老年人骨關節(jié)及軟組織疾病的康復

老年人骨關節(jié)及軟組織疾病的康復康復醫(yī)學科主任醫(yī)師張仲錦老年人與運動系統(tǒng)疾病原發(fā)性：是由于老年人的骨、關節(jié)、關節(jié)周圍組織以及肌肉等與運動有關的組織的老化所致。繼發(fā)性：是由于這些組織的功能減弱及全身老化而使活動功能下降，處于一種對外傷抗御不足的狀態(tài)下，受到廣義的外傷所致。后果：運動系統(tǒng)疾病→日常生活急劇變化，不得不靜臥→組織老化加劇，機體儲備力下降→精神狀況下降→相互作用形成惡性循環(huán)并迅速發(fā)展，形成所謂廢用綜合征，結(jié)果成為臥床不起的老人。預防：①通過以運動系統(tǒng)及姿勢等合理運用為主的日常生活指導阻止老化現(xiàn)象的進展。②盡可能早期離床。老年人常見的骨關節(jié)疾病及其康復

1。定義：世界衛(wèi)生組織認可的骨質(zhì)疏松癥的定義:骨量測定低于正常年輕成人均值2.5SD以上?！罢！笔侵腹敲芏仍诰档?SD以內(nèi)。“低骨量”是一個相應的名稱，是指骨密度低于年輕成人均值1.0－2.5SD。骨質(zhì)疏松癥具有低骨量、骨組織的微細結(jié)構(gòu)破壞的特征，導致骨脆性增加，結(jié)果骨折的危險也增加。我國學者伍漢文指出，骨質(zhì)疏松實際上是一個病理學名稱，是指由于各種原因所致的鈣化骨質(zhì)減少的一種臨床現(xiàn)象，也可認為是一種骨病。骨質(zhì)疏松骨折的決定因素包括：骨量、骨質(zhì)及跌到傾向。（一）老年性骨質(zhì)疏松癥

2。骨質(zhì)疏松的發(fā)生原因：正常情況下，骨質(zhì)的形成與吸收是處于一種動態(tài)的平衡狀態(tài)，任何打破這一平衡，使骨質(zhì)吸收大于骨質(zhì)形成的因素，均可導致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。其危險因素包括：⑴遺傳；⑵性激素水平低下；⑶體重過大；⑷食物中鈣缺乏；⑸機體對鈣的吸收減少，對鈣的排泄上升；⑹長期應用皮質(zhì)內(nèi)固醇；⑺體內(nèi)甲狀腺素水平異常增高；⑻吸煙；⑼酗酒；⑽長時間使用利尿劑；⑾制動；⑿類風濕性關節(jié)炎；⒀食物中蛋白質(zhì)和鈉的攝入異常等等。常常是一個以上的因素在起著作用，且相互間的作用具有相加性。3。分類：根據(jù)骨質(zhì)疏松發(fā)生的部位分為全身性骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)疏松，前者見于老年和絕經(jīng)后婦女、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能亢進、類風濕性關節(jié)炎等；后者多為失用性改變，如骨折、感染和惡性腫瘤。骨質(zhì)疏松癥的分類A。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:基本病因不明，非伴隨性疾病。①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：老年婦女。②老年骨質(zhì)疏松癥：老年男人。B。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)于遺傳性或獲得性異常/疾病或繼發(fā)于生理異常。①甲狀旁腺功能亢進；②庫興?。虎鄱喟l(fā)性骨髓瘤；④甲狀腺功能亢進（內(nèi)源性與醫(yī)源性）⑤特發(fā)性高鈣血癥（腎鈣滲漏所致或腎磷滲漏所致）⑥吸收障礙（包括部分胃切除）⑦25－OH維生素D缺乏（慢性肝病所致或慢性抗驚厥治療（苯妥因、巴比妥酸鹽）

