心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))

心臟瓣膜病

〔Valvularheartdisease)主講：劉耀波學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)1編輯ppt講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原那么及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。2編輯ppt心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及〔或〕關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟病〔rheumaticheartdisease〕簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多。3編輯ppt

定義各種原因〔包括炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等〕引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異?！舶ò耆~、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌〕，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜結(jié)構(gòu)4編輯ppt病因一、風(fēng)濕性最常見，約80%發(fā)病年齡<40歲，女性>男性反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性1.先天畸形2.變性鈣化：老人多見，有增加趨勢(shì)3.創(chuàng)傷、缺血壞死等5編輯ppt流行病學(xué)一、風(fēng)濕熱國內(nèi)：發(fā)病率：32~64/10萬“八五〞全國調(diào)查：20/10萬番禺：20/10萬四川農(nóng)村：62/10萬美國：初發(fā)風(fēng)濕熱：0.5/10萬二、風(fēng)心病國內(nèi)：患病率1.99‰美國：患病率0.05‰6編輯ppt風(fēng)濕性瓣膜病的瓣膜受累率

臨床解剖二尖瓣95%~98%100%主動(dòng)脈瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺動(dòng)脈瓣<1%6.5%聯(lián)合瓣膜病20%~30%7編輯ppt二尖瓣狹窄

〔mitralstenosis,MS〕8編輯ppt一、病因和病理〔一〕風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?，20~40歲，女性占2/3至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄根本病變：瓣膜炎癥粘連①隔膜型②漏斗型瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化左房擴(kuò)大，左房附壁血栓〔二〕其他：先天性畸形、結(jié)締組織病9編輯ppt二尖瓣狹窄4～6cm2〔正?！?.5～2.0cm2(輕)1.0～1.5cm2(中)<1.0cm2(重)10編輯ppt二、病理生理11編輯ppt二、病理生理≦2.0cm2〔輕〕〔DM〕二尖瓣狹窄血流受阻LA壓增高〔代償〕<1.5cm2〔中〕肺毛壓高肺靜脈壓升高肺瘀血、LA增大〔30-35mmHg〕〔咯血〕肺動(dòng)脈高壓右心肥大〔聲嘶〕右心衰竭肺水腫〔左心衰竭〕12編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥1.呼吸困難：最早期病癥勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫2.咯血：噴射鮮血、血絲痰、粉紅色泡沫痰、暗紅色膠稠痰3.咳嗽：4.聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心輸出量降低病癥：如疲勞13編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔二〕體征1.DM：舒張中晚期隆隆樣，可伴震顫2.S1亢進(jìn)、開瓣音3.P2亢進(jìn)、GrahamStell雜音4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起〔兒童〕5.LA、RV擴(kuò)大：梨型心〔二尖瓣型心〕6.右心衰：L4-5舒張期奔馬律14編輯ppt風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心。15編輯ppt四、輔助檢查〔一〕超聲心動(dòng)圖確診方法〔二〕心電圖二尖瓣P(guān)波右室肥厚16編輯ppt左室長軸切面左室短軸切面M型超聲17編輯ppt彩色多普勒血流頻譜多普勒18編輯ppt后前位片左側(cè)位片〔三〕胸部X線：梨型心19編輯ppt五、診斷和鑒別〔一〕診斷1.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音+左房增大2.中青年人或有風(fēng)濕熱史3.超聲心動(dòng)圖4.排除其他原因的心尖區(qū)舒張期雜音20編輯ppt五、診斷和鑒別〔二〕鑒別診斷1.相對(duì)性三尖瓣狹窄〔肺心病〕2.二尖瓣相對(duì)性狹窄3.風(fēng)濕性心瓣膜炎4.Austin-Flint雜音5.左房粘液瘤21編輯ppt六、并發(fā)癥〔一〕心房顫抖〔二〕急性肺水腫：重度二窄的嚴(yán)重并發(fā)癥〔三〕右心衰竭：主要死因〔四〕感染性心內(nèi)膜炎〔五〕肺部感染：常見〔六〕血栓栓塞：2/3為腦動(dòng)脈22編輯ppt七、治療〔一〕代償期治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)長效青霉素120萬U/月預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎防止過勞和緊張，限制鈉鹽攝入〔二〕失代償期治療洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等并發(fā)癥治療23編輯ppt〔三〕介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)證：①瓣膜活動(dòng)度好②高齡伴有嚴(yán)重冠心?、蹏?yán)重的肺、腎、腫瘤不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)④妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難⑤別離術(shù)后再狹窄者別離術(shù)：閉式、直視人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做別離術(shù)者；②二窄合并二漏24編輯ppt八、預(yù)后取決于：1.狹窄及心臟增大程度2.是否多瓣膜損害3.手術(shù)治療可能性4.風(fēng)濕活動(dòng)的控制5.并發(fā)癥的治療死因：心力衰竭〔62%〕、血栓栓塞〔22%〕、感染性心內(nèi)膜炎〔8%〕25編輯ppt九、預(yù)防〔一〕原發(fā)性預(yù)防防止初次發(fā)作關(guān)鍵是早期診斷治療〔二〕繼發(fā)性預(yù)防1.初發(fā)風(fēng)濕熱而無心肌炎者，預(yù)防5年，兒童18~20歲2.初發(fā)風(fēng)濕熱且有心臟炎者，預(yù)防到25歲3.風(fēng)濕性心瓣膜病者，預(yù)防至50歲26編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全

