惡性心律失常的診斷和處理

惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的概念是指嚴(yán)重威脅生命的心律失常，包括：

1、室性心動(dòng)過速2、嚴(yán)重室上性心動(dòng)過速3、嚴(yán)重緩慢性心律失常。

伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙2020/11/32惡性心律失常的治療對(duì)策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。2020/11/33惡性心律失常危害性的評(píng)估

是否需要對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療，主要依據(jù)對(duì)心律失常危害性的估計(jì)?？蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評(píng)估：

1.血流動(dòng)力學(xué)影響；2.是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性；3.心律失常持續(xù)時(shí)間和心功能狀態(tài)。2020/11/34惡性心律失常的類型1.室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)2.嚴(yán)重室上性心動(dòng)過速：

心房顫動(dòng)伴預(yù)激前傳3.嚴(yán)重緩慢性心律失常：

停搏、逸搏、傳導(dǎo)阻滯

2020/11/35抗心律失常藥物分類（VaughanWillians）：I類：以阻滯快鈉通道為主，兼有阻滯某些鉀通道。IA類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復(fù)<5S，阻滯強(qiáng)度中等，降低Vmax，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥物為奎尼丁和丙吡胺。IB類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復(fù)<0.5S，阻滯強(qiáng)度弱，并不降低Vmax，也不延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥物為美西律、苯妥英鈉、利多卡因。IC類：阻滯鈉通道，從阻滯到恢復(fù)10~20S，阻滯強(qiáng)度強(qiáng)，降低Vmax，主要減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期效應(yīng)。代表藥物為氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪。II類：

β受體阻滯劑，包括普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾等。III類：

鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，代表藥物為胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多菲利特等。IV類：

L-型鈣通道阻滯劑，代表藥物有維拉帕米、地爾硫卓，用于抗心律失常；二氫吡啶類為高血管敏感鈣阻滯劑，用于高血壓病治療。2020/11/36室性心動(dòng)過速的分類：1.按持續(xù)時(shí)間和伴隨血流動(dòng)力學(xué)改變：a.陣發(fā)性室速：持續(xù)時(shí)間＜30s（大多不需緊急處理）b.持續(xù)性室速：持續(xù)時(shí)間＞30s或持續(xù)時(shí)間＜30s但伴隨血流動(dòng)力學(xué)改變c.無休止性室速：持續(xù)時(shí)間＞24h（后2種需要緊急處理）2.按QRs波群形態(tài)分：a.單形性室速b.多形性室速3.按是否合并器質(zhì)性心臟病分：a.特發(fā)性室速b.病理性室速4.特殊類型的室速：分支性室速（維拉帕米敏感性室速），束支折返性室速，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，兒茶酚胺敏感性室速，反復(fù)單形性室速（腺苷敏感性室速）等

2020/11/37室性心動(dòng)過速2020/11/38室速的鑒別：“ABCDEF”鑒別：A即ateioventriculardissociation，為房室分離；B即broad，指QRS波群寬度；C即concordance，指胸導(dǎo)聯(lián)同向性；D即deviationofaxis，指電軸矛盾或指向無人區(qū)；E即effectofmaneuvers，指迷走手法刺激的效果；F即featuresofQRScomplex，指符合室速特征的QRS波群形態(tài)。2020/11/39室速的鑒別：2020/11/310AVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速的流程AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷鑒別寬QRS心動(dòng)過速的4步新流程簡(jiǎn)單、易記：1：QRS起始為R波時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第二步，2QRS起始為r波或q波時(shí)，r波或q波的時(shí)限：＞40ms為室速，否則進(jìn)入第三步，3以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則，進(jìn)入第四步，4QRS的Vi/Vt≤1為室速，Vi/Vt﹥1為室上速2020/11/311持續(xù)室性心動(dòng)過速的原因單形VT

與室壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)：MI，擴(kuò)張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。

正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VT

QT延長(zhǎng)：獲得性和先天性長(zhǎng)QT

正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來，肥厚性心肌病，擴(kuò)張型心肌病，主狹等。心室撲動(dòng)極快單形VT，嚴(yán)重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫，BrugadaSyn等。2020/11/312

