臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 緒論課件

臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)IntroductionofClinicalEpidemiology

andEvidencebasedmedicine哈爾濱醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室

Departmentofepidemiology，HarbinMedicalUniversity1臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)IntroductionofCliCONTENTS目錄OutlineFeaturesMethodsContentsTaskEvidencebasedMedicine概述臨床流行病學(xué)的特征研究方法研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)任務(wù)循證醫(yī)學(xué)2CONTENTS目錄Outline概述2醫(yī)學(xué)Medicine

BasicmedicineClinicalmedicinePreventivemedicine

Epidemiologyhasalwaysbeenanecessarypartofmedicinepractice.

流行病學(xué)一直醫(yī)學(xué)實踐必不可少的部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)3醫(yī)學(xué)MedicineBasicmedicine基醫(yī)學(xué)之母

Themotherofmedicine

Because,theepidemiologyisfrommacropointofviewtoobservetheanyquestion.e.g.frommacropointofviewtostudythediseaseandhealth.

因為流行病學(xué)是從宏觀觀察問題，亦即從宏觀研究疾病和健康4醫(yī)學(xué)之母Themotherofmedicine流行病學(xué)的地位和作用

疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科引言5流行病學(xué)的地位和作用引言5Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國：“疫”“時疫”“疫癘”一、學(xué)科形成前期-18世紀自從有人類文明到18世紀.這期間,該學(xué)科（分支）尚未形成，但已形成雛形.

6Hippocrates(460-377BC)主要的流行病JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病(1747)

開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河二、學(xué)科形成期7JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二階段(20世紀60年代中期－80年代早期)第三階段(20世紀80年代中期－至今)第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史8第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二次流行病學(xué)革RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-86.第一階段第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史9RichardDoll&AustinBradfordSackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學(xué)方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.

(多變量分析)第二階段第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史10SackettDL.BiasinanalyticrMacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病學(xué)教科書/專著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史11MacMahonBandPughTF.Epidem流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大第三階段第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史12流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大第三階段第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史12隨機對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformation

bias.

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標準第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史隨機對照試驗Randomizationbeautiful20世紀80年代中期以前

臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.

累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機對照試驗Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.

系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學(xué)的另一顆新星meta-分析嶄露頭角第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史20世紀80年代中期以前

臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over

META分析應(yīng)運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史META分析應(yīng)運而生Systematic,object1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)

50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究Of226ma該項研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗是不可靠的.醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴格的科學(xué)評估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,阻止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史該項研究的重要啟示Experienceisnotrel1992:BIRTHOF

EVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992年：循證醫(yī)學(xué)誕生

“Anewparadigmformedicalpracticeisemergingin1992”出現(xiàn)醫(yī)學(xué)實踐進模式-ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine醫(yī)學(xué)教育新方法Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.181992:BIRTHOF

循證醫(yī)學(xué)Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史循證醫(yī)學(xué)ThebuzzwordinmedicinDAVIDSACKETTActivistinclinicalepidemiology臨床流行病學(xué)活動家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)ThefirstbookonEBM第一本循證醫(yī)學(xué)書

McMasterUniversityHealthScienceCentreChairmanofOxfordCentreforEBM

20DAVIDSACKETTActivistinclini

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford. Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.1992年第一個COCHRANE中心在牛津建立使命：收集、總結(jié)和傳播研究證據(jù)21WORLDCOCHRANECOLLATodaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentersandover40reviewgroupsworldwide.

ChinesenationalCochrane/EBMCentreisinSichuanUniversity目前，全球有15個國家和地區(qū)COCHRANE中心和40多個評價組中國國家循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué)WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作22Todaythereisatotalof15n小結(jié)：流行病學(xué)發(fā)展的歷史Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學(xué)Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

Post-modernepidemiology后現(xiàn)代流行病學(xué)第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展史小結(jié)：流行病學(xué)發(fā)展的歷史StartedfromstudyDefinitionofEpidemiology

流行病學(xué)定義

Epidemiology:

thestudyofthedistributionanddeterminantsandtheoccurrenceofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedandtheapplicationofthisstudytocontrolhealthproblems.