〔mitralincompetence,MI〕27編輯ppt一、病因和病理〔一〕慢性1.風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姴∫?，女性多見慢性炎癥導(dǎo)致瓣膜及腱索變形2.二尖瓣脫垂〔mitralvalveprolapse〕瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛，瓣葉及腱索變長，屬常染色體顯性遺傳3.冠心?。篗I，乳頭肌功能不全4.二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等28編輯ppt一、病因和病理〔二〕急性1.腱索斷裂2.瓣膜毀損或破裂3.AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂4.創(chuàng)傷損害5.其他：人工瓣膜損壞29編輯ppt二、病理生理〔SM〕二尖瓣關(guān)閉不全血流從左室返流左房LA壓增高

肺靜脈壓升高肺淤血、LA增大肺毛壓高肺動(dòng)脈高壓右心肥大

右心衰竭肺水腫〔左心衰〕左室壓力增大左室肥大30編輯ppt二、病理生理〔一〕慢性房室容量負(fù)荷逐漸增大，左心室代償期長，左房室顯著擴(kuò)大，左心衰發(fā)生晚，一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速?！捕臣毙栽缙谧蠓渴胰萘控?fù)荷迅速加大，壓力上升急劇，常開展為急性左心衰和肺水腫。31編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥1.呼吸困難：勞累性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫心源性休克〔急性〕2.心輸出量降低病癥：如疲勞3.右心衰竭表現(xiàn)：32編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔二〕體征1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：傳向左腋下〔前瓣〕；胸骨左緣〔后瓣〕2.收縮中晚期喀喇音〔二尖瓣脫垂〕3.S1減弱、P2亢進(jìn)，心尖部可聞及S34.心臟擴(kuò)大，向左下移位5.抬舉樣心尖搏動(dòng)6.右心衰表現(xiàn)：L3-4舒張期奔馬律33編輯ppt四、輔助檢查〔一〕超聲心動(dòng)圖：確診方法輕：<4cm2中：4~8cm2重：>8cm2二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房M超呈“吊床樣〞波形腱索斷裂：呈連枷樣改變〔二〕心電圖：竇性心動(dòng)過速、LA、LV增大〔三〕胸部X線：急性；慢性〔四〕放射性核素心室造影〔五〕左心室造影34編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全四腔心切面35編輯ppt36編輯ppt五、診斷和鑒別〔一〕診斷1.二尖瓣區(qū)典型收縮期雜音2.左房左室擴(kuò)大〔慢性〕3.結(jié)合臨床〔如起病緩急、年齡、左房增大與否〕以確定病因4.超聲心動(dòng)圖確診37編輯ppt五、診斷和鑒別〔二〕鑒別診斷

心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：1.三尖瓣關(guān)閉不全不向腋下傳導(dǎo)；吸氣時(shí)；頸V搏動(dòng)2.室間隔缺損3.主、肺動(dòng)脈瓣狹窄38編輯ppt六、并發(fā)癥〔一〕慢性與二窄相似，較遲出現(xiàn)二尖瓣脫垂者尚有猝死〔二〕急性較快出現(xiàn)左心衰39編輯ppt七、治療內(nèi)科治療①防止過勞和緊張，預(yù)防感染預(yù)防溶血性鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎②血管擴(kuò)張劑：常用ACEI急性MI，術(shù)前用硝普鈉和主A內(nèi)氣囊反搏③利尿劑；④洋地黃類；⑤抗凝外科治療瓣膜置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)。40編輯ppt八、預(yù)后

