icu危重癥聯(lián)合查房 課件

危重患者聯(lián)合查房

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科2017年3月28日危重患者聯(lián)合查房

鄧某，男，48歲，已婚，2017-3-13轉(zhuǎn)入入科診斷：主動(dòng)脈夾層肺部感染、呼吸衰竭，雙側(cè)胸腔積液右腎梗死急性腎功能損傷左腎多發(fā)結(jié)石雙下肢深靜脈血栓形成鄧某，男，48歲，已婚，2017-3-13轉(zhuǎn)入主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。指主動(dòng)脈動(dòng)脈解剖動(dòng)脈解剖日期病史2017.03.10患者3月10日因夜眠時(shí)突發(fā)胸背部疼痛，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、口唇發(fā)紺、四肢抽搐，持續(xù)數(shù)秒后意識(shí)恢復(fù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“心源性休克”，予補(bǔ)液、升壓等對(duì)癥處理2017.03.11轉(zhuǎn)至我院心內(nèi)科予吸氧、持續(xù)心電、尿量監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液等治療2017.03.13因多器官功能障礙（心、肺、腎）轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療日期病史患者3月10日因夜眠時(shí)突發(fā)胸背部疼痛，隨即出現(xiàn)日期體征及治療2017.03.13藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)、經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助（FiO2100%、VT480ml、f20bpm、PEEP8cmH2O）T37.5℃、HR92bpm、R24bpm、BP116/64mmHg，SpO288%-99%入院至今呼吸輔助通氣、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、CRRT、血管活性藥物維持血壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制心率、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等……日期體征及治療藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)、經(jīng)口氣管插管、入院至今呼輔助檢查——血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.133.213.26WBC4.0-10.0G/L11.6118.118.514.3Hb110-160g/L1341108276PLT100-300G/L130141116124輔助檢查——血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.13輔助檢查——生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.133.213.26尿素1.8-7.1mmol/L9.411.115.030.7肌酐44-133umol/L221243190270白蛋白35.0-55.0g/L39.933.332.638.3輔助檢查——生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.1輔助檢查——凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.143.213.26凝血酶原時(shí)間(PT)11.0-15.0s13.713.513.417.3部分凝血活酶時(shí)間(APTT)28.0-45.0s35.531.042.340.8凝血酶時(shí)間(TT)14.0-21.0s17.413.513.315.4纖維蛋白原(Fg)2.0-4.0g/L2.747.215.863.26D-二聚體0.0-0.50mg/L15.118.61〉10〉10輔助檢查——凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值單位日期3.113.143.2輔助檢查輔助檢查輔助檢查——B超日期B超結(jié)果2017.03.13頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，未見明確附壁斑塊形成；下肢靜脈未見血栓形成2017.03.20雙側(cè)髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，左側(cè)附壁斑塊形成；右側(cè)髂外靜脈、股靜脈血栓形成致管腔幾乎完全阻塞；左側(cè)髂外靜脈血栓形成管腔堵塞約50%輔助檢查——B超日期B超結(jié)果頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，輔助檢查——胸部CTA日期結(jié)果2017.03.12

升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈（雙腎門水平）廣泛壁間血腫形成，右腎動(dòng)脈分支（腎門處）血栓形成伴右腎中份急性梗死；心包積血；主動(dòng)脈、兩側(cè)肺動(dòng)脈及分支未見充盈缺損。輔助檢查——胸部CTA日期結(jié)果升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)液體平衡日期入量出量尿量超濾液凈平衡3.141721466604456-29453.16152832857451490-17573.22144618101810-3643.27215916201620539持續(xù)處于負(fù)平衡狀態(tài)！液體平衡日期入量出量尿量超濾液凈平衡3.1417214666目前治療抗感染：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）抑酸：潘妥洛克控制血壓、心率：去甲腎、艾司洛爾鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松：?jiǎn)岱?、丙泊酚、維庫(kù)溴銨靜脈營(yíng)養(yǎng)：氨基酸（洛安命）胃腸營(yíng)養(yǎng)：瑞代珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科目前治療抗感染：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）珠江醫(yī)院重癥醫(yī)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容呼吸患者經(jīng)鼻氣管插管，型號(hào)7.5＃，呼吸機(jī)輔助呼吸（FiO230%）聽診雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音胸部X線顯示左肺病變、左側(cè)胸腔積液較前吸

收，右肺新現(xiàn)炎性病變及胸腔積液心血管血壓123/83mmHg、房撲，心率108次/分神經(jīng)鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容患者經(jīng)鼻氣管插管，型號(hào)7.5＃，呼吸護(hù)理評(píng)估消化留置胃管，刻度50cm，持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)20ml/h，4小時(shí)胃殘留<20ml，腹部柔軟，腸鳴音4次/分，黃色稀便（蓖麻油）泌尿留置尿管，型號(hào)14＃，尿?yàn)榈S色，尿道口無(wú)分泌物雙下肢水腫尿素30.7mmol/L，肌酐270umol/L。免疫體溫37.80C，白細(xì)胞14.3G/L護(hù)理評(píng)估消化留置胃管，刻度50cm，持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)20ml護(hù)理評(píng)估血液血小板總數(shù)124g/L全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)皮膚Braden評(píng)分8分，雙下肢水腫，陰囊及腹股溝潮紅、潮濕運(yùn)動(dòng)與休息臥床，禁止翻身、叩背左小腿周徑42cm，左大腿周徑60cm右小腿周徑40cm，右大腿周徑59cm社會(huì)家人每天探望，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員了解病情

表示理解，并盡全力救治患者護(hù)理評(píng)估血液血小板總數(shù)124g/L皮膚Braden評(píng)護(hù)理問題肺部感染深靜脈血栓胃腸功能失調(diào)有CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)ICU獲得性癱瘓護(hù)理問題肺部感染有CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理重點(diǎn)維持血壓穩(wěn)定藥物副作用觀察及護(hù)理深靜脈血栓護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)維持血壓穩(wěn)定維持血壓穩(wěn)定有創(chuàng)操作充分鎮(zhèn)靜、肌松嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

無(wú)尿CRRT血壓、心率增高腹部膨隆沖洗尿管堵塞觸診

AKI尿量少時(shí)的尿管護(hù)理更加重要維持血壓穩(wěn)定有創(chuàng)操作充分鎮(zhèn)靜、肌松嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征無(wú)尿藥物副作用觀察及護(hù)理

長(zhǎng)期飲酒史鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不敏感主動(dòng)脈夾層絕對(duì)臥床撕裂煩躁不安心率、血壓↑

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛副作用觀察氣道胃腸疼痛+肌松藥體位引流，及時(shí)清除口鼻腔及聲門下分泌物滋養(yǎng)性喂養(yǎng)10ml/h，保持大便通暢藥物副作用觀察及護(hù)理長(zhǎng)期飲酒史鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥不敏感主動(dòng)脈夾層絕對(duì)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者評(píng)分為5分，有風(fēng)險(xiǎn)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者評(píng)分為5分，有風(fēng)險(xiǎn)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CritCareNurse.

2016Oct;36(5):e20-e23.CritCareNurse.

2016Oct;36(5抗凝?。靠鼓鲃?dòng)脈夾層不抗凝→深靜脈血栓間歇充氣加壓泵??？考慮主動(dòng)脈夾層屬禁忌癥反思：早期使用機(jī)械預(yù)防措施（GCS或IPC）CVC位置的選擇順序深靜脈血栓右股留置CVC液體負(fù)平衡發(fā)生前的觀察：皮膚溫度、