腦出血護理課件整理

腦出血病人的護理

腦出血病人的護理

定義又稱自發(fā)性腦出血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的20%-30%。急性期病死率約為30%-40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。29/15/2023定義又稱自發(fā)性腦出血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。28/病因病因

高血壓伴顱內(nèi)細、小動脈硬化（最常見）；腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎及血液?。ㄔ僬稀籽?、血友病等）

梗死后出血抗凝及溶栓治療等

39/15/2023病因病因38/2/2023發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制

高血壓→腦細小動脈硬化→管壁彈性減弱―→破裂出血高血壓→遠端血管痙攣→小血管缺血、缺氧、壞死49/15/2023發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制48/2/2023發(fā)病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底核區(qū)，殼核出血最常見。

出血→血腫→腦組織水腫→顱內(nèi)壓升高，腦組織受壓移位→腦疝→死亡。

59/15/2023發(fā)病機制和病理變化病理變化58/2/2023臨床表現(xiàn)臨床特點

多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀69/15/2023臨床表現(xiàn)臨床特點68/2/2023腦葉出血79/15/2023腦葉出血78/2/2023丘腦出血89/15/2023丘腦出血88/2/2023雙側(cè)殼核出血99/15/2023雙側(cè)殼核出血98/2/2023橋腦出血109/15/2023橋腦出血108/2/2023小腦出血119/15/2023小腦出血118/2/2023輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。129/15/2023輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）128/2/2023輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）

壓力增高，外觀呈血性（血液破入腦室）。重癥依據(jù)臨床表現(xiàn)可確診者不宜進行此項檢查，以以免誘發(fā)腦疝。腦血管造影

動脈瘤、血管畸形征像。139/15/2023輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）138/2/2023診斷要點50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性癥狀，血壓明顯升高，可伴意識障礙頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像149/15/2023診斷要點50歲以上高血壓患者148/2/2023治療要點

控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓；防止再出血；促進神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥

159/15/2023治療要點控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；158/2/2023治療要點一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，通過鼻飼維持營養(yǎng)供給，積極預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。169/15/2023治療要點一般治療168/2/2023治療要點控制腦水腫腦出血后48小時腦水腫達高峰，維持3-5天逐漸降低，可持續(xù)2-3周或更長。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。

★20％甘露醇、速尿、甘油果糖179/15/2023治療要點控制腦水腫178/2/2023治療要點控制血壓

隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。急性期一般不予用降壓藥物，以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。血壓高于200/110mmHg時行降壓處理。血壓降低速度和幅度不宜過快過大。

★應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重恢復(fù)期血壓控制在正常范圍189/15/2023治療要點控制血壓★應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平188/2/2治療要點應(yīng)用止血和凝血藥物

用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等并發(fā)癥處理上消化道出血;肺部感染

199/15/2023治療要點應(yīng)用止血和凝血藥物198/2/2023微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)前護理：

1、術(shù)前詳細觀察并記錄患者的癥狀和體征，如意識狀態(tài)、生命體征及瞳孔大小，肢體活動情況，語言反應(yīng)情況。以便與手術(shù)后對比，評價手術(shù)的效果。2、備好術(shù)中用藥及搶救器械。3、備好手術(shù)專用器械：手槍式充電電鉆、穿刺針、血腫手術(shù)包、無菌引流袋、5ML及10ML注射器。4、患者剃去頭發(fā)，側(cè)臥位頭部與床面平行，有煩躁不安者應(yīng)加約束帶，專人固定頭部。209/15/2023微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)前護理：208/2/2023微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后護理：

1、囑患者臥床休息，減少頭部活動，躁動不安者應(yīng)加約束帶，嚴密觀察患者生命體征及瞳孔的變化，如出現(xiàn)抽搐、偏癱、頭痛、惡心、嘔吐應(yīng)及時報告醫(yī)生。2、腦室引流袋妥善固定床頭，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)適宜高度。

3、注意觀察引流的顏色、量，并做好記錄。

4、嚴密觀察引流是否通暢。

5、頭部敷料保持清潔干燥，并在無菌操作下每日更換引流袋。6、外出檢查時須將引流管夾閉。

219/15/2023微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后護理：218/2/2023手術(shù)前后血腫的比較

手術(shù)前手術(shù)后229/15/2023手術(shù)前后血腫的比較228/2/2023

手術(shù)后7天

手術(shù)后27天

手術(shù)后7天手術(shù)后27天239/15/2023手術(shù)后7天護理評估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。護理評估249/15/2023護理評估病史護理評估248/2/2023意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測259/15/2023意識監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測258/2/2023什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。什么是意識障礙？意識障礙是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏應(yīng)激反應(yīng)的一種狀態(tài)。意識監(jiān)測269/15/2023什么是意識？意識監(jiān)測268/2/2023意識障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

279/15/2023意識障礙的分類1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。289/15/20233）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。299/15/2023298/2/2023Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。309/15/2023Glasgow昏迷量表評估法

本法主要睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應(yīng)1

GCS評分※

319/15/2023睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)

瞳孔監(jiān)測正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。329/15/2023瞳孔監(jiān)測正常瞳孔328/2/2023通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光反射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖339/15/2023338/2/2023當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。349/15/2023當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。348/2/2生命體征監(jiān)測腦出血高熱的特點體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標志之一。腦出血病人脈搏特點：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)359/15/2023生命體征監(jiān)測腦出血高熱的特點358/2/2023呼吸功能的監(jiān)護（1）呼吸率、呼吸幅度

（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）（6）動脈血氣分析369/15/2023呼吸功能的監(jiān)護368/2/20231、緊張、煩躁

2、Cushing（庫欣）反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）

3、原有高血壓血壓監(jiān)測

血壓升高的原因379/15/20231、緊張、煩躁血壓監(jiān)測血壓升高的原因378/2/2急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。389/15/2023急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。

采用0－5級的六級分級法評估肌力。0--Ⅰ級為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級為不完全性癱Ⅳ級為輕癱399/15/2023神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力指肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量。30級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。409/15/20230級完全癱瘓408/2/2023

病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。419/15/2023病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因常用護理診斷意識障礙

與腦出血、腦水腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥

腦疝。潛在并發(fā)癥

上消化道出血。429/15/2023常用護理診斷意識障礙428/2/2023生活自理缺陷與腦出血所致肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。439/15/2023生活自理缺陷438/2/2023護理計劃防止護理并發(fā)癥。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進行康復(fù)訓(xùn)練。心理護理。病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關(guān)知識的保健指導(dǎo)。449/15/2023護理計劃448/2/2023護理措施1.意識障礙（1）日常生活護理：臥氣墊床，床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；定時翻身、拍背，按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡；做好二便護理，預(yù)防尿路感染；口腔護理，防止感染；譫妄躁動者加床擋，必要時約束，防止墜床和自傷、傷人；慎用熱水袋，防燙傷；459/15/2023護理措施458/2/2023護理措施（2）飲食護理：給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；鼻飼流質(zhì)者5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，進食時及進食后30分鐘內(nèi)抬高床頭防止食物反流。（3）保持呼吸道通暢：吸氧，側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，取下義齒，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，記錄出入量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。（5）保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜。469/15/2023護理措施（2）飲食護理：給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的2.潛在并發(fā)癥：腦疝（1）病情評估：腦疝是腦出血病人最常見的直接死亡原因，應(yīng)密切觀察瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如病人出