⑧腎合成的缺乏導致1，25(OH)維生素D缺乏（慢性腎衰竭所致）；⑨成人低磷酸脂酶癥；⑩遲緩性成骨不全；⑾男性性腺功能減退（克萊恩費爾特綜合征）；⑿女性性腺功能減退（特納綜合征）；⒀同繼發(fā)于食欲缺乏和/或訓練的血雌激素過少情況一致（神經(jīng)性食欲缺乏、訓練所致的閉經(jīng)）；⒁廢用所伴隨的狀況（截癱/偏癱、固定、長期臥床）；⒂酒精中毒；⒃糖尿病；⒄類風濕性關節(jié)炎；⒅慢性阻塞性肺疾?。虎资褂盟幬锼橛械那闆r（皮質(zhì)類固醇、肝素、抗驚厥藥、過量的甲狀腺激素）；⒇系統(tǒng)性肥大細胞增生癥；惡性腫瘤。4。臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松早期可無任何癥狀，有很多直到發(fā)生疏松骨的骨折后才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，該類患者可表現(xiàn)有骨痛、脊椎壓痛、疲勞、易于骨折、壓縮畸形等，疼痛在坐、站和搬物時均可發(fā)生，嚴重者可有軀體活動和日常生活活動等方面的困難。心理障礙：恐懼心理，害怕跌倒、骨折，易產(chǎn)生沮喪和憤怒情緒。社交障礙：對病人的旅行、度假、體育運動、跳舞等產(chǎn)生一些限制。5。診斷：目前主要依據(jù)放射學檢查進行確定，現(xiàn)用的方法有：X線平片診斷：簡便易行，但敏感性較差，需在骨骼耗損30－50時方可顯示出來，且受多種人為誤差及外來物理因素的影響。定量CT骨礦物含量測定：可用于定量測定單位骨骼體積中的礦物質(zhì)含量。其最大優(yōu)點是可將皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨完全分離，單獨測定骨小梁的變化。但輻射劑量較大，精度有待進一步提高。單光子骨密度測定法（singlephotonabsorptiometry,SPA):可進行骨礦物質(zhì)的定量測定，且輻射量小，價格低。雙能X線骨密度測定（dual-energyX-rayabsorptiometry,DEXA):此為目前最先進的方法，其精度高、準確性好、放射線輻射量低、速度快，但缺點是費用高。近年也有通過生化方法測體內(nèi)骨轉(zhuǎn)化生化標志物（biochemicalmarker）的含量和應用超聲探測骨強度而協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松的報道。6。骨質(zhì)疏松癥的預防：骨質(zhì)疏松是最常見的老年疾患之一，由于目前尚無使疏松骨中丟失的骨小梁修復和重建的有效治療方法，因此其預防尤為重要。（1）初級預防：近年的研究表明，在正常的生長發(fā)育過程中，那些能達到較高的峰值骨量的人，其以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性較低。峰值骨量（peakbonemass,PBM）是指正常生長過程中所達到的骨質(zhì)含量的最高水平，它受多種因素的影響，如遺傳、營養(yǎng)、激素水平、運動等。初級預防的目的，實際上就是通過采取各種措施使峰值骨量達到盡可能高的水平。（2）二級預防：其目的在于盡可能地防止骨質(zhì)地丟失和骨質(zhì)疏松地發(fā)生。骨質(zhì)丟失地原因包括各種傷病所致的制動和長期臥床等。預防措施－盡量縮短制動和臥床期限，使用各種治療性運動方法（負重訓練、急性期的等長肌肉收縮運動、脊髓損傷患者下肢的功能性電刺激運動等。某些藥物也可預防骨質(zhì)丟失，如降鈣素、鈣制劑、二磷酸鹽（diphosphonate)。7。骨質(zhì)疏松的治療與康復：可從兩個方面著手－減少骨質(zhì)的吸收；促進骨質(zhì)的形成。美國學者Drinkwater指出激素、營養(yǎng)和力學因素是維持骨骼正常的三個最重要的方面。（1）藥物治療：兩大類－抗骨質(zhì)吸收藥，如鈣劑、雌激素、降鈣素、二磷酸鹽類、維生素D等；促骨質(zhì)形成藥，如氟化鈉、睪丸酮、同化激素類藥物、甲狀旁腺激素類似藥、維生素D代謝產(chǎn)物等。（2)康復治療：①運動療法：應在病人情況允許時盡早開始運動，如肢體負重練習和治療性步行。骨折石膏固定－等長收縮訓練；ROM受限－牽伸運動和柔韌性訓練；肌力較好－抗阻訓練；制動狀態(tài)和癱瘓－盡早開展運動訓練。②矯形器的應用：使用腰背圍和胸圍類的矯形器以改善脊柱骨質(zhì)疏松患者姿勢，緩解癥狀。③疼痛的處理：骨質(zhì)疏松所致的疼痛，可用鎮(zhèn)痛藥物和物理療法（如超聲、短波）等進行控制，必要時可使用支具以緩解疼痛。8、骨質(zhì)疏松癥并發(fā)癥－骨折的預防：①應讓患者意識到合理的飲食和運動的重要性以及某些藥物的療效，教會其正確的活動方式；②教會病人使用一些日常生活活動輔助器具，如長柄取物器、穿鞋器、浴室防滑墊等。③對于有平衡障礙的患者，應進行平衡功能訓練，在活動時最好有人監(jiān)護，也可在墻上安裝扶手以供抓握等。（二）骨關節(jié)炎1。概述骨關節(jié)炎是一種常見、緩慢發(fā)展的關節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而上升。主要病理變化為關節(jié)軟骨纖維化、退性行變和新骨生成，其病因不清?？煞譃閮深悾涸l(fā)性骨關節(jié)炎，包括周身性骨關節(jié)炎、侵蝕性骨關節(jié)炎；繼發(fā)性骨關節(jié)炎包括機械性、炎癥性、代謝性疾病所致的骨關節(jié)炎。2。診斷要點：病人主訴關節(jié)疼痛、僵硬、關節(jié)變形和功能障礙。X線表現(xiàn)與臨床癥狀并不一致。臨床癥狀多在若干年后加重，但偶有短短幾個月中癥狀明顯加重者。疼痛：多為受累關節(jié)鈍痛或刺痛，髖部病變可反射到大腿或膝部?；顒印⑾轮撝睾托凶邥r加重。發(fā)病初期，休息后疼痛可減輕；隨著病情的發(fā)展，即使休息時疼痛也較明顯，甚至影響睡眠。僵硬：晨僵或長時間休息后發(fā)生，持續(xù)約15分鐘僵硬程度較類風濕性關節(jié)炎為輕。肌肉萎縮、關節(jié)畸形與功能障礙X線表現(xiàn)：開始階段，X線表現(xiàn)可能正常繼而可出現(xiàn)下列變化－關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨組織變硬（密度增加）；關節(jié)邊緣骨贅形成，骨端部變寬；關節(jié)面不規(guī)則；關節(jié)畸形等。實驗室檢查無特異性改變。根據(jù)流行病學特點，臨床癥狀、X線變化，診斷本病。但手的骨關節(jié)炎應與類風濕性關節(jié)炎鑒別。3?？祻驮u定：可根據(jù)患者情況進行評定肌肉關節(jié)運動功能的評定－－肌肉萎縮的評定；肌力測定；關節(jié)活動范圍