處理方法

1、藥物法

2、非藥物法(電復(fù)律/除顫，ICD，RFCA及外科手術(shù))2020/11/313

惡性室性心律失常急診處理

室性心動(dòng)過速

1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙。

2.基本處理包括:面罩高流量給氧，開放靜脈；評(píng)價(jià)心腦血管情況（意識(shí)狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）；監(jiān)測(cè)氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫。2020/11/314單形性室速2020/11/315單形性室速2020/11/316持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動(dòng)過速)終止發(fā)作的處理流程2020/11/317多形性室性心動(dòng)過速處理流程圖2020/11/318幾種特殊類型室速：尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）：QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（獲得性及先天性長(zhǎng)QT綜合征）兒茶酚胺敏感性室速左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）束支折返性室速（心肌病）雙向性室速（洋地黃中毒）腺苷敏感性室速（右室流出道室速）2020/11/319獲得性LQTs多形室速的處理流程

2020/11/320長(zhǎng)QT綜合征（先天性）2020/11/321治療：無暈厥發(fā)作，無復(fù)雜性室性心律失?；驘o心臟性猝死家族史者，一般不推薦β受體阻滯劑治療，但應(yīng)避免情緒激動(dòng)與競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)；有復(fù)雜性室性心律失常或心臟性猝死家族史者，應(yīng)長(zhǎng)期使用最大耐受量的β受體阻滯劑治療；為預(yù)防顯著心動(dòng)過緩和（或）長(zhǎng)間歇而促發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速，可植入起搏器；應(yīng)用最大耐受量β受體阻滯劑治療仍有暈厥發(fā)作者可施行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)。如上述治療后仍有暈厥發(fā)作應(yīng)植入自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，同時(shí)服用β受體阻滯劑。2020/11/322極短聯(lián)律間期的多形性室速2020/11/323極短聯(lián)律間期的多形性心動(dòng)過速治療室性心動(dòng)過速治療抗心律失常藥物：首選維拉帕米5mg加5％葡萄糖液20ml，靜脈注射。如無效在15min后重復(fù)。有效后改為口服，常用120～360mg／d，分3～4次口服，能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作。因而普遍認(rèn)為該型室速與鈣離子內(nèi)流依賴性早期后除極(觸發(fā)激動(dòng))相關(guān)。維拉帕米無效者可試用利多卡因或普羅帕酮(心功能正常者)，而奎尼丁、普魯卡因胺、索他洛爾和胺碘酮等可誘發(fā)后除極，故不宜應(yīng)用。（2）室速發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或伴暈厥、抽搐者應(yīng)立即施行電復(fù)律。（3）無明顯病因和誘因、室速反復(fù)發(fā)作、維拉帕米療效不滿意者應(yīng)及時(shí)植入心臟復(fù)律除顫器(icd)。2020/11/324Brugada綜合征2020/11/325J波綜合征-早期復(fù)極綜合征2020/11/326J波綜合征-特發(fā)性室顫2020/11/327

兒茶酚胺敏感性室速

2020/11/328治療：長(zhǎng)期、足量（最大耐受量）應(yīng)用β受體阻滯劑是預(yù)防兒茶酚胺敏感性室速發(fā)作的基石，晚近報(bào)道鈣離子拮抗劑維拉帕米治療亦有效。宜應(yīng)用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物的防治效果。2020/11/329

左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）

2020/11/330治療：臨床經(jīng)常表現(xiàn)為陣發(fā)性，預(yù)后良好。急性發(fā)作時(shí)可靜注維拉帕米，無效可考慮胺碘酮。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可根治，成功率超過90%。2020/11/331

