中國足癬診斷與治療指南(2007版)

中國足癬診斷與治療—中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)真菌學(xué)組專家共識(shí)在循證醫(yī)學(xué)的根底上特制定本指南,隨著學(xué)科的進(jìn)展其內(nèi)容將會(huì)不斷予以修訂,以滿足中國寬闊皮膚科醫(yī)師的需求。定義足癬(tineapedis)是指由皮膚癬菌(Dermatophytes)引起的足部真菌感染,主要累及趾珠菌引起的感染,此時(shí)應(yīng)稱之為足部皮膚念珠菌病。病原菌足癬的致病菌是皮膚癬菌(Dermatophytes),包括小孢子菌屬(Microsporum)、毛癬菌屬(Trichophyton)和表皮癬菌屬(Epidermophyton)。其中80%以上為紅色毛癬菌,其次是須癬在本指南爭論之內(nèi)。流行病學(xué)足癬是皮膚真菌病中發(fā)病率最高的病種,在人群中的發(fā)病率約為15%,也有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)30%～70%[1],國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占皮膚科門診就診患者的10%～20%[2癬菌等[3-9不同解剖學(xué)部位之間傳播,如足癬可引起甲癬、手癬、體股癬等。足癬復(fù)發(fā)率高,約84%的患者平均每年發(fā)作2次以上[10發(fā)細(xì)菌感染的患者高達(dá)40%[10]。臨床表現(xiàn)足癬最常見的臨床病癥是瘙癢(96.9%)、脫屑(72.8%)和水皰(55.7%)[10],依據(jù)皮損形態(tài)以趾間型最為常見[11趾間糜爛型:第4、5手受累,呈現(xiàn)特別的“兩足一手型”。致病菌主要為紅色毛癬菌。真菌學(xué)檢查真菌學(xué)檢查包括真菌鏡檢和培育,盡可能兩者均做。取材應(yīng)刮取皮損邊緣的鱗屑或水皰壁,標(biāo)本量應(yīng)足夠。在鏡下見到菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。真菌培育及菌種鑒定可明確致病菌。診斷和鑒別診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查陽性即可診斷足癬因此,即使檢查結(jié)果陰性跖膿皰病、濕疹、接觸性皮炎、剝脫性角質(zhì)松解癥、掌跖角化病、連續(xù)性肢端皮炎與其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、膿皰性細(xì)菌疹和二期梅毒等)相鑒別。治療3種,即局部治療、系統(tǒng)治療和二者聯(lián)合治療。癬常用的抗真菌藥物包括:唑類、丙烯胺類、硫脲類、嗎啉類、吡酮類等。其中丙烯胺類和唑類藥物臨床應(yīng)用最廣。局部治療康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑等,用法為每日1～2次,療程至少為4周,真菌學(xué)治愈率為60%～91%;丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬,用法為每日1～2次,療程至少為2周,真菌學(xué)治愈率為62%～100%。其他治療足癬的外用藥包括嗎啉類(如阿莫羅用藥是常用的治療方法,但存在確定的局限性,如患者的依從性差,文獻(xiàn)顯示82.5%的足癬患者使用外用藥物治療堅(jiān)持不到2周[10];涂藥不均勻易使皮損遺漏,還會(huì)給患者帶來生理和心理上的不適感;對(duì)鱗屑角化型足癬藥物滲透性較差等效欠佳、復(fù)發(fā)率高(50%～80%)[12]。因此,本指南建議:單純外用藥物治療僅適用于初發(fā)或病灶局限的足癬患者。系統(tǒng)治療口服抗真菌藥物能有效治療足癬,具有療程短系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)及不愿承受局部治療的患者[13250mg/d連續(xù)1～2周治療足癬,12周時(shí)真菌學(xué)治愈率為89.3%,隨訪3年的年復(fù)發(fā)率僅為10%左右[13];口服特比萘芬1周與外用克霉唑乳膏4周其療效和安全性相像[14]。伊曲康唑400mg/d沖擊治療1周亦有效,真菌學(xué)有效率為56%,但缺乏遠(yuǎn)期療效的爭論[15]。氟康唑治療足癬的資料較少[16-17,但對(duì)某些特別人群使用時(shí)應(yīng)參考說明書。外用藥加口服藥聯(lián)合治療由于局部治療和系統(tǒng)治療均各有其局限性,外用抗真菌藥物加口服抗真菌藥物聯(lián)合治療在芬250mg/d1周加特比萘芬乳膏外用1周的聯(lián)合治療組(簡稱“1+1250mg/d2周組一樣,但前者起效快于后者,而且其療效顯著優(yōu)于單純外用特比萘芬2周組和聯(lián)苯芐唑4周組[18]。爭論顯示:聯(lián)合治療方案(“1+1”)在縮短療程、削減費(fèi)用、提高患者依從性發(fā)細(xì)菌感染時(shí),應(yīng)首先抗細(xì)菌治療,局部皮損應(yīng)按濕疹治療原則處理,在細(xì)菌感染把握后再行抗真菌治療。如病原菌明確為念珠菌感染,應(yīng)首選唑類藥物進(jìn)展治療。預(yù)防關(guān)重要。因此應(yīng)做到:①留意用藥。