PCA的進展-教學講解課件

病人自控鎮(zhèn)痛

應用研究的進展廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科肖建斌病人自控鎮(zhèn)痛

1病人自控鎮(zhèn)痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科

標準PCA即是病人感覺疼痛時按壓PCA啟動鍵通過由計算機控制的微量泵向體內注射設定劑量的藥物,其特點是在醫(yī)生設置的范圍內，病人自已按需調控注射止痛藥的時機和劑量達到不同病人、不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求，提高患者的生存質量。我院從1994年12月開始使用PCA,至今已接受急性疼痛PCA治療8000余例,為了進一步認識PCA特將其臨床應用研究總結報告如下。(PatientcontrolledAnalgesia,PCA)病人自控鎮(zhèn)痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科標準PC2PCA的由來PCA的由來3PCA的設計思路來自定時、定量肌注止痛法(IM)和持續(xù)靜脈滴注止痛法(CI)的客觀評議IM的不足，如：起效慢，不能及時止痛；機體吸收及代謝止痛藥的速度不一致，血藥濃度波動大1968年Sechzer提出了按需(ondemand)止痛的用藥概念PCA的設計思路來自定時、定量肌注止痛法(IM)和持續(xù)靜脈滴4PCA的心理學基礎機體自我保護、逃避傷害的生理機能疼痛所引起的情緒變化對記憶具有暗示效應PCA給予病人行為控制與決斷控制，允許病人自己控制給藥時機，不必再求助于他人，在解決疼痛的同時進行了心理治療疼痛作為一惡性刺激，機體應激反應增高，術后疼痛對機體亦可產(chǎn)生許多不良的影響PCA的心理學基礎機體自我保護、逃避傷害的生理機能5PCA的進展_課件6PCA的進展_課件7內分泌系統(tǒng)臨床作用和表現(xiàn)

ACTH增多蛋白分解代謝

皮質醇增多脂質分解

高血糖素增多高血糖

腎上腺素增多

胰島素水平減少

睪丸素減少蛋白合成代謝減少

醛固酮增多鈉水儲留

抗利尿激素增多

皮質醇增多充血性心衰

兒茶酚胺增多血管收縮

血管緊張素I增多

心肌收縮力增強

心率增快內分泌系統(tǒng)臨床作用和表現(xiàn)

ACTH增8

胃腸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)

臨床作用和表現(xiàn)

括約肌張力增加胃腸絞痛

平滑肌張力降低惡心嘔吐

尿潴留

免疫系統(tǒng)

淋巴細胞減少

網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)抑制免疫功能減弱

白細胞增多

殺傷T細胞功能降低

凝血機制

血小板粘附功能增強

纖溶機制減弱血栓形成

激活凝血反應

胃腸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)臨床作用和表現(xiàn)

括約肌張9PCA藥理學基礎PCA藥理學基礎10不同途徑的PCA，其鎮(zhèn)痛機制不同，不同個體在不同條件下，所需最低有效止痛藥劑量（MEAD）和最低有效血藥濃度（MEAC）不同。使用常規(guī)劑量止痛藥物存在著劑量不足和用藥過量的雙重缺陷。有許多報道證實，間斷注射或囗服止痛藥物難于保證患者血液中穩(wěn)定的藥物濃度,只有PCA治療可維持血藥濃度持續(xù)接近MEAC。不同途徑的PCA，其鎮(zhèn)痛機制不同，不同個體在11病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）和肌注（IM）阿片類藥物鎮(zhèn)痛時血藥濃度、給藥間隔和臨床反應之間的理論關系。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛疼痛病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）和肌注（IM）阿片類藥物鎮(zhèn)痛時血藥濃度12局麻藥也一樣，當單位時間的藥物劑量過多或持續(xù)用量過大，血藥濃度持續(xù)增高，心臟毒性也可表現(xiàn)出來。如：用1%利多卡因硬膜外LCP（負荷劑量1mg/kg+持續(xù)劑量0.2mg/kg/h+PCA10mg/次）模式給藥，其峰值血濃度(Cmax)出現(xiàn)的時間（Tmax）為15min,Cmax為1.006±0.3053μg/ml,24h的穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)為0.446±0.224μg/ml,并擬合出利多卡因硬膜外LCP藥代動力學曲線。局麻藥也一樣，當單位時間的藥物劑量過多或持續(xù)用量過大，血藥濃13硬膜外用利多卡因時血藥濃度—時間曲線

