雙相抑郁的治療

歡迎！關(guān)于雙相抑郁的抗抑郁劑治療1編輯ppt一、雙相障礙的概念

1.指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的心境障礙。2.一般呈發(fā)作性的病程；但可以以混合方式發(fā)作。3.每次發(fā)作持續(xù)一定時間（躁狂至少1周，抑郁至少2周）。4.病情嚴重者在發(fā)作高峰可以出現(xiàn)精神病性癥狀。2編輯ppt一、雙相障礙的概念CCMD-3將反復(fù)發(fā)作的躁狂癥作為獨立單元，與雙相障礙并列。在ICD-10及DSM-IV將其歸于雙相障礙（因為僅有躁狂發(fā)作的病例只有1%，而且這些病人的家族史、病前人格、生物學(xué)特征、治療原則與預(yù)后與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙類似）。此外，CCMD-3與ICD-10將環(huán)性心境障礙與雙相障礙分列；而在DSM-IV已經(jīng)將其列入雙相障礙中。3編輯ppt雙相障礙的譜系雙相1/2：分裂性雙相障礙雙相I：躁狂-抑郁癥雙相I1/2抑郁伴有延遲的輕躁狂發(fā)作雙相II：抑郁伴有自發(fā)的間斷的輕躁狂發(fā)作雙相II1/2：在循環(huán)性情感性格基礎(chǔ)上發(fā)作的抑郁雙相III：抑郁和躁狂的發(fā)作僅僅是由于應(yīng)用抗抑郁劑或其它的軀體治療雙相III1/2：由于物質(zhì)和/或酒的使用（濫用）引起明顯的心境波動雙相IV：在情感增高性格上的抑郁

UpdatedfromAkiskalandPinto(1999)

4編輯ppt二、雙相障礙的流行病學(xué)

西方發(fā)達國家：

70-80年代雙相障礙的終生患病率是3.0-3.4%90年代

5.5~7.8%

發(fā)病年齡高峰是15-16歲,男女患病率近似

20-50%的病人有過自殺行為,11-19%自殺身亡雙相障礙病人的心血管疾病患病率較一般人群

增加20%

約40%的病人合并有物質(zhì)依賴。5編輯ppt中國雙相障礙流行情況:

中國內(nèi)地12個省區(qū)(1982):雙相障礙的患病率僅為0.042%(包括僅有躁狂發(fā)作者)臺灣省(1982-1987)是0.7~1.6%香港特區(qū)(1993):男性為1.5%;女性為1.6%臺灣與香港較之大陸高35倍(有經(jīng)濟和社會狀況的關(guān)系,但更主要的是流調(diào)方法上的差異。6編輯ppt三、雙相抑郁的抗抑郁劑治療

（一）

引言有些國家如德國對急性雙相抑郁首選抗抑郁劑是很久的傳統(tǒng)；在其他的一些國家，這個傳統(tǒng)在現(xiàn)在的治療中，仍然有明顯的影響；在美國等國家對這種情況增加了使用抗抑郁劑的限制（主要是基于抗抑郁劑誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)型的危險性）有些專家對于抗抑郁劑對單相和雙相抑郁均有效的假說提出了質(zhì)疑。下面將綜述在急性雙相抑郁（主要是雙相I型）使用抗抑郁劑的可能性、局限性和危險性。7編輯ppt

雙相抑郁的抗抑郁劑治療

（二）

對急性雙相抑郁抗抑郁劑的療效1．TCA應(yīng)用的頭10年，應(yīng)用TCA治療單相與雙相障礙的病人，得到了廣泛的研究；迄今認為TCA對單相與雙相抑郁均有效的觀念仍然很普遍。但這些研究并未在雙相抑郁的樣本進行單獨的觀察。2．現(xiàn)在有些遺傳學(xué)和神經(jīng)影象學(xué)的證據(jù)表明，單相與雙相抑郁是生物學(xué)上的不同疾病單元，因此需要不同的治療。3．近10年來，對雙相II、III型的研究，已經(jīng)排除了新型抗抑郁劑的療效（療效的局限性，或為了避免轉(zhuǎn)躁和快速循環(huán)型的危險性）。

