中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與基層衛(wèi)生服務

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與

基層衛(wèi)生服務葛延風1報告結(jié)構(gòu)一、當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾二、改革討論中的若干熱點問題三、對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前景展望四、關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務2一、當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（一）很多城鄉(xiāng)居民無有效保障醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心。我國目前的基本現(xiàn)實是，大多數(shù)城鄉(xiāng)居民無保障或無有效保障，仍必須主要靠個人及家庭力量抗拒疾病風險

保障形式覆蓋人口所占比例保障水平城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1.57億約1/3（占城鎮(zhèn)戶籍人口）相對較高，但對部分人群只保大?。ㄗ≡海┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療超過8億基本實現(xiàn)全覆蓋基本只保大?。ㄗ≡海瑢嶋H報銷比例30％左右城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年內(nèi)在50%的城市實施報銷比例稍稍高于新農(nóng)合醫(yī)療救助總體上還是象征性制度3當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾大多數(shù)人缺乏基本保障帶來的問題和后果很突出

－－影響多數(shù)公眾基本社會權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性低下，影響和諧社會建設－－不利于疾病預防和早期干預，導致疾病負擔上升－－很多小病得不到及時治療而拖成大病，導致因病致貧等社會問題4當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（二）衛(wèi)生投入績效低下－－改革開放以來，我國衛(wèi)生總費用增長速度大大超過GDP增長速度和居民收入增長速度，也超過了大多數(shù)國家的衛(wèi)生總費用增長速度。但國民健康結(jié)果改善程度卻明顯低于可比的大多數(shù)國家，一些衛(wèi)生問題還有加劇之勢，投入績效過于低下。國際機構(gòu)80年代初對中國的評價和世界衛(wèi)生組織2000年對有關(guān)成員國衛(wèi)生投入績效的評價非常能夠說明問題－－衛(wèi)生投入績效低下不僅影響國民健康結(jié)果，也影響公平性，還有其他諸多負面后果

5當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾出現(xiàn)問題的根源：政府責任的全面弱化（缺失）－－在保障體制建設方面，公共籌資和分配職能弱化

政府投入在衛(wèi)生總費用中的比重只有17%左右，不僅低于所有發(fā)達市場經(jīng)濟國家，也低于很多發(fā)展中國家。

最后的結(jié)果：能夠享受醫(yī)療保障的人口數(shù)量低，對大部分人來講，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求演變?yōu)榧兇獾乃饺讼M品6當前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾－－在服務體系建設方面布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整責任弱化；投入責任弱化；激勵機制選擇扭曲；監(jiān)管責任弱化；醫(yī)療衛(wèi)生服務體系事實上走向全面追求經(jīng)濟目標，公益性質(zhì)全面淡化，進而導致可及性降低、干預目標和干預手段選擇出現(xiàn)嚴重偏差，致使費用大幅度攀升，衛(wèi)生投入績效卻全面降低－－其他領域的責任弱化問題也很突出：藥品問題7二、改革討論中的若干熱點問題

－－認真總結(jié)經(jīng)驗、教訓，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。核心是要全面強化政府責任，包括規(guī)劃、投入、監(jiān)管等。對此，可以說已經(jīng)形成了全面共識。－－但在很多方面特別是具體政策選擇方面，仍有不少分歧。一些問題值得深入研究和討論8改革討論中的若干熱點問題第一，一般醫(yī)療問題能否完全視為私人消費品？有觀點認為，公共衛(wèi)生是政府責任，但一般醫(yī)療問題不是嚴格意義上的公共品，應主要靠個人和家庭承擔責任。我們的觀點：不能！政府應承擔保障責任－－普通疾病和傳染性疾病的邊界很難劃分－－即使個體性疾病，如果完全由個人承擔責任，很可能帶來負面的社會后果；相反，如政府承擔相關(guān)責任，則可以實現(xiàn)社會效益最大化9改革討論中的若干熱點問題第二，醫(yī)療保障的重點是大病還是常見病與多發(fā)??？

不少人主張，醫(yī)療保障特別是政府主導的醫(yī)療保障應保大病，因大病費用高，個人和家庭難以承擔。常見病、多發(fā)病花費少，可以由個人和家庭承擔。我們的觀點：基于中國國情，政府主導的醫(yī)療保障重點只能是常見病和多發(fā)病

中國的經(jīng)濟現(xiàn)實決定了保大病的思路行不通！10改革討論中的若干熱點問題第三，基本醫(yī)療保障是針對特定人群還是采取普惠方式？針對部分低收入居民看不起病的問題，有人主張政府應建立專門針對貧困者的保障制度。中高收入群體因有支付能力，可以自己承擔責任我們的觀點：普惠方式更好－－醫(yī)療風險的不確定性比較大，需對所有人提供保障－－針對特定人群不容易組織－－專門針對貧困群體實施保障，還難以避免貧困陷阱問題，導致群體間矛盾11改革討論中的若干熱點問題第四，醫(yī)療保障的籌資模式應當選擇保險方式，還是財政預算投入方式？

醫(yī)療保障制度特別是基本保障制度究竟應采取保險方式籌資還是稅收籌資（財政預算投入）是目前有很大爭議的問題從理論和實踐上看，兩種方式各有利弊：－－在公平性、費用控制和反應性方面各有利弊－－保險籌資對就業(yè)結(jié)構(gòu)的要求高，管理難度大