實測濃度-擬合濃度硬膜外用利多卡因時血藥濃度—時間曲線14PCA的進展_課件15靜脈注射阿片（如哌替啶）的血藥濃度和止痛效應之間個體差異很大，病人嚴重疼痛時最高血藥濃度(MCSP)和無痛時MEAC不同，且MCSP與MEAC兩者之間有效區(qū)域（治療窗）很狹窄，其線形斜率是陡峭的。靜脈注射阿片（如哌替啶）的血藥濃度和止痛效應16

圖4血漿中哌替啶的濃度和鎮(zhèn)痛的關系

嚴重疼痛時哌替啶的最高血漿濃度（MCSP，第一個折點），當哌替啶濃度小量增加，引起疼痛的顯著降低。疼痛達到最低點（第二個折點），此時的血藥濃度稱為最低有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)。MCSP和MEAC之間的區(qū)域叫做治療窗。病人A、B、C的治療窗各有不同。MCSP和MEAC之間的斜率較陡直。

病人A病人B病人C嚴重疼痛中度疼痛無痛哌替啶(mg/ml)圖4血漿中哌替啶的濃度和鎮(zhèn)痛的關系病人A17PCA的臨床分類廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科PCA的臨床分類廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科18靜脈PCA（PCIA）起效快適用藥物多針對性差靜脈PCA（PCIA）起效快19藥物濃度(mg/ml)單次劑量(mg)鎖定時間(min)嗎啡10.5~2.55~10哌替啶105~255~10二氫嗎啡酮0.20.05~0.255~10美沙酮10.5~2.58~20氧嗎啡酮0.250.2~0.48~10芬太尼0.010.01~0.023~10蘇芬太尼0.0020.002~0.0053~10阿芬太尼0.10.1~0.25~8鎮(zhèn)痛新105~305~15那布芬11~55~15丁丙諾啡0.030.03~0.18~20曲馬多1010~205~10阿片類藥物PCIA用藥方案藥物濃度(mg/ml)20硬膜外PCA（PCEA）適用于胸背以下的區(qū)域性疼痛針對性強優(yōu)于PCIA硬膜外PCA（PCEA）適用于胸背以下21鎮(zhèn)痛藥物負荷量PCA量持續(xù)量最大量鎖定時間0.125%布比*+芬2.5~5μg/ml0.125%布比+度1.0~2.5mg/ml0.125%布比+嗎0.05~0.1mg/ml0.125%布比+丁15~30μg/ml0.25%布比+曲4~10mg/ml*可用羅哌卡因替代PCEA用藥方案5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml15~30分5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分3~5ml1~4ml0~4ml4~10ml10~30分3~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分4~6ml1~3ml0~3ml5~15ml10~30分廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科鎮(zhèn)痛藥物負荷量PCA22PCA的進展_課件23區(qū)域阻滯PCA（PCNA/PCRA）外周神經(jīng)阻滯后留管施行局麻藥為主針對性強區(qū)域阻滯PCA（PCNA/PCRA）外周神經(jīng)阻滯后留管施行24皮下置管后施行選用鎮(zhèn)痛藥針對性差皮下PCA（PCSA）皮下置管后施行皮下PCA（PCSA）25①單純PCA：病人完全自控，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。②持續(xù)給藥＋PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。③負荷劑量＋持續(xù)劑量＋PCA(即LCP):先給一個負荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵；本院98%用LCP模式。④神經(jīng)阻滯＋PCA：手術結束時，先行區(qū)域性神經(jīng)阻滯,然后使用上述模式的PCA，這樣可明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。PCA的給藥模式廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科①單純PCA：病人完全自控，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵。PCA26LCP模式給藥的優(yōu)點負荷劑量能盡快達到MEAC，持續(xù)用藥能使血藥濃度更為恒定；能夠改善鎮(zhèn)痛效應，尤其便于睡眠期間的鎮(zhèn)痛維持；易于通過間斷啟動PCA泵追加藥物達到滿意的止痛效果。個體差異難以確定合適的持續(xù)給藥劑量、速度，尤其睡眠狀態(tài)時，可能出現(xiàn)用藥過量；LCP給藥模式LCP模式給藥的缺點廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科LCP模式給藥的優(yōu)點負荷劑量能盡快達到MEAC，持續(xù)用藥能使27PCA的進展_課件28預先鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)：在手術之前即開始PCA。如聯(lián)合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻誘導。術后鎮(zhèn)痛：手術結束,病人無痛時連接PCA泵,或手術結束后間隔一段時間病人疼痛明顯時(VAS>4)啟動PCA泵。PCA的用藥時機廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科預先鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)：PC29特殊患者的PCA治療廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科特殊患者的PCA治療廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科30廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科

