2023年NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南第一版解讀

2023NCCN〔〕420231026〔NCCN〕公布了“2023NCCN子宮頸癌臨床實(shí)踐指南〔第1版〕”。為使大家更好地了解版指南，現(xiàn)對其進(jìn)展簡要解讀。指南爭論的范圍包括子宮頸鱗癌、腺鱗癌、腺癌以及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。版指南主要更〔1〕持續(xù)性或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌的監(jiān)測方法為針對可疑部位進(jìn)展影像學(xué)檢查或選擇性活檢。在此根底上增：可承受有效的或經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督治理局〔FDA〕批準(zhǔn)的基因組分析〔CGP〕，如轉(zhuǎn)移部位的組織活檢難以獵取可考慮血漿ctDNA檢測進(jìn)展CGP?！?〕子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織形態(tài)學(xué)上類似于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化通常表現(xiàn)為染色粒素、CD56、突觸素呈陽性?！?〕影像學(xué)檢查原則進(jìn)展了較大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保存生育功能的患者首選盆腔增加MRI評估局部病灶；首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評估全身狀況。保存生育功能患者首選盆腔MRI評估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)展評估。全子宮切除術(shù)后意外覺察的子宮頸癌患者，建議行頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首選盆腔增加MRI評估局部病灶。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT+腦部MRI進(jìn)展評估?！?〕復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌〔鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌〕一線聯(lián)合治療更：PD-L1陽性患者首選帕博利珠單抗+順鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗或帕博利珠單抗+卡鉑/紫杉醇±貝伐珠單抗方案〔1〕；PD-L1〔2A類證據(jù)b〔抗體藥物偶聯(lián)物〔類推舉〕。手術(shù)分期承受2023國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟〔FIGO〕手術(shù)分期，影像學(xué)和手術(shù)病理評估均1。手術(shù)原則錐切和單純子宮切除術(shù)〔即筋膜外子宮切除術(shù)〕 管間隙無浸潤保存生育功能者可行錐切，切除局部子宮頸及子宮頸管組織錐切切緣至少有3mm的陰性距離，切緣陰性是指無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變。推舉冷刀錐切，切除深度至少為10mm，已生育者可增加到18～20mm。如能到達(dá)足夠的切緣，也可承受環(huán)形電切除術(shù)〔LEEP〕。應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完整性。切除組織的外形和深度需與病灶大小、外形和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長錐形，延長至子宮頸內(nèi)口以避開遺漏子宮頸管病變。推舉在錐頂上方的子宮頸管取樣以評估是否殘留病灶。不保存生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤者可行單純筋膜外子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，保存生育功能者可行錐切加前哨淋巴結(jié)〔SLN〕A2處理，行改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)〔SLN〕。根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)〔或SLN顯影〕是ⅠA2～ⅠB2及局部ⅠB3～ⅡA1期患者的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括局部主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路〔1類〕。前瞻性隨機(jī)比照試驗(yàn)說明，微創(chuàng)根治性子宮切除〔DFS〕〔OS〕2A2～ⅠB1OSQM〔3D〕〔2023362期1321〕。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除 通常限于腸系膜下動(dòng)脈〔IMA〕的水平?？梢罁?jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移親熱相關(guān)。GOG85、GOG120和GOG165爭論的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者來說，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有爭論提示，在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延長至主動(dòng)脈旁區(qū)域有益，尤其是對于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。比較手術(shù)分期和影像學(xué)分期評估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的臨床爭論正在進(jìn)展。專家組建議對≥ⅠB1根治性子宮頸切除術(shù)適用于ⅠA2～ⅠB1道廣泛子宮頸切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除〔SLN〕適用于經(jīng)認(rèn)真篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保存生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保存子宮體。已報(bào)道有300B1～ⅠB2CⅡB期及以上的晚期病例通常不承受手術(shù)治療。大多數(shù)美國的晚期患者承受放化療。在有些國家，局部ⅡB切除術(shù)或關(guān)心化療后進(jìn)展根治性子宮切除術(shù)。放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者承受盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)展手術(shù)探查。