8編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療本書作者認為：近些年來，認為對急性雙相抑郁無效、或不像對單相抑郁那樣有效、或由于轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)型而抵消了抗抑郁劑的良好反應(yīng)的觀點都是可疑的和過分的傾向，并且不被實驗證據(jù)所支持。7個應(yīng)用TCA治療雙相抑郁的對照研究表明，TCA比安慰劑有效。2個關(guān)于MAOI治療雙相抑郁的對照研究；表明嗎氯貝胺的療效與丙米嗪相同；苯環(huán)丙胺對I和II型的雙相抑郁的無動力型明顯由于丙米嗪。1個對照研究發(fā)現(xiàn)，氟西汀治療急性雙相醫(yī)于的療效優(yōu)于丙米嗪和安慰劑。2個實驗表明，安非拉酮對治療雙相抑郁發(fā)作有效。9編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療盡管以上的研究病人的數(shù)量較少，有些研究未使用安慰劑對照，但這個研究支持了抗抑郁劑不僅對單相抑郁有效，而且對雙相抑郁也有效的假說。從理論上來說，大多數(shù)的精神藥物是對一定的癥狀群有效，而不涉及病因；因此我們認為抗抑郁劑的效果不僅在單相抑郁，而且也在雙相抑郁，甚至對于器質(zhì)性抑郁。應(yīng)用抗抑郁劑多年廣泛的經(jīng)驗也證實了這種提法。在以下的的大規(guī)模住院病人的常規(guī)治療的對照研究中也證實了這個意見。10編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療這個研究資料來自2032個單相或雙相I型抑郁并連續(xù)住入慕尼黑大學(xué)精神病學(xué)院醫(yī)院的病人，對照兩組病人的抗抑郁劑治療的療效。應(yīng)用總體評定量表（GAS）、住院持續(xù)時間、綜合評定工具的抑郁、躁狂癥狀群分量表及AMDP系統(tǒng)（精神病學(xué)的方法和文件編制協(xié)會），對治療結(jié)果進行評估。本研究是從1980-1992年；大多數(shù)病人是接受TCA或四環(huán)類的抗抑郁劑治療，接受MAOI者很少，而接受SSRI者相當(dāng)少。11編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療在出院時，在單相抑郁和雙相I型的抑郁之間，對于抑郁癥狀的結(jié)局、GAS的分數(shù)和住院的天數(shù)上，并無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。雙相病人在出院時，抑郁分數(shù)降低，而躁狂癥狀群的分數(shù)有輕度的升高。我們還進行了將單相和雙相抑郁病人按照每4年分組的分析、按照抑郁的不同嚴重程度對單相與雙相抑郁結(jié)局的分析、不同年齡組的單相與雙相抑郁病人的結(jié)局分析、不同性別的單相與雙相抑郁病人分組的分析及在應(yīng)用抗抑郁劑是否加用抗精神病藥物的單相與雙相病人結(jié)局的分析。12編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療

這個主要是TCA治療的研究，似乎抵制了抗抑郁劑對雙相I型的療效較之單相抑郁為差的假說。這個大樣板的研究的結(jié)論是高度可信的。至少在中度和嚴重的雙相抑郁病人，應(yīng)該強調(diào)要避免自殺的危險和慢性化的危險性，而應(yīng)該給予抗抑郁劑治療。大多數(shù)的心境穩(wěn)定劑，用科學(xué)的研究方法進行研究，其抗抑郁的療效的證據(jù)是不足的。13編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療在快速循環(huán)型的病人，抗抑郁劑應(yīng)該盡早停藥，以避免誘發(fā)進一步的快速循環(huán)。在混合性躁狂或混合性抑郁，應(yīng)該避免使用抗抑郁劑，因為它的躁狂癥狀是禁忌癥。對于急性雙相抑郁伴有精神病癥狀如妄想等，在大多數(shù)病人需要加用抗精神病藥物。