我們的觀點：基于中國國情，在基本保障方面，應選擇財政預算投入；非基本保障可通過保險實施12改革討論中的若干熱點問題第五，在基本保障層面是認可差別還是追求統(tǒng)一？目前，在如何處理城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本保障水平差異問題上，有人主張應繼續(xù)堅持城鄉(xiāng)有別、因地制宜的原則我們的觀點：必須追求城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間保障水平的基本一致，特別是在基本政府責任（基本公共品提供）方面－－基本保障是基本公共服務，必須體現(xiàn)公民權(quán)利的平等－－社會政策必須立足于縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差距－－解決問題的基本出路是合理劃分中央和地方關(guān)系13改革討論中的若干熱點問題第六，能否主要靠市場配置醫(yī)療服務資源？目前仍有觀點認為，醫(yī)療服務應當靠市場配置資源、發(fā)揮醫(yī)院的市場主體作用我們的觀點：不行，必須強化政府的統(tǒng)籌規(guī)劃職能－－市場自發(fā)配置資源無法解決地域可及性問題－－市場自發(fā)配置資源無法保證層級結(jié)構(gòu)的合理－－國際經(jīng)驗值得注意

具有奢侈品性質(zhì)的服務例外14改革討論中的若干熱點問題第七，醫(yī)療服務機構(gòu)能否以營利性部門為主？目前，打破“公立醫(yī)院壟斷”、全面向民間資本放開服務市場、通過強化競爭提高效率、降低價格的思路也很流行

我們的觀點：不行，公立機構(gòu)的主導地位不可動搖－－利益目標沖突無法避免－－壟斷并非都有害－－醫(yī)療服務的特殊性決定了競爭難以充分發(fā)揮作用－－醫(yī)療服務要講效率，但需要對“效率”有明確認識；公立機構(gòu)微觀效率也并非一定低下。當前公立機構(gòu)出現(xiàn)的問題是管理問題，不能因其存在問題就否認其存在意義和價值－－國際經(jīng)驗值得注意－－可以發(fā)展部分私營醫(yī)院，但他們與公立機構(gòu)的關(guān)系只能是補充關(guān)系，不應該也不可能“平等競爭”15改革討論中的若干熱點問題第八，醫(yī)療服務機構(gòu)組織運行方式選擇能否全面借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗？不少人認為，應當象辦企業(yè)一樣辦醫(yī)院，強調(diào)效益，強調(diào)經(jīng)濟激勵，強調(diào)自主權(quán)，甚至強調(diào)產(chǎn)權(quán)和增值我們的觀點：不行－－醫(yī)療服務部門和企業(yè)在功能、目標上有巨大差異（物質(zhì)財富創(chuàng)造VS消耗；利潤VS公益）－－公立醫(yī)療服務機構(gòu)也要講“效率”，但這個效率不是“經(jīng)濟指標”－－強調(diào)公立機構(gòu)“產(chǎn)權(quán)”和“增值”是偽命題－－國際經(jīng)驗值得充分注意－－過去醫(yī)院“改革”的實踐已經(jīng)證明了問題－－“政事分開”、“管辦分開”要謹慎??！16改革討論中的若干熱點問題第九，基本保障領域是補貼供方還是補貼需方：－－從國際實踐經(jīng)驗看，很少有完全補需方的模式（信息不對稱和部分產(chǎn)品不可購買）；且具體操作各有利弊－－有些東西是可買的，有些是不可購買的－－補貼需方（購買服務）需要很強的管理能力和管理技術(shù)，中國總體上不具備，且成本可能更高－－對補貼供方的懷疑主要是效率低下。事實上，通過管理體制創(chuàng)新，很多問題是可以解決的。在這方面，國際國內(nèi)的成功經(jīng)驗非常多－－可以進行探索和試點，但如果沒有周密制度設計和充分的經(jīng)驗總結(jié)，不可冒然推進17改革討論中的若干熱點問題第十：如何保護醫(yī)務人員利益以及如何實施激勵？保護義務人員利益、合理實施激勵很重要，但如何保護、如何激勵需要認真對待我們的觀點：單純經(jīng)濟激勵特別是將個人收入與服務收入掛鉤的做法再也不能繼續(xù)下去了?。诟偁幮匀耸轮贫然A上的崗位職級工資制仍應成為主導性分配制度－－可以實施一定的經(jīng)濟激勵，但只能與公眾滿意度和健康績效掛鉤18三、對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前景展望新華社播發(fā)的國務院常務會議審議通過的衛(wèi)生改革有關(guān)意見：總體目標是，到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不斷提高人民群眾健康水平。為此，必須堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，努力建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制、政府主導的多元衛(wèi)生投入機制、科學合理的醫(yī)藥價格形成機制、嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。19對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前景展望近期從解決“看病難”、“看病貴”問題入手，重點抓好五項改革：一是加快推進覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設。較大幅度提高參保率，妥善解決流動人口醫(yī)保問題，健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。二是建立國家基本藥物制度?？茖W合理確定基本藥物，控制基本藥物價格，減輕群眾藥費負擔。三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費保障機制，加強隊伍建設，提高服務水平。四是促進基本公共衛(wèi)生服務均等化。完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，提高服務效率和質(zhì)量。五是推進公立醫(yī)院改革試點。改革公立醫(yī)院管理體制和運行機制，推進結(jié)構(gòu)調(diào)整和合理布局。加大政府投入，規(guī)范收支管理。改進醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為。20對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前景展望一、對改革方案的解讀：基本思路已經(jīng)明確，方向明確，值得樂觀

－－強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標－－強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性－－強調(diào)政府主導（堅持政府主導，有機發(fā)揮市場機制）21對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前景展望二、對存在分歧的主要問題都有了比較明確的選擇

1、政府有責任確保所有公眾公平享有公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務－－不僅僅是公共衛(wèi)生責任

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務（保障）的重點是基本服務，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療

3、醫(yī)療保障制度建設的目標是實現(xiàn)全民覆蓋，并逐步將不同保障制度實現(xiàn)融合

4、醫(yī)療保障的籌