為了減少鎮(zhèn)痛藥物對胎兒的影響，分娩止痛采用PCEA,而麻醉平面不得超過Ｔ10水平,臨床可使用低濃度長效局麻藥如0.0625%

～0.125%丁哌卡因＋1～2μg/ml芬太尼或加微量腎上腺素。首次量4～6ml,持續(xù)劑量每小時2ml,追加量3～5ml，鎖定時間10～15min，并視止痛效果和麻醉平面調整用量，可取得良好的臨床效果，國外已采用羅哌卡因替代丁哌卡因。

分娩痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科為了減少鎮(zhèn)痛藥物對胎兒的影響31癌痛患者早期多已口服或皮下注射阿片類藥物,如口服無效可改為嗎啡PCNA或PCEA，其每日最大量為皮下用量的1/50，追加量為每日的1/10,鎖定時間為30min。癌痛患者多已長期使用阿片類藥物，部分患者已成癮，因而其對阿片類藥物敏感性個體差異較大，可選用聯(lián)合用藥，但難以制定統(tǒng)一的用藥方案，故應根據(jù)患者個體情況組織用藥。廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科癌性疼痛癌痛患者早期多已口服或皮下注射阿片類藥物,如口服無效32小兒可在醫(yī)護人員或其父母幫助下進行PCA治療。但應注意：①必須向患兒及其父母強調由患兒根據(jù)自身疼痛情況追加藥物；②鎖定時間可適當延長；③如有頭暈、頭痛及用藥部位疼痛應及時報告；④醫(yī)護人員應嚴密觀察患兒的呼吸及神志情況；⑤PCA不可用于與原發(fā)部位無關的疼痛如頭痛、咽喉痛等。小兒PCA以嗎啡或丁丙諾啡最為適宜，其最大負荷量、追加量均應小于成人用量。小兒疼痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科小兒可在醫(yī)護人員或其父母幫助下進行PCA治療。但應注意：33

兒童在PCA期間疼痛視覺模擬評分的變化

每次按壓嗎啡的劑量(bolus)，10μg/kg，20μg/kg；A為安靜時，B為運動時的疼痛視覺模擬評分（*P<0.05）

疼痛評分

疼痛評分PCA時間(小時)PCA時間(小時)

34PCA的進展_課件35為避免椎管內感染和減少操作創(chuàng)傷，燒傷患者多選用PCIA。創(chuàng)面的治療、換藥等操作常可加重患者的疼痛程度，因而同一患者在不同時間用藥量即追加量應有較大幅度調整。燒傷患者病情復雜，PCA過程中應綜合考慮其健康狀況，治療方式及既往用藥情況，合理制定，適時調整用藥方案。廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科燒傷患者PCA為避免椎管內感染和減少操作創(chuàng)傷，燒傷患者多選用PCIA36廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科

對于創(chuàng)傷如車禍外傷等，疼痛是病人極為痛苦的癥狀,在診斷明確且以保守治療的病人，可進行PCA治療，減少痛苦，有利于病員配合醫(yī)生護理的其他治療。

典型的特發(fā)性或繼發(fā)性神經(jīng)痛(如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、肌肉神經(jīng)損傷引起的銳痛、周圍神經(jīng)炎所致幻肢灼痛、動脈栓塞或部分栓塞的肢體疼痛等),可選用PCNA或PCEA。創(chuàng)傷疼痛神經(jīng)灼痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科對于創(chuàng)傷如車禍外傷等，疼痛37廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科

腰腿痛或腰骶痛的急性發(fā)作,尤其是患其他疾病合并腰骶痛時，如COPD嚴重咳嗽合并腰痛癥等，可選用PCEA。

持續(xù)胸部劇烈疼痛(與體位呼吸無關)，如急性心肌梗塞的心絞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨為中心突發(fā)性劇烈疼痛,硝酸甘油常對此無效者，可選用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。腰腿痛心絞痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科腰腿痛或腰骶痛的急性發(fā)作,38廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科急性疼痛服務(APS)廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科急性疼痛服務(APS)39