⑤系統(tǒng)治療適用于局部治療效果欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、或伴療方案(一種外用加一種口服抗真菌藥),在縮短療程、削減費(fèi)用、提高依從性和療效、降方案中,口服藥物推舉使用特比萘芬250mg/d,療程為1～2周;如特比萘芬療效不佳可考慮應(yīng)用唑類抗真菌藥物(如伊曲康唑200mg每日2次,療程為1200mg/d,療程為2周)。外用藥物可選擇丙烯胺類、唑類或其他種類抗真菌藥(表1)。王愛平,冉玉平,李假設(shè)瑜,劉維達(dá)、畢志剛,鄭志忠,溫海,賴維附：常用的三類抗真菌藥物的比較的克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑；丙烯胺類有萘替芬、特比萘芬；多烯類有制霉菌素、兩性霉素B。這些藥物雖同為廣譜抗真菌藥，但其性質(zhì)、作用、臨床應(yīng)用、不良反響等卻有所區(qū)分，本文對(duì)此作一比較。一、性質(zhì)與作用用，對(duì)皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、生隱球菌、孢子絲菌、粗球孢子菌及巴西芽生菌等均性細(xì)菌均有抗菌作用。咪康唑作用與克霉唑相像，對(duì)皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、生隱球胞膜構(gòu)造破壞，而起抑菌作用。對(duì)皮膚真菌、酵母菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、孢子菌、組織胞漿菌等多種真菌有效。酮康唑在血漿中消退呈兩相，t1/2(α)為10h,t1/2(β)為8h，其吸取與胃液的分泌親熱相關(guān)，因此不宜與抗酸藥、抗膽堿藥或H2-阻滯劑合用，如必需服上述藥物，則在服用本品后至少2h再用。氟康唑能強(qiáng)力而特異地抑制真菌細(xì)胞膜上麥角甾P-450菌作用比酮康唑強(qiáng)10~20良好的滲透力，在真菌性腦膜炎患者的腦脊液中，氟康唑的濃度約為血藥濃度的80%。本品約有80%以原形從尿中排出，血漿半衰期為30h。氟康唑的吸取不受胃酸缺乏的影響，當(dāng)胃P-450P-450對(duì)皮膚真菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、小孢子菌、絮狀表皮癬菌、糠疹癬菌、酵母菌等均來越高，酮康唑和氟康唑療效較差，兩性霉素B雖然有效，但毒性反響較大。另外，氟康唑好〔尤其飯后服用，在體內(nèi)肺、腎等臟器及上皮組織中濃度較高，但很少透過腦膜，在支氣管分泌物中濃度也較低，它的吸取也與胃液的分泌親熱相關(guān)。丙烯胺類是一類合成的抗真菌藥物，其特點(diǎn)是能特異性地抑制真菌的角鯊烯環(huán)氧化P-450〔、煙曲霉菌及某些酵母菌有殺菌作用，對(duì)馬拉色菌屬、念珠菌屬及其他酵母菌有抑菌作用，1%3%~6242~3衍生而來的其次代丙烯胺類廣譜抗真菌藥可口服又可外用的殺菌藥物真菌、曲霉菌、青霉菌、孢子絲菌、短帚霉菌、鐮刀菌、近平滑念珠菌、莢膜組織胞漿菌及70%~8017h。3B是繼制霉菌素后又一個(gè)多烯類廣譜抗真菌藥，能抑制多種真菌的生長，尤其對(duì)多數(shù)深部真菌〔如生隱球菌、念珠菌、酵母菌、球孢子菌及組織孢漿菌等〕高度敏感，對(duì)一些條件致病菌〔如曲霉菌、毛霉、根霉等〕而不穩(wěn)定。分布在腎、肝、脾等組織中濃度高，藥物在體內(nèi)經(jīng)腎緩慢排出，在堿性尿中排泄增多，不易為透析所去除。本品毒性大，不良反響多見。二、臨床應(yīng)用唑類藥物中的咪唑類由于口服吸取不良、臨床療效不佳或有肝毒性等緣由，目前一性霉素B癬病〔尤其是甲真菌病、曲霉病、念珠菌病、孢子絲菌病、隱球菌病及組織胞漿病等。對(duì)B曲康唑?qū)α馨蜕掀ば院蜕畈挎咦咏z菌病有良好療效霉菌病的治療，但有效率較低。丙烯胺類的萘替芬由于口服需要量極高，所以臨床僅限于局部外用，適用于敏感真菌所致皮膚真菌病。外涂患處，一日1次，療程一般2~4周，嚴(yán)峻者可用到8周，甲癬需用6口服治療甲癬、體癬；局部用藥治療體癬、表皮白色念珠菌病和花斑癬。口服一般每日1250mg2125mg。治療時(shí)間取決于感染部位和程度，體癬和表皮白2~42~66周至412治療。皮膚白色念珠菌感染或花斑癬用11~21~4制霉菌素目前臨床主要用于皮膚粘膜念珠菌病〔如鵝口瘡、外陰陰道炎、皮膚念珠菌病〕和消化道念珠菌感染。皮膚粘膜念珠菌病用本品局部外用，消化道念珠菌病口服，100~200U3~4兩性霉素B服1〕由于毒性反響較大，宜從小劑量開頭，且靜滴速度不宜快〔〕本品不能用生理鹽水稀釋溶解，以免沉淀；3〕最好單獨(dú)使用，不宜與其它藥物伍用〔〕靜滴時(shí)應(yīng)避光，以免效價(jià)降低〔5〕靜滴時(shí)應(yīng)避開藥液漏出血管外不良反響，可在沖洗液內(nèi)參與少量肝素鈉注射液，或用藥同時(shí)靜滴氫化可的松或地塞米松，或用藥前口服解熱劑、抗組胺劑〔〕用藥期間留意監(jiān)測腎功能、肝功能、血鉀、血清鎂、四周血象及心電圖等。二、不良反響唑類藥物中的咪唑類目前臨床一般外用，外用無明顯不良反響；三唑類的氟康唑和伊起一些不行無視的不良反響，常見的有惡心、頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、血象特別、慎用。三唑類藥物禁