(Last)24DefinitionofEpidemiology

流行病

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)Epidemiology第二節(jié)流行病學(xué)的定義25流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素Epidemiology

PopulationMedicine群體醫(yī)學(xué)TheLanguageofQuantification定量語言26EpidemiologyPopulationMedic

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。研究對象二、流行病學(xué)定義的詮釋第二節(jié)流行病學(xué)的定義27流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。研究內(nèi)容第二節(jié)流行病學(xué)的定義28流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等第二節(jié)流行病學(xué)的定義29疾病第二節(jié)流行病學(xué)的定義29

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。研究任務(wù)第二節(jié)流行病學(xué)的定義30流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實驗性流行病學(xué)方法第二節(jié)流行病學(xué)的定義31找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行原因策略描述性流行病學(xué)方法分析性三、現(xiàn)代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用第二節(jié)流行病學(xué)的定義32三、現(xiàn)代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康第二節(jié)流

Principleofepidemiology

流行病學(xué)原理

DistributionEpidemicprocessRelationshipofhumanandenvironmentCausationCausalinferencePreventionTheoreticalepidemiology分布流行人與自然關(guān)系病因病因推斷預(yù)防理論流行病學(xué)33PrincipleofepidemiologyStudymethodsofEpidemiology

流行病學(xué)研究方法

-Observation

-Experimental

-Theoretical

34StudymethodsofEpidemiology

…35…35Applicationofepidemiology

流行病學(xué)應(yīng)用1.DeterminegreatpublichealthProblems2.Responseanddealwithemergencyevent3.Surveillanceofdiseaserelated重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應(yīng)急與處理疾病相關(guān)監(jiān)測36Applicationofepidemiology

流行Applicationofepidemiology

流行病學(xué)應(yīng)用4.Studythecauseandriskfactorofdisease5.Tostudythenaturalhistoryandprognosisofdisease.6.Evaluatethepreventeffect疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價37Applicationofepidemiology

流行Features特點

PopulationmedicineCompareProbabilitytheoryandstatisticsSocialmedicinePreventionDevelopment

群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征社會心理的特征預(yù)防為主的特征發(fā)展的特征38Features特點

Populationmedici臨床流行病學(xué)概念

臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，應(yīng)用流行病學(xué)原理與方法，解決臨床醫(yī)學(xué)所遇到到的臨床診斷、治療、判斷預(yù)后、醫(yī)院管理及臨床科研等方面問題，是以群體研究結(jié)果為基礎(chǔ)，判斷個體病例的一門科學(xué)。39臨床流行病學(xué)概念臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，應(yīng)前身：

臨床醫(yī)學(xué)：為臨床問題尋找答案，并且以當前能夠獲得的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策

流行病學(xué)：將單個病人的診斷治療問題融入相同疾病的患者群體下，應(yīng)用類型表現(xiàn)的方法解決患者具體問題40前身：40發(fā)展史1970-80‘sSackettDLFeinsteinARFletcherRH1982年INCLEN41發(fā)展史1970-80‘s41PhaseIprojectPennsylvaniaNorthCarolinaMcMasterTorontoNewcastle42PhaseIprojectPennsylvania42ChinaClen華西醫(yī)科大學(xué)（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院）上海醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）R-CERTC:regional-clinicalepidemiologyresourcetrainingcenter43ChinaClen華西醫(yī)科大學(xué)（四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院）43DME1989年：成都1991年：上海1993年：廣州…2004年：北京44DME1989年：成都44臨床流行病學(xué)特點以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)流行病學(xué)理論為指導(dǎo)由臨床醫(yī)生進行45臨床流行病學(xué)特點以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)45研究方法DMEDesignMeasurementEvaluation46研究方法DMEDesign46Design科研目的科研的假設(shè)/問題科研設(shè)計方案研究對象如何分組研究因素/結(jié)果因素資料收集和數(shù)據(jù)處理方法質(zhì)控時間表經(jīng)費47Design科研目的47Measurement研究因素結(jié)果因素混雜因素48Measurement研究因素48Evaluaiton(1)對各種設(shè)計有不同的評價方法RCT-CONSORTDiagnostictestingSTARD（診斷試驗準確性研究報告規(guī)范）49Evaluaiton(1)對各種設(shè)計有不