的提出與變遷

1966年Mckegney首次95ICU譫妄的概念譫妄：是一種意識和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情波動為特征。ICU譫妄：也稱ICU綜合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而發(fā)生的譫妄，病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。ICU譫妄的概念譫妄：是一種意識和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的96譫妄定義一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動4321譫妄定義一種急性的、97臨床特征意識模糊定向力喪失波動性精神異常感覺錯亂ⅡⅤⅠⅢⅣ臨床特征意識模糊定向98ICU譫妄發(fā)病率普通病房患者：發(fā)生率為15%--60%，是老年住院患者最常見的并發(fā)癥。ICU患者：一般為15%--40%，最高的報(bào)道達(dá)80%。老年患者發(fā)生率為60%?；顒釉龆嘈妥d妄：一般所說的ICU綜合征發(fā)生率為7%--72%不等。ICU譫妄發(fā)病率99高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群100危害住院時(shí)間延長發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加影響機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率病死率增加增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生率增加醫(yī)療費(fèi)用危害住院時(shí)間延長101發(fā)病原因個(gè)體因素藥物因素環(huán)境因素ICU譫妄發(fā)病原因個(gè)體因素藥物因素環(huán)境因素ICU譫妄1021.個(gè)體因素1疾病本身的因素引起腦功能改變的因素、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良2對疾病認(rèn)識不足病情的嚴(yán)重程度與患者對疾病的認(rèn)識程度有關(guān)3老年患者生理機(jī)能減退，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，腦細(xì)胞能量代謝障礙，高血糖損害神經(jīng)細(xì)胞4激素分泌體內(nèi)褪黑素顯著降低1.個(gè)體因素1疾病本身的2對疾病認(rèn)識3老年患者4激素分泌1032.藥物因素ICU中常用的藥物?？僧a(chǎn)生精神毒性作用2.藥物因素ICU中常用的藥物?？僧a(chǎn)生精神毒性作用1043.環(huán)境因素①視覺、聽覺混亂④限制活動③信息缺如②限制探視3.環(huán)境因素①視覺、聽覺混亂④限制活動③信息缺如②限制探視105ICU譫妄的發(fā)病機(jī)制多巴胺和膽堿能系統(tǒng)中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多細(xì)胞毒性因素ICU譫妄的發(fā)病機(jī)制多巴胺和膽堿能系統(tǒng)106ICU譫妄的臨床表現(xiàn)感知障礙譫妄（最常見）認(rèn)知障礙行為障礙意識障礙情感障礙臨床表現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂ICU譫妄的臨床表現(xiàn)感知障礙譫妄認(rèn)知障礙行為障礙意識障礙情感107分型興奮型2躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉(zhuǎn)折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時(shí)改變，認(rèn)知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時(shí)間情感淡漠,短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型分型興奮型2躁動、對108臨床特點(diǎn)急性起病癥狀晝輕夜重,呈波動性一過性病程結(jié)局:可繼發(fā)昏迷,甚至死亡對病中表現(xiàn)全部或者大部遺忘臨床特點(diǎn)急性起病109二、危重癥患者譫妄的評估與判斷健康史臨床表現(xiàn)譫妄的判斷二、危重癥患者譫妄的評估與判斷健康史臨床表現(xiàn)譫妄的判斷110評估的意義

ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進(jìn)展過程進(jìn)行動態(tài)、客觀的評估及時(shí)預(yù)防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量降低并發(fā)癥提高生存率評估的意義ICU譫111譫妄評估工具ICU意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU)ICU譫妄篩查表（ICDSC)譫妄評估工具112適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強(qiáng)93-100%客觀性強(qiáng)

靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識評分法(CAM—ICU)缺點(diǎn)不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當(dāng)患者不能遵從指令時(shí),注意狀態(tài)的篩查功能不能完成適用于氣管插管等不能113CAM-ICU評估流程先用RASS評估患者意識狀態(tài)-4或-5分暫停評估≥-3分以此判斷患者意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動，注意缺損、思維混亂及意識清晰度的改變CAM-ICU評估流程先用RASS評估患者意識狀態(tài)-4或-5114RASS評分表RASS評分表115CAM-ICU工具的應(yīng)用入住ICU患者入住當(dāng)天3h內(nèi)對患者進(jìn)行評估具有特征①②加③或④均為陽性進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)入住ICU48小時(shí)后再評估轉(zhuǎn)出ICU或出院前3小時(shí)進(jìn)行評估特征①②③或④消失則視為好轉(zhuǎn)仍有特征①②加③或④則為陽性，繼續(xù)治療①神經(jīng)外科和心臟外科手術(shù)②既往有精神疾病史③物質(zhì)濫用史④兒童⑤區(qū)域阻滯麻醉⑥生命體征不穩(wěn)不適用特征：①意識狀態(tài)的急性發(fā)作或反復(fù)波動②注意力不集中或不能引起注意③意識清晰度改變④思維混亂CAM-ICU工具的應(yīng)用入住ICU患者入住當(dāng)天3h內(nèi)對患者進(jìn)116重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)

項(xiàng)目描述評分評分意識水平A：無反應(yīng)01B：對強(qiáng)烈刺激或重復(fù)刺激有反應(yīng)C：對輕、中度刺激有反應(yīng)D：正常覺醒E：對正常刺激反應(yīng)強(qiáng)烈注意力遲鈍執(zhí)行指令困難或者容易分心、心煩意亂01定向力障礙時(shí)間、地點(diǎn)、人物01幻覺、錯覺、精神異常臨床表現(xiàn)或行為提示01精神運(yùn)動性激越或遲緩精神激動需要使用藥物或限制束縛01言語和情緒不適當(dāng)或不相稱與事件或情景對應(yīng)、語無倫次01睡眠-覺醒周期紊亂睡眠每天少于4h，夜間醒，整天睡01癥狀波動上述癥狀間斷出現(xiàn)01總分08得分為0－8分，0分為正常，≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選表(ICDSC)項(xiàng)目描述評分評分意識水平Page

117譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征1：意識狀態(tài)急性改變特征2：注意缺損特征3：思維紊亂++或特征4：意識清晰度改變譫妄譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征1：意識狀態(tài)急性改變特征2：注意缺損特征3118二、危重癥患者譫妄的評估與判斷入住ICU的危重癥患者評估是否存在譫妄的易患因素和誘發(fā)因素對高?；颊邞?yīng)提高警惕，積極采取措施預(yù)防譫妄發(fā)生通過臨床觀察與使用評估工具，盡早識別譫妄的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測譫妄嚴(yán)重程度二、危重癥患者譫妄的評估與判斷入住ICU的危重癥患者評估是否119二、危重癥患者譫妄的評估與判斷譫妄易患因素高齡既往罹患癡呆高血壓酗酒史入院時(shí)病情嚴(yán)重等誘發(fā)因素麻醉、昏迷、代謝異常、缺氧……一、健康史二、危重癥患者譫妄的評估與判斷譫妄易患因素高齡既往罹