郭立中教授辨治真寒假熱證經(jīng)驗

郭立中教授辨治真寒假熱證經(jīng)驗

真冷和假熱是中醫(yī)學中一個非常特殊的綜合征類型。證候包括寒證和熱證，但熱證不能反映疾病的本質(zhì)，而冷證符合疾病的本質(zhì)，因此被稱為真冷和假熱。《中醫(yī)診斷學》中認為寒熱真假只有“當病情發(fā)展到寒極或熱極的時候”才能發(fā)生,常見于“病人生死存亡的嚴重關(guān)頭”。吾師郭立中教授為國醫(yī)大師周仲瑛教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人,南京中醫(yī)藥大學急難癥研究所所長,于長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)真寒假熱證并非只有在疾病危重關(guān)頭才出現(xiàn),在一般慢性雜病尤其是疑難病中亦普遍廣泛存在。關(guān)于真寒假熱證產(chǎn)生的機理,火神派鼻祖鄭欽安在其傳世著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分杏性?“陽氣若傷,群陰即起,陰氣過盛,即能逼出元陽,元陽上奔,即隨人身之臟腑、經(jīng)絡虛處便發(fā)?！?8陽虛陰盛,是其“真寒”,陰盛逼陽,元陽外發(fā),遂現(xiàn)“假熱”。郭師在深思此理的基礎上,結(jié)合臨床實踐觀察,總結(jié)出真寒假熱證的病機存在格陽上浮、格陽外越、格陽下陷和陰陽離絕四種發(fā)展趨勢。辨治上同中有異,上浮、外越、下陷者主溫腎納氣,收斂虛火,而離絕者則予破陰回陽救逆。茲結(jié)合臨床驗案4則,以彰其驗。1逆湯合封髓丹加味劑陳某,女,40歲。2013年3月4日初診。主訴:顏面痤瘡3月。病史:患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面痤瘡,進食辛辣煎炸后加重,自以為“上火”,服牛黃解毒片,痤瘡此消彼起。平素性急,易上火,稍進熱氣食物則咽痛、牙齦腫痛,年輕時經(jīng)常熬夜工作,月經(jīng)尚調(diào)。癥見:顏面痤瘡,以兩顴多見,色暗紅,面赤有燙熱感,午后明顯,咽干,咽中痰黏,刷牙時牙齦出血,口干喜熱飲,雙膝以下發(fā)涼,夜寐多夢,納食二便可,舌邊尖紅、苔白膩,脈寸關(guān)洪大左尺浮。診斷:痤瘡。辨證屬陽虛陰盛,格陽上浮。處方:制附片60g(先煮2h),干姜30g,炮姜30g,砂仁15g,生黃柏15g,肉桂15g,知母20g,淫羊藿20g,木蝴蝶20g,朱茯神15g,紫菀15g,炙甘草5g。7劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時和臨睡前半小時服用。3月11日二診:痤瘡明顯減少,面赤燙熱、咽干齦衄亦減,雙膝以下仍涼,得溫敷后舒,咽中痰黏,夜寐多夢,近來時發(fā)心慌胸悶,舌淡紅、苔白膩,脈寸關(guān)稍大左尺浮。守上方加石菖蒲20g。14劑。3月25日三診:顏面痤瘡已消,胸悶心慌無,上火癥狀少作,夜寐安。守初診方去炮姜,改干姜50g,繼進14劑,以鞏固治療。按:此患者顏面痤瘡、面赤燙熱、齦衄、稍進熱氣食物則咽痛牙齦腫痛、舌邊尖紅、寸關(guān)脈洪大,頗似一派胃中實熱征象,但細察其口干卻喜熱飲,左尺脈浮,且雙膝以下發(fā)涼,故辨為真寒假熱之證,屬上熱下寒?；颊吣贻p時候經(jīng)常熬夜,暗傷腎陽,復加性急,易動龍雷之火,陽傷后陰寒內(nèi)起,龍雷之火即易被逼上浮。