未侵害盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。依據(jù)腫瘤的位置承受前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。假設(shè)有足夠的手術(shù)切緣，可保存盆底肌肉和肛門括約肌。盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍無更〔詳見本刊2023年第36卷第2期133頁表2〕。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已承受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。SLN顯影 該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)程序中。前瞻性爭論結(jié)果支持在早期子宮頸癌患者中檢測SLN的可行性，并建議在大局部早期病例中可安全地避開系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。盡管SLN顯影可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在子宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)像頭顯影；注射99Tc者使用γ探測器探測；注射染料者直接肉眼觀看，從而在術(shù)中識別SLNSLN通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。SLN通常由病理學(xué)家進(jìn)展超分期，從而可以更高程度地檢測可能會轉(zhuǎn)變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格依據(jù)以下檢測流程：切除全部顯影的淋巴結(jié)〔這些淋巴結(jié)如HE測技術(shù)〕→切除任何可疑淋巴結(jié)〔不管有無顯影〕→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療供給依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，SLN檢測率為89%～92%，靈敏度為89%～90%。Ⅲ期臨床試驗(yàn)說明，承受ICG能識別出比藍(lán)色染料更SLN〔總體和雙側(cè)〕。放射治療原則放療是局部晚期或不能耐受手術(shù)者的最正確治療方法以及根治性子宮切除術(shù)后的關(guān)心治療方法。一般原則 CT為根底的治療打算和適形擋塊是盆腔外照耀〔EBRT〕的標(biāo)準(zhǔn)。MRI是推斷晚期腫瘤患者軟組織和宮旁浸潤最好的方法。PET則有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和術(shù)后是否有特別淋巴結(jié)。放療范圍包括及可疑腫瘤侵害的部位。EBRT是作用于有或無腹主動(dòng)脈旁區(qū)域侵害的盆腔區(qū)域。近距離放療是全部不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的關(guān)鍵局部，通過腔內(nèi)±組織間插植的方式實(shí)施。對于大多數(shù)EBRT8果最正確。一般治療信息靶體積：適形放療中已定義了關(guān)于大體腫瘤體積內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、劑量-體積直方圖〔DVH〕等用于適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療〔IMRT〕中。特別留意細(xì)節(jié)和可重復(fù)性〔包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、病人和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形以及嚴(yán)格的劑量學(xué)和物理質(zhì)量保證〕，這些對于正確地實(shí)施IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)是必要的。常規(guī)的圖像引導(dǎo)〔CBCT〕，應(yīng)當(dāng)用于每天推斷內(nèi)部軟組織運(yùn)動(dòng)。EBRT的范圍應(yīng)當(dāng)包括大體腫瘤〔假設(shè)有〕、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍〔至少3cm〕、骶前淋巴結(jié)以及其他危急的淋巴結(jié)區(qū)髂內(nèi)、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對于更高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者〔大腫瘤；可疑或確定為低位真骨盆區(qū)域淋巴結(jié)〕，靶區(qū)需延長到包括髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對于確定為髂總和〔或〕腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議盆腔擴(kuò)大野和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域照耀，直到腎血管水平，或者依據(jù)累及的淋巴結(jié)范圍向頭側(cè)擴(kuò)展。對于侵害陰道下1/3的患者，放療區(qū)域需要包括雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。EBRT運(yùn)用多個(gè)適形照耀野或者容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)施，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于削減術(shù)后照耀區(qū)域和OARs在需要更高劑量治療陽性淋巴結(jié)時(shí)也有價(jià)值。但是適形外照耀技術(shù)〔如T或者T不能常規(guī)作為有完整子宮患者的中心病變的近距離放療EBRT/盆壁侵害的選擇性的5~10Gy。IMRT可同時(shí)賜予大的陽性淋巴結(jié)更高的劑量，而對微浸潤賜予更低的劑量，稱同時(shí)補(bǔ)量〔SIB〕。運(yùn)用IMRT結(jié)合SIB可在更短時(shí)間內(nèi)賜予大的OARsGy/次。有時(shí)額外的外照耀推量格外必要。淋巴結(jié)靶區(qū)劑量可通過外照耀加量至54～63Gy，但需要特別留意近距離放療對靶區(qū)的奉獻(xiàn)，以及慎重考慮鄰近OARs劑量。立體定向放射治EBRT1～5獨(dú)立的轉(zhuǎn)移灶及再照耀區(qū)域內(nèi)局限性的病變。放療劑量掩蓋微小淋巴結(jié)病變的劑量需要外照耀劑量約40～45Gy〔每天按傳統(tǒng)分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式時(shí)SIB〕，可賜予未切除的局限性的大的淋巴結(jié)病變予高度適形的推量10～20Gy，但需考EBRT放療期間需賜予同期含鉑方案化療。