14編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療（三）抗抑郁劑引起轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂的危險性在70-80年代的文獻中，轉(zhuǎn)躁率大約為10-17%；這些大多數(shù)是回顧性的研究，而且是關(guān)于TCA的研究，因此可能高估了轉(zhuǎn)躁的危險性。一個大約包括4000名有單相或雙相抑郁的80個資料的薈萃分析表明，TCA和MAOI的轉(zhuǎn)躁率為9.6%。應(yīng)用TCA,單相病人的轉(zhuǎn)躁率是小于1%，而雙相病人是11.2%;SSRI是3.7%,安慰劑是4.2%另外一個研究已經(jīng)證實，嗎氯貝胺或安非拉酮比TCA有更少的轉(zhuǎn)躁率。15編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療有的研究表明,心境穩(wěn)定劑可以減少轉(zhuǎn)躁的危險性.由于心境穩(wěn)定劑和抗抑郁劑合并治療,其轉(zhuǎn)躁的危險性不比單用心境穩(wěn)定劑高。說明心境穩(wěn)定劑的保護作用。我們對轉(zhuǎn)躁率的研究是根據(jù)慕尼黑精神病學(xué)院醫(yī)院158例雙相I型病人轉(zhuǎn)躁的記錄和調(diào)查。共有39個病人轉(zhuǎn)躁（25%；其中輕躁狂23例）。其中TCA的轉(zhuǎn)躁率是33.7%,SSRI的轉(zhuǎn)躁率是12%,MAOI是8.3%。以下的因素與轉(zhuǎn)躁的危險性無明顯關(guān)系：性別、年齡、病期、以前躁狂的發(fā)作次數(shù)、以前的抑郁發(fā)作次數(shù)、住院時的抑郁癥狀群及幻覺癥狀群；但促甲狀腺激素（TSH）低的基礎(chǔ)水平是轉(zhuǎn)躁的危險因素。16編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療

但也有與上述相反的觀點。有人報告，在使用TCA時有23%的病人轉(zhuǎn)躁，而不予治療者有34%病人轉(zhuǎn)躁；因此作者認為TCA沒有自己轉(zhuǎn)躁的危險性。在蘇黎世精神病院學(xué)院醫(yī)院1920-1982之間的抑郁癥病人，在1958年應(yīng)用抗抑郁劑以后，單相或雙相轉(zhuǎn)躁情況較之以前并無明顯的增加。近年發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)躁的情況比早年為低；TCA大約是10-30%，SSRI大約是4-12%。心境穩(wěn)定劑有對轉(zhuǎn)躁的保護作用，但尚缺乏相關(guān)亞組的研究。17編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療（四）

抑郁劑治療轉(zhuǎn)為快速循環(huán)型的危險性快速循環(huán)型是指1年超過4次發(fā)作。抗抑郁劑可能誘發(fā)快速循環(huán)型，也可能是混合發(fā)作。有人報告，在抗抑郁劑的治療中，抑郁狀態(tài)的轉(zhuǎn)換率是35%，26%與循環(huán)加速有關(guān)。有不少的研究支持抗抑郁劑可能增加發(fā)作的頻度。結(jié)論是對抗快速循環(huán)的最好辦法是立即停用抗抑郁劑。

18編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療

但也有不同的發(fā)現(xiàn)；有人對照了有或無快速循環(huán)的919個病人的研究中，并沒有發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑與快速循環(huán)之間的關(guān)系?？傊?，抗抑郁劑似乎有導(dǎo)致快速循環(huán)的危險性，但結(jié)論尚未完全確定。轉(zhuǎn)躁與快速循環(huán)是相關(guān)情況，那么有轉(zhuǎn)躁危險性的藥物也有較多的轉(zhuǎn)為快速循環(huán)型的危險性。19編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療（五）心境穩(wěn)定劑有確定的抗抑郁效果嗎？有一些專家和指南建議心境穩(wěn)定劑是治療急性雙相抑郁的第一選擇。由于心境穩(wěn)定劑與經(jīng)典的或新型抗抑郁劑的對比研究，未能確定心境穩(wěn)定劑對單相和雙相抑郁的抗抑郁效果；而使這個建議成為問題。

