致命性心律失常的臨床救治(2011急診年會)

致命性心律失常的臨床救治

貴醫(yī)附院急診科

謝興宇

2011-10-29

2023/9/151流行病學(xué)資料心血管疾病嚴(yán)重危及群眾生命。30年來，我國人群心血管病的患病率、發(fā)病率及危險因素水平呈不斷上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，近年來我國心血管病死亡率占人口總死亡率的40%，高于歐美國家及日本。世界心臟聯(lián)盟分析預(yù)計，2020年全球心血管病死亡人數(shù)將高達(dá)2500萬人，死亡率將增加到50%。2023/9/152房顫室性心律失常（以頑固性室速為首，因其致死率太高）目前心律失常方面的兩大難題2023/9/153按心率：快速型(>100次/分)

緩慢型(<60次/分)按QRS波群寬度：窄QRS波群（QRS＜0.12秒）

寬QRS波群（QRS＞0.12秒）按節(jié)律：規(guī)則性

不規(guī)則性心律失常分類2023/9/154心律失常的致命性心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭2023/9/155致命性心律失常：是指可以引起生命危險或突然死亡的心律失常心電圖表現(xiàn)為：頻發(fā)多源性室性早搏

RonT

室性心動過速（VT）

心室顫動(VF)

完全性房室傳導(dǎo)阻滯

慢-快綜合征

嚴(yán)重心動過緩等。致命性心律失常（1）2023/9/156致命性心律失常（2）常見的致命性心律失常：

室上性心動過速房顫、房撲預(yù)激綜合征室速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）2023/9/157快速型心律失常快速型心律失常（寬QRS心動過速）是指：

心電圖顯示心率>100次/分,伴QRS波群增寬>120毫秒(在走紙速度為25mm/秒的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中>3個小格)。2023/9/158快速型心律失常常見的快速型心律失常（寬QRS心動過速）：

室性心動過速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速TdP)

室上速伴差異性傳導(dǎo)

心室撲動

心室顫動

頻發(fā)室性早搏可轉(zhuǎn)化為室性心動過速甚至心室顫動而致患

者死亡者

心房顫動伴快速心室率

預(yù)激綜合征

預(yù)激綜合征伴室上性心動過速

預(yù)激綜合征伴心房顫動或心房撲動2023/9/159室性心動過速（VT）常見于各種器質(zhì)性心臟病患者：

冠心病、特別是曾患心肌梗死

擴(kuò)張型心肌病

肥厚型心肌病心瓣膜病、二尖瓣脫垂急性心肌炎等

2023/9/1510急性期處理策略高度重視早期識別及時救治突出效率2023/9/1511需急診處理的快速心律失常室上性心律失常：

竇性心動過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致竇速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動過速）。急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因（如心衰，發(fā)熱，缺氧等）進(jìn)行治療，而不是強(qiáng)行減慢心率。

房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。

室上性心動過速

心房顫動或心房撲動伴快速心室率房撲動伴快速心室率2023/9/1512需急診處理的快速心律失常室性心律失常：

室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。

心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。

某些室性早搏：合并有心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，治療的主要措施是積極處理原發(fā)病和誘發(fā)因素。2023/9/1513急診處理原則1、針對原發(fā)疾病和誘因2、終止心律失常：有些心律失常可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。3、改善血流動力學(xué)狀態(tài)2023/9/1514心律失常處理程序血流動力學(xué)評價穩(wěn)定房顫不穩(wěn)定寬QRS心動過速單形或多形室速窄QRS心動過速進(jìn)一步評價和治療進(jìn)一步評價和治療鑒別診斷室上速室速準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)一步評價和治療診斷不清心功能好電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮進(jìn)一步評價和治療2023/9/1515穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定室速單形室速可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)多形室速評價有無QT延長心功能正常普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮、利多卡因心功能下降胺碘酮、利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)正常QT間期病因治療長QT間期糾正電解質(zhì)紊亂β-受體阻滯劑利多卡因、胺碘酮普魯卡因胺鎂劑、起搏異丙腎上腺素利多卡因心功能不好：胺碘酮利多卡因、電轉(zhuǎn)復(fù)2023/9/1516室上性心律失常的治療（1）室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者：

首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）、腺苷、β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）有心功能受損者：

選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）藥物不能終止時可考慮食道心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)2023/9/1517室上性心律失常的治療（2）心房顫動/心房撲動血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）2023/9/1518室上性心律失常的治療（3）預(yù)激伴房顫/房撲

首選電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）2023/9/1519室上性心律失常的治療（4）房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)

轉(zhuǎn)復(fù)竇律的常用藥物—胺碘酮——PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物——適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類C級推薦——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴

600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服維持——有效率可達(dá)55－95％

(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)2023/9/1520室上性心律失常的治療（5）房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)

未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物β受體阻滯劑-艾司洛爾鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓洋地黃：在某些病例可延長陣發(fā)性房顫的發(fā)作時間達(dá)舒平、普魯卡因胺索他洛爾2023/9/1521室性心律失常的治療（1）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在之后。肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診斷時可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮2023/9/1522室性心律失常的治療（2）室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。

——精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量β-阻滯劑。

——癥狀明顯者：短時間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮

——治療原發(fā)疾病

——β-阻滯劑為起始治療

——Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮）

——非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用2023/9/1523室性心律失常的治療（3）AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β-受體阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，否則不治療2023/9/1524室性心律失常的治療（4）血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療——心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對療效不好）和β-受體阻滯劑——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)2023/9/1525室性心律失常的治療（5）多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑——臨時起搏——異丙腎上腺素——利多卡因2023/9/1526室性心律失常的治療（6）多形性室速：

不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-受體阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β受體-阻滯劑、苯妥英鈉2023/9/1527室性心律失常的治療（7）室顫/無脈搏的室速首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用2023/9/1528靜脈胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)（AmiodaroneinoutofHospital

ResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias）

PeterJ.