初治病例的根治性放療有完整子宮的患者〔如未手術(shù)〕，原發(fā)腫瘤及有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域淋巴結(jié)通常賜予根治性T至大約50Gy〕〔首選推量30～A［低劑量率〔LDR〕相當(dāng)?shù)膭┝浚?，A小的腫瘤〔醫(yī)學(xué)上可手術(shù)ⅠA1或ⅠA2期〕，等效劑量〔EQD2〕D90的劑量可考慮為75～80Gy。大體上不行切除的淋巴結(jié)可通過高度適形的〔或者削減體積的〕外照耀予推量10~15Gy。對于圖像引導(dǎo)的盆腔外照耀OARs子宮切除術(shù)后的關(guān)心放療子宮切除術(shù)后病理覺察1個(gè)或更多危險(xiǎn)因素時(shí)需補(bǔ)充放療。放射野至少需包括陰道斷端上3～4cm、宮旁組織和直接的淋巴結(jié)引流區(qū)〔如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)、閉孔和骶前〕。如確定有45～50Gy，對于未切除的大淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)用高度適形的外照耀推量10～20Gy〔并且削減體積的〕EBRT。使用更高劑量，特別是EBRT時(shí)，必需留意避OARs術(shù)中放療〔intraoperativeradiationtherapy，IORT〕是指在開腹手術(shù)時(shí)，對有腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立殘留病灶進(jìn)展單次大劑量放療。尤其適合放療后復(fù)發(fā)的病例。IORT時(shí)，可將高危區(qū)域內(nèi)的正常組織〔如小腸和其它內(nèi)臟〕移開。IORT通常選用電子線、后裝，或者需匹配術(shù)中界定的有風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的不同型號的施源器的小型X線裝置，進(jìn)一步限制了輻射涉及的范圍和深度，從而避開四周正常組織。陰道近距離放療及劑量近距離放療是原發(fā)子宮頸癌根治性放療的關(guān)鍵局部。通常承受宮腔內(nèi)和陰道施源器。依據(jù)患者及腫瘤解剖，有完整子宮患者陰道近距離放療的陰道局部使用卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器〔結(jié)合宮腔內(nèi)施源器〕。對于更晚期患者或者沒有足夠腫瘤退縮，組織間插植可以提高靶區(qū)劑量并且可能最大限度減小正常組織劑量。陰道近距離放療前馬上或者放療過程中行MRI聯(lián)合EBRT，近距離放療通常安排在治療的后半局部，因足夠的原發(fā)腫瘤退縮可以有更好的近距離照耀劑量分布。對于認(rèn)真選擇的、格外早期的患者〔如ⅠA2〕，單純近距離放療〔EBRT〕也可作為一種選擇。少數(shù)腔內(nèi)近距離放療無法進(jìn)展的患者可使用組織間插植。在選擇性的術(shù)后患者〔特別是那些陰道切緣陽性或者切緣靠近病灶的患者〕，陰道圓柱狀施EBRT5mm5mm5.5Gy×26Gy×3次。SBRT不能常規(guī)作為陰道近距離放療的替代治療。A點(diǎn)代表宮旁參考點(diǎn)，是廣泛使用的宮旁劑量點(diǎn)。但是A3DA點(diǎn)劑40～70cGy/hLDR〔低劑量率照耀〕LDR離照耀，A點(diǎn)是70～80Gy。通常早期患者A點(diǎn)的處方劑量是5.5Gy×5次，大腫瘤或確定為治療反響不佳的患者6Gy×5次。另一個(gè)經(jīng)歐洲試驗(yàn)證明的合理選擇是對于高危臨床靶體積〔CTV〕的腔內(nèi)劑量是28Gy/4F。組織間插植是一種多針/管插入大體腫瘤/靶區(qū)內(nèi)的一種先進(jìn)技術(shù)。當(dāng)腔內(nèi)放療不能實(shí)施或者解剖學(xué)上有利于組織間插植時(shí)，組織間插植可以最大限OAR3DDVHsCT和〔或〕MRI上評估勾畫的OAR體積。劑量和分割方式取決于以前放療的劑量、靶體積以及OAR劑量。有證據(jù)說明，圖像引導(dǎo)的陰道近距離放療提高了治療效果，也削減了毒性。對于殘留的病變，MRI可供給最好的軟組織圖像，陰道近距離放療前的MRI有助于指導(dǎo)治療。在沒有MRI的狀況下，可用CT，但是CT對于推斷殘留的病變及靶區(qū)勾畫不夠準(zhǔn)確。對于高危CTV〔HR-CTV〕相對2Gy的EQD2的劑量目標(biāo)是D9080～85Gy；但對于大腫瘤或者治療反響不佳的劑量目標(biāo)是 HR-CTVD90≥87Gy。正常組織限量應(yīng)當(dāng)依據(jù)已出版的指南：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀2-cc70～75Gy2-cc80～90Gy。假設(shè)這些參數(shù)不能到達(dá)，可以考慮組織間插植作為補(bǔ)充劑量。假設(shè)后裝結(jié)合盆腔外照射，外照耀每次分割劑量是1.8～2Gy/d，使用高劑量率陰道近距離放療R要依據(jù)線性二次模型將R劑量轉(zhuǎn)換為生物學(xué)上R等效劑量。6Gy×5HDR30Gy/5FLDRA〔腫瘤替代劑量〕40Gy。全身治療〔化療〕原則同期放化療 一般承受順鉑單藥，不能耐受順鉑者可承受卡鉑。一線聯(lián)合化療 持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如 PD-L1陽性〔CPS≥1〕首選帕博麗珠單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐單抗或帕博麗珠單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐單抗〔證據(jù)等級1〕。其他患者首選順鉑+紫杉醇+貝伐單抗或卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗〔1〕。單藥化療 順鉑是最有效的化療單藥，被推舉作為一線單藥治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對于無法承受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。二線治療藥物推舉帕博麗珠單抗用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMRPD-L1藥物有：貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞和長春瑞濱〔證據(jù)2B〕。增Tisotumabvedotin-tftv〔2A〕。某些狀況下TMB-H病例中具有明確作用，使用這類藥物仍舊需要更多的臨床爭論數(shù)據(jù)支持。影像學(xué)檢查原則CTMRICT有禁忌證。初始檢查影像學(xué)檢查推舉Ⅰ期非保存生育功能者FIGOⅠB1～ⅠB3期患者首選盆腔增加MRI/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT/腹部/CTPET-MRI可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)展診斷。