慢性關(guān)閉不全代償期長，可達(dá)20年，一旦失代償，急劇變化，死亡率高急性者多早死于左心衰41編輯ppt主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

〔Aorticincompetence,AI〕42編輯ppt一、病因和病理〔一〕慢性1.瓣膜損害：①風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姠诟腥拘孕膬?nèi)膜炎③先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣室間隔缺損伴一葉瓣脫垂④主動(dòng)脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性⑤強(qiáng)直性脊柱炎2.升主動(dòng)脈擴(kuò)張〔根部〕：梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化43編輯ppt一、病因和病理〔二〕急性1.瓣膜損害：感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開外傷2.升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張：升主動(dòng)脈夾層別離Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化44編輯ppt二、病理生理〔DM〕舒張期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒張壓↓脈壓↑左室肥大LA壓↑肺毛壓↑肺靜脈壓↑

肺水腫〔左心衰〕周圍血管征：水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音Duroziez征De-Musset征45編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥1.胸痛〔心絞痛60%〕2.心悸、氣促3.其他：頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，頭暈或眩暈4.晚期左心功能不全46編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔二〕體征1.心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)，靴型心2.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音3.AustinFlint雜音4.周圍血管征〔慢性〕：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音、Duroziez征De-Musset征即點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。5.急性者脈壓常不大47編輯ppt四、輔助檢查〔一〕超聲心動(dòng)圖確診和判斷病因，判斷返流程度48編輯ppt四、輔助檢查〔二〕心電圖〔三〕胸部X線慢性：主動(dòng)脈型心急性：心界正?；蚍斡傺菜摹撤派湫院怂匦氖以煊啊参濉持鲃?dòng)脈造影〔六〕核磁共振顯像49編輯ppt五、診斷和鑒別1.主動(dòng)脈瓣區(qū)典型舒張期雜音伴周圍血管征2.超聲心動(dòng)圖多譜勒超聲意義大3.應(yīng)與GrahamSteell雜音鑒別50編輯ppt六、并發(fā)癥〔一〕感染性心內(nèi)膜炎較常見〔二〕心力衰竭〔三〕心律失常：室性七、預(yù)后

取決于病因、返流程度、并發(fā)癥51編輯ppt八、治療內(nèi)科治療①防止過勞和緊張，預(yù)防感染預(yù)防鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎②血管擴(kuò)張劑③利尿劑④洋地黃類⑤抗凝外科治療〔換瓣、修補(bǔ)、主動(dòng)脈根部置換〕52編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄

〔AorticStenosis,AS〕53編輯ppt一、病因和病理〔一〕風(fēng)心病：無單純性瓣膜炎后粘連，瓣口開放受限主動(dòng)脈瓣狹窄54編輯ppt一、病因和病理〔二〕先天性畸形：瓣膜發(fā)育不全，二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化常見原因〔三〕老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化常見于65歲老年人常伴二尖瓣環(huán)鈣化55編輯ppt二、病理生理瓣口狹窄左室收縮加強(qiáng)阻力↑提高跨瓣壓力階差

LVEDP↑左心室舒張期末壓

左室肥大，LA代償收縮

維持正常心搏量瓣口面積降至正常1/4

心輸出量↓心肌缺氧癥心肌耗氧↑心肌供氧↓56編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥

1.呼吸困難勞累性呼吸困難2.心絞痛60%3.暈厥或黑蒙：見于1/3的有病癥者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻4.其他：急性肺水腫、猝死57編輯ppt三、臨床表現(xiàn)〔二〕體征

1.心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫3.主動(dòng)脈瓣區(qū)S2，反常分裂4.收縮壓↓，脈壓↓58編輯ppt四、輔助檢查〔一〕超聲心動(dòng)圖確診病因和判斷狹窄程度59編輯ppt四、輔助檢查〔二〕心電圖〔三〕胸部X線〔四〕心導(dǎo)管檢查左室與主A的壓力階差可準(zhǔn)確鑒別狹窄程度平均壓差