彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血new課件

彌散性血管內(nèi)凝血

diffuseintravascularcoagulation病生教研室倪世容彌散性血管內(nèi)凝血

diffuseintra學(xué)習(xí)內(nèi)容DIC的定義、原因和發(fā)病機(jī)制DIC的分期和分型影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素DIC的功能代謝變化DIC的防治學(xué)習(xí)內(nèi)容DIC的定義、原因和發(fā)病機(jī)制DIC的2概述凝血功能亢進(jìn)A出血不止止血藥無效C纖維蛋白性微血栓血小板微血栓B

50年前Schneider墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生

概述凝血A出血不止C纖維蛋白性微血栓B503DIC概念激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

致病因子微血栓形成凝血因子

血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性

出血溶血性貧血休克器官功能障礙微循環(huán)障礙DIC概念激活凝血系統(tǒng)致病因子微血栓凝血因子激4DIC概念彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseintravascularcoagulation)是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC概念彌散性血管內(nèi)凝血（diffu5DIC是病理過程AB特征：凝血功能失常C形態(tài)學(xué)變化：微血栓形成D表現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血先高凝后低凝DIC是病理過程AB特征：凝血功能失常6DIC的分型嚴(yán)重G-感染、異型輸血、急性移植排斥反應(yīng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎慢性溶血性貧血、惡性腫瘤

按發(fā)生速度急性：亞急性：慢性：DIC的分型嚴(yán)重G-感染、異型輸血、急性移植排斥7DIC的分型代償型

失代償型

過度代償型凝血因子消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度輕急、重慢性、恢復(fù)期癥狀不明顯典型不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常凝血因子↓凝血因子↑

按代償情況

DIC的分型代償型失代償型過度代償8DIC的分期高凝期

消耗性低凝期

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期凝血纖溶系統(tǒng)

激活，凝血酶，微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生血液凝固性升高降低降低實(shí)驗(yàn)室檢查凝血時間

血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)g,FDP

，3P試驗(yàn)陽性，凝血酶原時間延長DIC的分期高凝期消耗性繼發(fā)性纖9DIC的病因類型主要疾病感染性疾病G+/G-感染、敗血癥等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等腫瘤各種惡性腫瘤如胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、腎癌、宮頸癌等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等DIC的病因類型主要疾101凝血功能3纖溶系統(tǒng)2抗凝功能正常的凝血和抗凝血過程4血管內(nèi)皮細(xì)胞1凝3纖2抗正常的凝血和抗凝血過程4血11

凝血過程

凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

纖維蛋白原（I）纖維蛋白（Ia）凝血過程凝血酶原激活物的形成凝血酶12ⅫⅫa

固相激活

酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白

ⅩⅩaⅫⅫa固13細(xì)胞抗凝體液抗凝抗凝功能抗凝血過程細(xì)體抗凝抗凝血過程14

體液抗凝

Ⅰ.抗凝血酶-Ⅲ（AT-III）、肝素（heparin）

Ⅱ.組織因子途徑抑制物（TFPI）

Ⅲ.血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C（PC）系統(tǒng)體液抗凝15滅活凝血酶Ⅶa,Ⅸa，Ⅹa,ⅪaAT-ⅢAT-Ⅲ肝素X1000Ⅰ.AT-III和肝素滅活凝血酶AT-ⅢAT-Ⅲ肝素X1000Ⅰ.AT-III16Ⅱ.TFPIⅦa,Xa失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPIⅡ.TFPIⅦa,Xa失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI17血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面Ⅲ.TM-PC

凝血酶原

凝血酶蛋白S蛋白C活化蛋白C

Ⅴa,Ⅷa失活血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面Ⅲ.TM-PC凝血酶原凝血18細(xì)胞抗凝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用細(xì)胞抗凝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作19纖溶系統(tǒng)

纖溶酶原激活物形成

纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDP抗凝纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物形成纖溶酶原20血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA)分泌TF、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物抗凝血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝抗血小板作用(PGI2,NO21DIC的發(fā)病機(jī)制凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝DIC的發(fā)病機(jī)制凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝22DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)進(jìn)入血液DIC的發(fā)病機(jī)制組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)23組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織損傷:腦、肺等TF豐富產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤TF最豐富）癌細(xì)胞感染性疾病:內(nèi)毒素、外毒素、IL-1、TNF

內(nèi)皮細(xì)胞TF表達(dá)組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織損傷:腦24組織TF（U/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤

2000組織因子的活性組織TF（U/mg）肝臟10肌肉20腦50肺25

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥26

受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面正常內(nèi)皮細(xì)胞受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面正常內(nèi)皮細(xì)27