全子宮切除術(shù)后意外覺察的子宮頸癌患/胸部/腹部/骨盆/PET-CT/腹部/CT轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。保存生育功能患者首選盆腔MRI以評估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT〔首選〕或胸部/腹部/CTⅡ～Ⅳ期盆腔增加MRI/胸部/腹部/盆腔/PET-CT/腹部/CT臨床病癥及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)展診斷；全子宮切除術(shù)后意外覺察子宮頸癌者考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/CTMRI隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推舉Ⅰ期 非保存生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇基于臨床病癥及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素承受關(guān)心放療及放化療的患者，在治療完畢 3～6個(gè)月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查；保存生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增加檢查，之后的2～3年間每年1次；假設(shè)疑心復(fù)發(fā)，依據(jù)臨床病癥及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅱ～Ⅳ期治療完畢后3～6個(gè)月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹PET-CT〔首選〕/腹部/CT3～6MRI復(fù)發(fā)/PET-CTMRI。各期子宮頸癌的初始治療方法ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。首選冷刀錐切，只要能整塊切除和獲得足夠的切緣，也可用LEEP。有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)〔ECC〕。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保存卵巢。SLN顯影在腫瘤直徑＜2cm保存生育功能推舉用于病灶小于2cm禁忌。目前尚很多據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保存生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保存生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但猛烈建議術(shù)后持續(xù)性特別HPVⅠ1期無淋巴脈管間隙浸潤該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜切除淋巴結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀看。如切緣陽性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。ⅠA1A2期可選擇：〔1〕根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影?！?〕錐切+盆腔SLN性者，再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。ⅠB1B2根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行SLN顯影。保存生育功能原則上推舉選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤2～4cm不保存生育功能ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤 先錐切診斷。切緣陰性并有手術(shù)禁忌證者，可觀看隨訪。無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者最好再次錐切以評估浸潤深度排解ⅠA2/ⅠB1期不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變〔HSIL〕行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)〔淋巴切除證據(jù)等級2B〕，可考慮行SLN顯影。ⅠA1A2期可選擇：〔1〕改進(jìn)根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影?！?〕有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照耀+近距離放療。ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1可選擇：〔1〕根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除〔證據(jù)等級1〕±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除〔證據(jù)等級2B〕，可考慮行SLN顯影?！?〕有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照耀+近距離放療±含鉑的同期化療。ⅠB3和ⅡA2期〔選擇手術(shù)分期者見7.2.6〕 可選擇：〔1〕盆腔外照耀+含鉑同期化療+近距離放療〔證據(jù)等級1〕?！?〕根治性子〔適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療掩蓋范圍〕〔證據(jù)等級3〕。術(shù)后關(guān)心治療初治子宮頸癌手術(shù)指征推舉限于≤ⅡA2期，承受初治手術(shù)者術(shù)后關(guān)心治療取決于手術(shù)覺察及病理分期?！案呶Ｒ蛩亍卑馨徒Y(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個(gè)“高危因素”均推舉進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移狀況，然后補(bǔ)充盆腔外照耀+含鉑同期化療〔證據(jù)等級1〕±近距離放療。中危因素〔腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性〕依據(jù)“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”〔證據(jù)等級1〕〔見表2〕補(bǔ)充盆腔〔同期化療證據(jù)等級B標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。最近的爭論提示腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的推測因素可能與鱗癌不同。