20編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療鋰鹽是最為強大的心境穩(wěn)定劑；在一些對照研究中，鋰鹽有一定的抗抑郁作用；但這些研究的病例數(shù)量較少，有的研究不是隨機、平行組的研究。在大多數(shù)的隨機、平行組的研究是比較鋰鹽和一個標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁劑，而沒有安慰劑的對照。有的對照研究，標(biāo)準(zhǔn)對照物的劑量是不恰當(dāng)?shù)?，如TCA為100毫克/日或更少。由于以上原因，其結(jié)論是不完全可靠的。21編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療在一個對比鋰鹽和丙米嗪的head-to-head的隊列研究中，鋰鹽的效果低于丙米嗪。在1997年的研究，進行了鋰鹽與安慰劑、帕羅西汀和丙米嗪合并治療雙相抑郁的雙盲、對照研究；表明與抗抑郁劑合并治療的反應(yīng)率明顯高于單用鋰鹽。鋰鹽在達到充分的抗抑郁反應(yīng)前，需要服藥6-8周。22編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療卡馬西平的抗抑郁作用的研究是更差的。幾個小樣本的開放性與對照性的薈萃分析，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)其對單相或雙相抑郁之間的療效無差異。兩個雙盲研究沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用卡馬西平治療抑郁有良好反應(yīng)的證據(jù)。對于丙戊酸的研究更少。在一個大樣本的研究中，只有22%的抑郁病人有中度的改善。23編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療1999年對195個病人應(yīng)用拉莫三嗪的對照研究表明，與安慰劑對比，拉莫三嗪有明顯的抗抑郁作用；拉莫三嗪200毫克/日的反應(yīng)率是51%，50毫克/日是41%，安慰劑的反應(yīng)率是26%。這種陽性結(jié)果需要重復(fù)。最好有一個三方面的對照研究：拉莫三嗪200毫克/日、安慰劑與另外一個抗抑郁劑（最好是SSRI）。拉莫三嗪必須非常緩慢加量，這是由于本藥有引起嚴重皮炎的危險性；在6周前不要達到最高劑量200毫克/日。24編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療為了證實心境穩(wěn)定劑的抗抑郁的療效，至少是2種恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計，陽性物與安慰劑的雙盲、隨機、平行組的研究。在最后判斷有抗抑郁作用前，心境穩(wěn)定劑的抗抑郁作用必須在重癥抑郁得到證實?？傊?，心境穩(wěn)定劑的抗抑郁效果還沒有得到充分的證實。至少有一些資料表明，鋰鹽的抗抑郁效果比抗抑郁劑或鋰鹽合并抗抑郁劑低。因此是否抗抑郁劑可以被心境穩(wěn)定劑所代替？另外要注意心境穩(wěn)定劑的不良的副作用。此外，在美國或歐洲的藥物機構(gòu)均未批準(zhǔn)將心境穩(wěn)定劑作為治療急性雙相抑郁的治療指征。如果一個急性雙相抑郁的病人出現(xiàn)自殺，而沒有機會接受適當(dāng)?shù)目挂钟魟┲委煟?/p>

25編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療（六）對急性雙相醫(yī)于的專家態(tài)度及指南美國和加拿大精神病學(xué)界：在雙相抑郁障礙避免使用抗抑郁劑，而寧可單一使用心境穩(wěn)定劑；在嚴重的抑郁心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑合并應(yīng)用，并且要盡早撤掉抗抑郁劑。所謂歐洲的治療程序方案也反映了這種傾向。在已經(jīng)出版的指南中的意見并不一致，但有類似的共同方向，即在輕、中度的抑郁避免使用抗抑郁劑；僅在臨床有必要使用時才使用抗抑郁劑；但對后者沒有定義和可操作性的標(biāo)準(zhǔn)。26編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療已如上述，心境穩(wěn)定劑作為抗抑郁的一線治療的抗抑郁效果，并未得到充分的證據(jù)?？赡軐挂钟魟┑霓D(zhuǎn)躁和快速循環(huán)型的危險性較之自殺、慢性化的危險性估計過高。我們是否已經(jīng)喪失了一個平衡的觀點？是否我們在限制抗抑郁劑使用方面走的太遠？對于其可能誘發(fā)躁狂和快速循環(huán)型而過分強調(diào)病人的復(fù)雜性？27編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療對雙相障礙病人的治療指南（Hirshfeldetal.1994）:“對下列病人應(yīng)用心境穩(wěn)定劑加用抗抑郁劑可能是有益的：病人不愿意或不能夠在心境穩(wěn)定劑出現(xiàn)作用前有4-6周的耽擱、病人有以前對抗抑郁劑有效的歷史或病人對心境穩(wěn)定劑、合并抗精神病藥物和專門的心理治療無反應(yīng)的病人。”其下面一段是描述了抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁的危險性。但沒有指出，如果病人沒有盡快應(yīng)用抗抑郁劑有自殺和慢性化的危險性。28編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療

大多數(shù)的專家建議和指南對不同的抗抑郁劑的轉(zhuǎn)躁的危險性進行了區(qū)分；大家廣泛同意SSRI和其他現(xiàn)代的抗抑郁劑較之TCA的危險性明顯減低，可能接近安慰劑。在某些指南建議SSRI或其他現(xiàn)代的抗抑郁劑應(yīng)該是治療急性雙相抑郁的第一選擇。

29編輯ppt雙相抑郁的抗抑郁劑治療在大多數(shù)的建議和指南，建議抗抑郁劑與心境穩(wěn)定劑合并使用。那么什么時間應(yīng)該撤掉抗抑郁劑。有些指南傾向于在治療的