術前病人對術后疼痛及康復狀況的憂慮和關注。

PCA術后鎮(zhèn)痛是急性疼痛治療中的重要一部分,其優(yōu)勢非常突出，可改善病人的生活質量，減少并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低住院費用?，F(xiàn)代電子技術與醫(yī)學緊密結合為急性疼痛治療創(chuàng)造了有利條件，使術后“無痛”成為可能。

PCA治療過程較為復雜，可能發(fā)生各種并發(fā)癥，因此對鎮(zhèn)痛醫(yī)師的要求較高。特殊病例鎮(zhèn)痛質量有待提高，如小兒鎮(zhèn)痛等。廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科成立APS的必要性

1術前病人對術后疼痛及康復狀況的憂慮和關注。廣州市第一人民40廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科

2改善術后鎮(zhèn)痛；

監(jiān)測和處理鎮(zhèn)痛的不良反應及并發(fā)癥；

應用并提高新的鎮(zhèn)痛技術；

進行鎮(zhèn)痛領域的臨床研究；麻醉住院醫(yī)師術后疼痛管理培訓。

目前對于APS能否降低PCA費用尚有不同觀點,

但通過APS的正規(guī)管理降低醫(yī)療費用無疑也是APS目的之一。隨著APS的優(yōu)化組合,其優(yōu)越性越來越明顯。APS的作用廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科2改善術后鎮(zhèn)痛；APS的作用41廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科24h負責制：每天交接班，所有接受鎮(zhèn)痛服務的病人由當天APS值班醫(yī)師負責處理。APS有專門的申請單和登記記錄單。鎮(zhèn)痛醫(yī)師開出醫(yī)囑,病房護士對PCA病人每1小時測RR一次;PCA后每30min測BP、HR各一次，連續(xù)4次都顯示平穩(wěn)后改q6h；APS醫(yī)師每天定時巡視病人，并進行VAS評分和測定SpO2，察看PCA泵運行情況,了解鎮(zhèn)痛反應及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,高危、高齡患者特殊處理，及記錄有關數(shù)據(jù)。APS的管理

3廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科24h負責制：每天交接班，所有接受鎮(zhèn)42PCA藥液的配制由專門一名護師按協(xié)定處方和/或科研計劃要求隨機決定。PCA病人一般回各自病房，重癥患者進入ICU；心功能Ⅲ以上者則需24h連續(xù)監(jiān)測ECG、Bp、HR、SpO2。設立專線電話，病房護士與APS醫(yī)師保持密切聯(lián)系，保證PCA的正常運轉。PCA結束時由APS醫(yī)師撤除PCA裝置及拔出導管。APS的管理

(續(xù))廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科PCA藥液的配制由專門一名護師按協(xié)定處方和/或科研計劃要43VAS評級：用一條直尺長10cm，兩端分別標出0和10字樣,0端表示無痛，10端表示劇痛,讓病人在尺上移動標尺標出自已當時疼痛相應的位置。布氏舒適評分(BCS)：分為5級:0級為持續(xù)疼痛;1級為安靜時無痛;2級為深呼吸或翻身時疼痛,其他時間無痛;3級深呼吸亦無痛;4級為咳嗽亦無痛。Ramesay鎮(zhèn)靜評分：1級:煩躁不安；2級安靜合作；3級嗜睡,對指令反應敏捷,但發(fā)音含糊;4級睡眠狀態(tài)可喚醒;5級對呼叫反應遲鈍;6級深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應。PCA的評價標準

4廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科VAS評級：用一條直尺長10cm，兩端分別標出0和10字樣44PCA的進展_課件45PCA的進展_課件46PCA的臨床應用廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科PCA的臨床應用廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科47靜脈PCA(PCIA)

1.5%

硬膜外PCA(PCEA)

98%外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)

0.25%皮下PCA(PCSA)

0.25%PCA分類

本組病人一般資料

例數(shù)(例)男/女年齡(歲)體重(kg)

留管時間(天)80001:25月～100歲

6.0～95.02.0±0.8(1～35)

各科PCA比例

婦科產(chǎn)科泌外矯外

普外

其他

96%

92%26%23%21.5%1～10%廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科靜脈PCA(PCIA)48

(VAS)優(yōu)良率布氏(BCS)舒適評分

Ramxsay鎮(zhèn)靜評分(0～3分)1級38%2級80%98.5%2級40%3級18%3～4級20%4級2%8000例PCA的鎮(zhèn)痛評級PCA的鎮(zhèn)痛評分并發(fā)癥惡心嘔吐2.5～10%嗜睡1～3%