子宮頸間質(zhì)侵害的模式和是否存在淋巴脈管間隙浸潤〔LVSI〕比原發(fā)腫瘤大小更能推測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此提出了腺癌FIGO主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學(xué)檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延長野外照耀+含鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學(xué)覺察遠(yuǎn)含鉑同期化療±陰道近距離放療，活檢陽性者進(jìn)展系統(tǒng)治療加個(gè)體化外照耀。局部ⅠB3/ⅡA2期〔選擇手術(shù)者見7.2.4〕和ⅡB～ⅣA期可選擇影像學(xué)分期或手術(shù)分期〔手術(shù)分期證據(jù)等級2B〕。影像學(xué)分期淋巴結(jié)陰性者行盆腔外照耀+含鉑同期化療+近距離放療〔證據(jù)等級1〕；假設(shè)CT、MRI和〔或〕PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，即ⅢC1r者，可選擇：〔1〕盆腔外照耀+近距離放療+含鉑同期化療〔1〕±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療?！?〕腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期，陰性者即ⅢC1p+近距離放療〔證據(jù)等級1〕；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者即ⅢC2p期，行延長野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查覺察盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性即ⅢC2r療。影像學(xué)檢查覺察有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證明轉(zhuǎn)移者，行全身治療±個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。假設(shè)原發(fā)灶已被掌握，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮立體定向放療〔證2B〕。手術(shù)分期指切除腹膜后淋巴結(jié)，病理提示〔1〕淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照耀+含鉑同期化療+近距離放療〔1〕?！?〕盆腔淋巴結(jié)陽性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性即ⅢC1p期行盆腔外照耀+含鉑同期化療+近距離放療〔證據(jù)等級1〕；ⅢC2p期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需依據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排解更廣泛的轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行延者伸野外照耀+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢，活檢陰性者行延長野外照耀+含鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個(gè)體化放療。ⅣB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 〔1〕假設(shè)適合局部治療，可考慮局部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮關(guān)心性系統(tǒng)性治療?！?〕不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外覺察的浸潤性子宮頸癌 經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀看。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽性或有肉眼殘留病灶者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)〔含血小板〕和肝腎功能檢測及影像學(xué)檢查?！?〕切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇盆腔外照耀+近距離放療±含鉑同期化療對于已切除的子宮病理無Sedlis標(biāo)準(zhǔn)所述的危急因素者也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣〔主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣證據(jù)等級2B〕。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無剩余病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者，補(bǔ)充盆腔外照耀〔假設(shè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療〕+含鉑的同期化療〔1類證據(jù)〕±個(gè)體化近距離放療〔陰道切緣陽性者〕?！?〕初次手術(shù)切緣為癌，存在肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性、或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，直接行盆腔外照耀〔假設(shè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療〕+含鉑的同期化療〔證據(jù)等級1〕+近距離放療〔陰道切緣陽性者〕。妊娠合并子宮頸癌妊娠合并婦科惡性腫瘤中，最常見的是子宮頸癌，大多數(shù)為Ⅰ期患者。是延遲治療直至胎兒成熟還是馬上承受治療是患者和醫(yī)生必需做出的困難選擇。延遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)承受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在局部早期子宮頸癌患者中成功實(shí)施。對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當(dāng)調(diào)整。子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理特征 子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌為形態(tài)學(xué)診斷。通常與HPV相關(guān)，以16和18型多見〔18型多于16型〕。