下有真寒,故口干但喜熱飲,雙膝以下發(fā)涼;龍雷之火上浮,發(fā)于顏面,則生痤瘡、面赤燙熱;迫血妄行,則齦衄;灼于咽,煉液為痰,則咽干咽中痰黏;擾動心神,則夜寐多夢,心慌胸悶;辛辣熱氣食物易助龍雷之火為患,故食之則咽痛牙齦腫痛;舌邊尖紅,寸關(guān)脈洪大左尺浮,均為龍雷之火不潛而上浮為逆之象。郭師治以溫腎潛陽,納氣歸腎,導龍入海,予四逆湯合封髓丹加減,取潛陽封髓丹之意。方中用四逆湯溫補腎中之真陽,封髓丹納氣歸腎,導龍入海,更加肉桂引火歸元,淫羊藿引陽入陰,輔以炮姜止血、知母潤燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。諸藥合用,標本兼顧,諸癥漸平。本案判定要點在于口干但喜熱飲,若果系胃中實熱,必喜冷飲,且服牛黃解毒片必有良效。郭師認為,飲水的冷熱喜好是最能表達疾病寒熱真實屬性的可靠依據(jù),其意義高于其他一切寒熱癥狀,真熱者必不會喜熱飲,假熱者必不會喜冷飲。2不臥不決、夜臥不安趙某,男,62歲。2013年5月14日初診。主訴:難寐5月。病史:患者于5月前因家事煩勞,出現(xiàn)入睡困難,寐后稍驚即醒,逐漸加重。癥見:入睡困難,心煩急躁,需輾轉(zhuǎn)反側(cè)2個多小時后方能入睡,睡后易于驚醒,后上背以及兩側(cè)腹股溝處皮膚瘙癢,搔之起紅色斑疹,夜間加劇,畏寒怕冷,手足涼,口干但不欲飲,納可,大便尚調(diào),但進食涼冷食物則易腹瀉,夜尿頻,3~5行,舌尖紅體胖大、苔薄白膩,脈寸關(guān)浮大左尺虛浮。診斷:不寐。辨證屬陽虛陰盛,格陽外越。處方:制附片60g(先煎2h),干姜30g,砂仁15g,生黃柏15g,肉桂15g,淫羊藿20g,炒棗仁15g,柏子仁20g,朱茯神15g,蛇床子15g,炙甘草5g。14劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時和臨睡前半小時服。5月28日復診:服藥后夜寐明顯改善,入睡已不難,心煩急躁及皮膚瘙癢明顯緩解,手足轉(zhuǎn)溫。守上方改制附片75g(先煮2h)、干姜50g。繼進14劑,以資鞏固。按:此案難寐、心煩急躁、皮膚瘙癢起紅色斑疹、舌尖紅、寸關(guān)脈浮大等一派似屬心火亢盛表現(xiàn),然其兼見畏寒怕冷、手足涼、口干不欲飲、進食涼冷食物則易腹瀉、夜尿頻急、舌胖大苔白膩等里虛寒癥候,故辨為真寒假熱之證,屬外熱里寒?；颊咭呀税酥?腎陽日虧,陰寒漸生,復加煩勞傷陽,使虛陽更易被陰寒逼迫而外越,出現(xiàn)陽難入陰,故入睡困難,睡后易醒;虛火擾神,故心煩急躁;虛火外越,與風濕相雜,蘊于肌膚,不得宣泄,故皮膚瘙癢起紅色斑疹;舌尖紅、寸關(guān)脈浮大均為虛火外越表現(xiàn)。郭師治以潛陽封髓丹加減溫腎潛陽,收斂虛火,佐以酸棗仁、柏子仁、朱茯神養(yǎng)心安神利眠,蛇床子溫陽燥濕、祛風止癢。藥后命火復,陰寒消,浮陽潛,陽得入陰,故夜寐轉(zhuǎn)安。本案辨證眼目除了里虛寒癥候外,關(guān)鍵在于左尺脈虛浮,正常情況下左尺脈當沉,乃腎陽潛藏之象,虛浮則為腎陽失于潛藏矣!3尿激經(jīng)濟以增強免疫馬某,女,52歲。2013年9月12日初診。主訴:尿頻尿急尿灼熱反復發(fā)作6年。病史:患者6年前開始出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱不適,西醫(yī)診斷為尿路感染,予抗菌消炎及中藥清熱利濕通淋治療后癥狀緩解,后多次復發(fā),發(fā)則自服消炎藥和八正顆粒,雖可緩解,但未能根治。