束支折返性室速

2020/11/332治療：通常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，尤其是擴(kuò)張性心肌病患者。急性發(fā)作時(shí)可參見單形性室速的處理，消融右束支可根治，但遠(yuǎn)期的預(yù)后取決于器質(zhì)性心臟病本身的治療。2020/11/333雙向性室速2020/11/334治療：首先應(yīng)祛除病因，如停用洋地黃、糾正低血鉀癥、治療基礎(chǔ)心臟疾病等。對(duì)洋地黃中毒者應(yīng)使用地高辛結(jié)合抗體(Digibind)并配合利多卡因、鉀離子、苯妥英鈉或β受體阻滯劑等藥物。2020/11/335腺苷敏感性室速（右室流出道室速）2020/11/336治療：又稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室速，臨床經(jīng)常表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)單形性室速。癥狀明顯的患者可考慮藥物，首選β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，無效可選擇普羅帕酮或索他洛爾，仍然無效可選用胺碘酮。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，90%以上可取得根治。2020/11/337心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)（ventricularflutter）和心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation,VF）都是最為嚴(yán)重的心律失常，造成心室機(jī)械性收縮消失，失去搏血功能，等于心室停搏。室撲為一種介于室性心動(dòng)過速和室顫之間的惡性心律失常，表現(xiàn)為規(guī)則、較寬大畸形的向上與向下的波幅相等的正弦波，頻率為150~250次/分。室顫表現(xiàn)為心室波消失，代之以頻率與振幅極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率為150~500次/分。室撲與室顫均無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。2020/11/338心室撲動(dòng)演化為心室顫動(dòng)2020/11/339治療：考慮為無脈搏心臟驟停后，立即啟動(dòng)基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR），包括進(jìn)行救生呼吸和胸外按壓；給氧；連接心電圖監(jiān)護(hù)/除顫器等；如在院外，同時(shí)聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。通過心電監(jiān)護(hù)/除顫器診斷為室顫/無脈搏室性心動(dòng)過速后，給予電復(fù)律（單向波除顫360J；切角指數(shù)雙相方波除顫150~200J；），點(diǎn)擊后立即啟動(dòng)CPR。經(jīng)靜脈通道靜注腎上腺素和（或）加壓素?？蓱?yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物；尖端扭轉(zhuǎn)性室速可用鎂劑，必要時(shí)使用異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏器提升心率。心律失常藥物多在除顫不成功時(shí)使用，也可在除顫成功后使用以預(yù)防室顫復(fù)發(fā)。除顫不成功的室顫或無脈搏的室性心動(dòng)過速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果，胺碘酮比利多卡因具有更高的復(fù)蘇成功率。2020/11/340室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)伴預(yù)激前傳室上速伴束支阻滯逆向性房室折返性心動(dòng)過速2020/11/341房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴右束支阻滯2020/11/342房室折返性心動(dòng)過速（逆向型）2020/11/343室上性心動(dòng)過速的治療原則藥物復(fù)律（腺苷、ATP、地爾硫卓、維拉帕米、普羅帕酮）電復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：安全、有效、可根治（預(yù)激綜合征、房室結(jié)雙徑路、房顫、房撲）2020/11/344

心房顫動(dòng)伴預(yù)激前傳

2020/11/345

心房顫動(dòng)伴預(yù)激前傳

2020/11/346治療：預(yù)激綜合癥合并房顫時(shí)可因心室率極快而蛻變?yōu)槭翌?，故屬于潛在的惡性心律失常。房顫?jīng)旁路前傳時(shí)，如平均R-R間期≤250ms或最短的R-R間期≤180ms者屬于惡性心律失常，需立即實(shí)施同步電復(fù)律，如時(shí)間允許則應(yīng)進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)靜后再給予電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)時(shí)首選普魯卡因胺或普羅帕酮靜脈注射，其他可選用的藥物有多菲利特、胺碘酮或伊布利特等藥物。藥物治療無效者應(yīng)給予同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療。2020/11/347

緩慢性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）逸搏和逸搏心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2020/11/348病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次/分，除外藥物引起竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征）：竇性心動(dòng)過緩伴短陣房顫、房撲、室上速、房速交替發(fā)作2020/11/349

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2020/11/350慢-快綜合征：2020/11/351

II度-I型AVB

2020/11/352II度-