主要的生長方式呈布滿型及島狀生長〔細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，巢周細(xì)胞呈柵欄狀，伴有間質(zhì)收縮現(xiàn)象〕；圍血管生長和厚的小梁狀生長方式，伴有匍匐狀或波浪狀的間質(zhì)血管；不同程度的消滅假腺樣或菊形團(tuán)樣構(gòu)造。細(xì)胞學(xué)特征包括細(xì)胞大小全都、胞界不清、胞漿稀有、核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒樣深染、核分裂象和凋亡易見，核仁不明顯，壞死常見。合并子宮頸腺體病變〔癌前病變或癌變〕，可考慮診斷為腺癌混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鑒別診斷小細(xì)胞和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較困難的，無法鑒別時(shí)建議診斷為“高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌”。嗜鉻粒蛋白、CD56、突觸素可能表達(dá)陽性。CD56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物，但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是特異性最高的標(biāo)志物，但缺乏敏感性，僅約50％～60％的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈陽性。神經(jīng)元特異性烯醇化酶〔NSE〕和突觸素也可作為標(biāo)志物，陽性率分別為80％和70％。假設(shè)腫瘤表現(xiàn)出小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的經(jīng)典形態(tài)特征，即使免疫組化標(biāo)志物陰性，也可診斷，但大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌并非如此。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能僅局灶陽性表達(dá)上述標(biāo)志物〔通常為點(diǎn)狀細(xì)胞質(zhì)染色〕，甚至廣譜細(xì)胞角蛋白也為陰性。多數(shù)原發(fā)性高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌為TTF1陽性，局部患者呈現(xiàn)布滿性強(qiáng)陽性，但TTF1表達(dá)與肺轉(zhuǎn)移無相關(guān)。大多數(shù)高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的p16染色為布滿陽性。但是p16陽性不能用來確定腫瘤原發(fā)部位。其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖無HPV感染，但仍可能高表達(dá)p16。在一些高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌中肽類激素表達(dá)陽性，包括促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH〕、5-羥色胺、生長抑素、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素。影像學(xué)檢查治療前檢查 頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部增加MRI或胸部/腹部/盆腔CT+腦MRI。治療評估 初治如選擇同期放化療，則行胸部/腹部/盆腔CT±腦MRI；初治如選擇關(guān)心化療，在承受后續(xù)治療前，應(yīng)考慮重評估以排解轉(zhuǎn)移性疾病。隨訪 頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT+腦部MRI或胸部/腹部/CTMRI。治療流程腫瘤局限在子宮頸 〔1〕腫瘤≤4cm者，適合手術(shù)者首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后行化療〔依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑或同期放化療〔盆腔外照耀加順鉑+依托泊苷同期化療，順鉑不能耐受者改為卡鉑+依托泊苷〕；亦可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療?！?〕腫瘤＞4cm者，可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。亦可選擇關(guān)心化療〔依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑〕，然后考慮間歇性全子宮切除術(shù)術(shù)后關(guān)心性放療或同期放化療后續(xù)再考慮聯(lián)合其他全身治療。關(guān)心化療后也可以后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。局部晚期〔ⅠB3～ⅣA期〕 首選同期放化療+近距離放療±關(guān)心性化療〔依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑〕。亦可選擇關(guān)心化療，然后同期放化療+近距離放療。治療完畢后評估，假設(shè)緩解，進(jìn)入隨訪；假設(shè)/姑息支持治療/盆腔廓清術(shù)。7.2.7。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 見7.2.7。隨訪23～613～56～1215年后每年1〔如第1～2年每3個(gè)月1次，低?；颊呖梢匝娱L〔如6個(gè)月1次〕。至少每年進(jìn)展1次子宮頸〔保存生育功能〕或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時(shí)需進(jìn)展認(rèn)真的臨床評估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期病癥，如陰道排液、體重減輕、厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部苦痛等。鼓舞患者戒煙或削減吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進(jìn)展影像學(xué)檢查，有病癥或疑心復(fù)發(fā)時(shí)可選用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證明。對于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評估病情。復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)的病例，假設(shè)初治沒有承受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后連續(xù)個(gè)體化外照耀±全身化療±近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)±IORT〔證據(jù)等級