1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)

2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.抗凝作用降低：TM/PC↓,HS/AT-Ⅲ↓,TFPI↓

膠原固相激活ⅫⅫaKPK

4.纖溶活性降低:

產(chǎn)生tPA↓、PAI-1↑

5.血小板粘附聚集功能增強(qiáng):

產(chǎn)生NO、PGI2、ADP酶↓1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng)血管28血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活Ⅰ.紅細(xì)胞損傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機(jī)制：①紅細(xì)胞損傷→ADP釋出→血小板激活→血小板黏附聚集②紅細(xì)胞膜磷脂釋出→凝血因子濃縮→凝血酶生成↑血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活Ⅰ.紅29Ⅱ.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療機(jī)制：釋放組織因子，啟動外凝系統(tǒng)Ⅱ.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療機(jī)制：釋30Ⅲ.血小板激活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機(jī)制：激活、粘附、聚集血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原

血小板不可逆聚集并釋放Ⅲ.血小板激活血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠31促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶原，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒32發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因內(nèi)皮受損凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)組織破壞

TF入血

激活外凝系統(tǒng)RBC、WBC、Plt受損

血液凝固性

促凝物質(zhì)入血

激活凝血系統(tǒng)DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因內(nèi)皮受損凝血、抗33單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除活化的凝血因子功能i.v內(nèi)毒素

24h

i.v內(nèi)毒素

DIC（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）全身性Shwartzman反應(yīng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除活34123肝枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)主要部分肝臟滅活活化的凝血因子肝臟產(chǎn)生PC、AT-Ⅲ等抗凝物肝功能嚴(yán)重障礙123肝枯否細(xì)肝臟滅活肝臟產(chǎn)生肝功能嚴(yán)重障礙35血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子↑抗凝及纖溶物質(zhì)↓胎盤纖溶抑制物↑內(nèi)皮受損肝素活性↓凝血因子活性↑妊娠酸中毒血液凝固性↑血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子↑抗36微循環(huán)障礙3、微循環(huán)障礙肝腎灌流不足清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力2、缺血1、淤血血流緩慢,血液淤積血細(xì)胞聚集微血栓組織缺氧、酸中毒組織損傷血管內(nèi)皮損傷微循環(huán)障礙3、微循環(huán)障礙肝腎灌流不足清除凝血及纖37

用藥不當(dāng)：

6-氨基己酸、PAMBA大量使用（纖溶系統(tǒng)被抑制）其它其它38凝血功能障礙

出血機(jī)制：1.凝血物質(zhì)被消耗2.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活3.FDP

形成(抗凝血）凝血功能障礙出血機(jī)制：39器官功能障礙

微血栓形成器官缺血、缺氧組織壞死功能衰竭（singleormultiorganfailure)DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

器官功能障礙微血栓形成40

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓41

腎內(nèi)微血栓肺泡肺內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓肺泡肺內(nèi)微血栓42沃-弗綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome):微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。ThepatientwithWaterhouse-FriderichsensyndromehassepsiswithDICandmarkedpurpura.沃-弗綜合征(Waterhouse-Friderichsen43席漢綜合征

(Sheehan,ssyndrome):微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。彌散性血管內(nèi)凝血new課件44血粘度↑毛細(xì)血管通透性↑血管擴(kuò)張激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)器官功能障礙缺血、缺氧酸中毒

循環(huán)功能障礙—休克血液流動阻力↑回心血量↓心肌功能障礙凝血微栓塞出血血粘度↑毛細(xì)血管血管擴(kuò)張激活補(bǔ)器官功缺血、缺氧循45貧血DIC血象（裂體細(xì)胞）貧血DIC血象（裂體細(xì)胞）46RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52047因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多裂體細(xì)胞（超過紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。貧血因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅48微血管病性溶血性貧血機(jī)制：紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞紅細(xì)胞變形能力

彌散性血管內(nèi)凝血new課件49DIC的防治原則防治原發(fā)病改善微循環(huán):低分子右旋糖苷重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡1.早期進(jìn)行抗凝治療——小劑量肝素2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充凝血因子和血小板3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥DIC的防治原則防治原發(fā)病50病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.01012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100-300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14秒），3P試驗(yàn)陽性。尿蛋白+++，RBC++。診斷：胎盤早期剝離彌散性血管內(nèi)凝血休克

病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多51問題該病例DIC的診斷依據(jù)是什么？分析該病例DIC的發(fā)病機(jī)制？簡述該病例DIC的分型和分期