平素畏寒怕冷,冬天手足冰涼,飲水極少,飲一則溲二,稍進食生冷則腹痛泄瀉。癥見:尿頻尿急,色黃濁,尿道口灼熱不適,小腹墜痛,口干口苦,本不欲飲水,但因病情需要而刻意多飲,飲水喜溫,咽干癢,腰酸乏力,精神倦怠,夜寐差,多夢易醒,納食大便尚可,舌淡暗、苔薄白膩水潤,脈沉細尺弱。診斷:勞淋。辨證屬陽虛陰盛,格陽下陷。處方:制附片60g(先煎2h),生姜50g,生黃柏15g,砂仁15g,知母15g,肉桂15g,淫羊藿20g,木蝴蝶20g,朱茯神15g,紫菀15g,炙甘草5g。7劑。水煎服,日1劑,分2次溫服,下午3時和臨睡前半小時服。9月19日復診:藥后小便灼熱感消失,尿頻尿急有減但仍顯,夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀,加杜仲20g、益智仁20g,改制附片75g(先煮2h)、生姜60g。14劑。10月10日三診:藥后尿頻尿急有減,4天前因勞累后癥又復發(fā),尿頻尿急,尿道口燒灼疼痛難忍,自行服用消炎藥,疼痛不減,舌暗淡、苔白膩潤,脈沉細。守初診方去木蝴蝶、紫菀,加萆薢15g、瞿麥15g,改制附片75g(先煎2h)、生姜60g、生黃柏20g。7劑。服藥后小便燒灼感消失,小便次數(shù)減少。此后即按上述治療思路,小便灼熱發(fā)時則加入萆薢、瞿麥等利濕泄?jié)嶂?未發(fā)時則加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等溫腎固澀之品,治療近3個月,癥狀完全消失。半年后患者因胃痛來診,謂尿感癥狀未再復發(fā)。按:患者主癥為尿頻尿急尿灼熱,伴口干口苦、小腹墜痛、尿黃濁,于常規(guī)認識而言,當從膀胱濕熱論治,然其舌淡暗、苔薄白膩水潤、脈沉細尺弱,平素畏寒怕冷,手足不溫,口不欲飲水,飲一則溲二,稍進食生冷則腹痛泄瀉,實乃脾腎陽虛之體質(zhì),故亦為真寒假熱之證,屬下熱中寒?；颊呔貌￡枤馓摀p,服用消炎藥和八正顆粒寒涼太過,克伐脾腎陽氣,形成陽虛陰盛、格陽下陷之勢,致膀胱氣化不行,因而出現(xiàn)尿頻尿急尿灼熱、小腹墜痛、尿黃濁等癥狀表現(xiàn),膀胱氣化不利,津不上承,故口干口苦但不欲飲、咽喉干癢?！瓣枤庹?精則養(yǎng)神”,虛則養(yǎng)神不精,故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多夢易醒。郭師治以潛陽封髓丹加減,溫腎納氣,收斂下陷之虛火;用生姜而不用干姜者,乃因患者濕濁較重,用生姜之靈動,能加強散寒祛濕之力;另加知母,除引腎水上承而潤燥之外,還與肉桂、黃柏相合為滋腎通關(guān)丸,能滋腎化氣,助膀胱氣化之功。發(fā)作時兼顧治標,故入萆薢、瞿麥利濕泄?jié)嵋造钇湫?。緩解期加強治?予杜仲、益智仁、桑螵蛸溫補腎陽穩(wěn)固正氣。如是則虛火斂,腎陽復,寒濕去,膀胱氣化如常,6年之頑疾竟此而愈。本案的辨證要點關(guān)鍵在于抓住患者素體脾腎陽虛的體質(zhì)特點。郭師認為,對于慢性疑難雜病的治療,務必要弄清患者的體質(zhì),結(jié)合體質(zhì)辨證用藥,方有痊愈之機。陽虛體質(zhì)者,出現(xiàn)熱證多屬真寒假熱,用寒涼清熱藥治療不能徹愈,日久反而加重熱證的頻繁發(fā)作。董某,女,43歲。2013年8月5日就診。