東航401事故調(diào)查報告

PAGEPAGE1共5頁第頁 調(diào)查報告失事時間：1972年12月29日失事地點：美國邁阿密機場一倍的everglades沼澤航班類型：國際公共乘客運輸、東方航空401航班運營商：美國東方航空公司運載人數(shù):機組人員13人乘客163人事故概述:當晚東岸時間9時20分，東方航空401航班攻紐約甘乃迪國際機場起飛，11時34分，機組與邁阿密國際機場的塔臺去的聯(lián)系，塔臺告知401班機停留在2000英尺待命，機場此時亦下令放下飛機起落架，機員發(fā)現(xiàn)顯示機鼻起落架的指示燈沒有亮，于是機場命令副機長和工程師集中處理起落架問題，由于他們太專注指示燈問題，機組人員都沒有發(fā)現(xiàn)飛機因高度下降在2000英尺以下的警告，11時41分塔臺告知飛機可以隨時進場，左轉(zhuǎn)180°，半分鐘后，副機長才發(fā)現(xiàn)飛行高度太低，7秒后飛機墜毀于邁阿密西北偏西處，距機場8L跑道盡頭18.7英里。事故后果：人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機組人員76乘客9469一、調(diào)查中查明的事實：從飛行記錄儀對話錄音內(nèi)容得知，機組人員集中精神處理起落架是否放下問題，一直沒有留意飛行高度下降的問題。NTSB的調(diào)查員找到了損壞的機鼻起落架指示燈，發(fā)現(xiàn)燈泡已經(jīng)燒壞。NTSB調(diào)查員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)洛克希德三星式客機的自動駕駛系統(tǒng)在方向駕駛舵被輕輕移動后，其負責高度的控制會被解除飛機警報系統(tǒng)正常報警，但其放置位置在工程師面板前，與駕駛員所在位置有一段距離，警報被忽略。從飛行記錄儀對話錄音內(nèi)容得知，機長當時并沒有指定任務，而是一味強調(diào)指示燈問題，且語氣強硬。管制員沒有提供飛機航行高度資料，沒有及時提醒飛機高度下降不正常的現(xiàn)象。當時執(zhí)行的是夜間航班，機組全然不知飛機高度下降。東航飛行員在受訓時并沒有被告知有關(guān)的問題，使他們沒有對自動駕駛系統(tǒng)受影響的警覺。二、事故原因分析及主要依據(jù)：機組人員集中精神處理起落架是否放下問題，一直沒有留意飛行高度下降的問題，這是主要原因之一。主要證據(jù)：飛行記錄儀的錄音，記錄了當時飛機上的狀態(tài)，機組所有人員都集中于起落架指示燈失效的問題。盡管飛機警報系統(tǒng)已經(jīng)報警，但是由于警報位置距駕駛員太遠，且全部機組人員都過度專注于指示燈問題，警報被忽略，這是主要原因之二。主要證據(jù)：飛行記錄儀錄音記錄了當時機組人員情況，警報系統(tǒng)當時處于正常運行狀態(tài)，是機組人員忽略導致。在飛機方向舵輕微移動后，飛機的自動駕駛系統(tǒng)的高度控制會被解除，這是間接原因之一。主要證據(jù)：事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此機型的這一缺陷，調(diào)查員相信機組在設(shè)法解決起落架問題時，不經(jīng)意碰了方向舵，導致當時自動駕駛系統(tǒng)的高度控制失效。東航飛行員沒有被告知有關(guān)的問題，并不知情此機型存在自動駕駛系統(tǒng)高度控制失效的問題，這是間接原因之二。主要證據(jù)：調(diào)查組調(diào)查東航飛行員培訓計劃時，沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于此機型關(guān)于自動駕駛系統(tǒng)失效的有關(guān)訓練?？展苋藛T沒有為機組提供飛行高度資料，導致機組的完全信任自動駕駛系統(tǒng)，這是空管方面的原因。主要證據(jù)：當時的語音記錄只顯示空管人員為機組提供了航向信息，而未進行飛行高度下降不正常的提示。三.事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于機組人員的失誤是造成這次事故的主因。造成該起事故的大致有以下幾個原因：機組人員過度關(guān)注由于機鼻起落架指示燈損壞引發(fā)的“未確定起落架是否放下”問題，而忽略了飛行高度下降，發(fā)現(xiàn)后補救不急，是此次事故的人員方面主要原因。飛機設(shè)計存在缺陷，警報系統(tǒng)位置距駕駛員過遠，自動駕駛系統(tǒng)高度控制會被方向駕駛舵輕微移動打斷，都是此次事故的硬件原因。東航?jīng)]有告知機組關(guān)于此機型自動駕駛系統(tǒng)存在缺陷的問題，平時的飛行訓練中亦沒有涉及，致使機組過度信賴自動駕駛系統(tǒng)，是此次組織方面的原因。當時空管部門沒有為飛機機組提供飛行高度資料的規(guī)定，沒有第三方客觀指示，是此次事故的其他原因。由于執(zhí)行夜間航班，沒有目視條件，機組不能判斷飛行高度下降，是此次事故的天氣方面原因。四、安全建議：1、組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應該從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。航空公司在培訓駕駛員時，需要及時更新機型資料，讓駕駛員了解飛機的各部分性能及危險源，使駕駛員在危險出現(xiàn)時，能夠準確判斷及時處置。FAA應要求航空交通管制員為機組提供飛行高度資料，提高機組現(xiàn)狀判斷能力，減少危險發(fā)生幾率。2、人員角度機長職責必須明確，分配任務應清楚果斷，避免過度依賴自動駕駛系統(tǒng)的狀況出現(xiàn)。3、硬件設(shè)備的角度飛機設(shè)計應從人性化的角度出發(fā)，避免飛機設(shè)