主訴:宮頸癌3年,反復發(fā)熱1月。病史:患者3年前確診為宮頸癌,未經(jīng)西醫(yī)放化療手術(shù)處理,長期服用中藥治療,病情一直穩(wěn)定,近一月來無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)熱,體溫最高時39.3℃,自服頭孢地尼膠囊后發(fā)熱退,但撤藥后熱又復發(fā)。癥見:時有發(fā)熱,體溫波動在36.8℃~39.3℃之間,午后體溫升高明顯,盜汗淋漓,頭痛,周身酸痛,右下腹隱隱牽扯作痛,腹股溝淋巴結(jié)腫大壓痛,白帶量多無味,口淡不渴,面色無華,神疲乏力,納食不佳,小便少,大便溏,寐差,舌淡、苔薄膩潤,脈弱。血常規(guī):WBC15.34×109/L,HGB82g/L,PLT577×109/L;頭顱CT、胸部CT未見異常。診斷:癌性發(fā)熱。辨證屬陽虛陰盛,逼陽外脫。處方:制附片105g(先煮2h),干姜50g,生姜50g,生曬參10g(先煎),蔥白5根,肉桂15g,炙甘草10g。7劑。水煎服,日1劑,分2次早晚溫服。8月12日復診:藥后熱退,全身酸痛已無,精神好轉(zhuǎn),頭痛、盜汗亦減,尿量有增,觸及腹股溝淋巴結(jié)較前明顯縮小,但仍壓痛,白帶仍多,納食仍不佳,舌淡暗、苔薄白膩潤,脈沉細。浮陽得以歸位,繼以溫補脾腎以資鞏固,守上方去蔥白,改制附片120g(先煮2h)、干姜75g,加生白術(shù)15g、砂仁15g。14劑。藥后患者發(fā)熱未作,精神氣色轉(zhuǎn)佳,腹股溝淋巴結(jié)未觸及。按:此案為癌病多年患者,以發(fā)熱為主癥,伴頭痛、周身酸痛,且血象偏高,似屬外感發(fā)熱。又發(fā)熱多于午后明顯,伴有盜汗,陰虛發(fā)熱亦可疑。然其面色無華,神疲乏力,口淡不渴,納食不佳,大便溏,舌淡暗、苔薄膩潤,脈弱,乃里陽虛衰、陰寒內(nèi)盛之象。綜合判斷,屬真寒假熱之證。患者久病陽氣日衰,不能鎮(zhèn)納其陰,陰邪日盛,逼陽外出,即見發(fā)熱;因“午后正陰盛時,陽氣欲下潛藏于陰中,而陰盛不納,逼陽于外,元氣升多降少”259,故午后發(fā)熱明顯;夜間陰更盛,逼陽欲脫,故盜汗淋漓;陽虛氣弱,陰寒內(nèi)盛,氣血周流不暢,故頭痛、周身酸痛、腹痛;陽虛失于固攝,則見白帶量多無味。郭師主以四逆、白通湯破陰回陽,更加肉桂引火歸元、生曬參益氣固脫,另輔以蔥白宣通上下、生姜溫通中土,以暢元陽回歸之道路。藥后發(fā)熱退,浮陽得潛,元陽漸固,然納食仍不佳,后天脾土不健,去蔥白之宣通,加大附子、干姜之量以增強峻補元陽之功,另加白術(shù)、砂仁健脾崇土以伏火,土厚則真火伏藏,命火不熄,生命得以步入坦途。本案辨證要點在于患者久罹癌病,發(fā)熱已久,且伴虛脫之象,故為陰陽將要離決之危候,乃典型的傳統(tǒng)意義上所認識的真寒假熱證。5真寒假熱證的假證價值時下社會恣食生冷、煩勞熬夜、房事不節(jié)等普遍流行的生活方式和抗生素及清熱解毒藥的濫用,皆極易損傷脾腎陽氣,造成了現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢變化。張存悌教授提出現(xiàn)代疾病的基本態(tài)勢是“陰盛陽衰”,“多數(shù)病癥的病機是陽虛陰盛”,可謂一語中的。郭師認為格陽上浮、外越、下陷三證廣泛存在于諸慢性疑難雜病中,如其進一步發(fā)展,則有可能步入陰陽離絕地步,故醫(yī)者必須打破真寒假熱證常見于“病人生死存亡的嚴