脊髓損傷的康復(fù) 課件

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

許濤脊髓損傷的康復(fù)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科許濤脊髓損傷的康復(fù)1脊髓損傷的康復(fù)

RehabilitationofSpinalCordInjury許濤華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)脊髓損傷的康復(fù)

RehabilitationofSpinalCordInjury許濤華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)脊髓損傷的康復(fù)

RehabilitationofSpi2內(nèi)容概述流行病學(xué)脊髓解剖和生理損傷機制臨床綜合征康復(fù)評定康復(fù)治療

內(nèi)容概述3流行病學(xué)

20-45例/百萬人口/年,美國68/百萬人口/年,中國北京,患病率為900/百萬人口,美國年齡:<40歲者約占80%

性別:男:女~4:1

原因:交通意外,運動損傷,墜落傷等流行病學(xué)20-45例/百萬人口/年,美國4解剖和生理

脊柱33塊椎骨組成--7頸椎--12胸椎--5腰椎--5骶椎--4尾椎解剖和生理

脊柱5解剖和生理

脊髓生長兒童脊髓充滿整個椎管成人脊髓上端于枕骨大孔處與延髓相續(xù)，下端逐漸細小稱脊髓圓錐，其尖平脊柱L1或L2平面。解剖和生理

脊髓生長6解剖和生理

脊髓

脊髓共31個脊髓節(jié)段，即:---8個頸節(jié)---12個胸節(jié)---5個腰節(jié)---5個骶節(jié)---1個尾節(jié)。解剖和生理

脊髓脊髓共31個脊髓節(jié)段，即:7脊髓內(nèi)部分為灰質(zhì)與白質(zhì)灰質(zhì)位于脊髓的中央，呈H形，由神經(jīng)原胞體構(gòu)成。白質(zhì)由上、下行纖維束組成，包繞在中央灰質(zhì)的周圍：脊髓內(nèi)部分為灰質(zhì)與白質(zhì)8白質(zhì)內(nèi)纖維束上行纖維束

---感覺束下行纖維束

---運動束：隨意和精細動作白質(zhì)內(nèi)纖維束9神經(jīng)束的分布有一定的規(guī)律性。不完全脊髓損傷后出現(xiàn)各種運動與感覺異常的情況，主要取決于不同神經(jīng)束的損傷。如臨床常見的綜合征:中央索綜合征半切綜合征前索綜合征后索綜合征神經(jīng)束的分布有一定的規(guī)律性。10解剖和生理

脊神經(jīng)31對脊神經(jīng)感覺&運動功能從椎間孔穿出每對有2背根\2腹根腹根:將運動沖動從脊髓傳遞至身體各部背根:將感覺沖動從身體各部傳至脊髓解剖和生理

脊神經(jīng)31對脊神經(jīng)11解剖和生理

脊神經(jīng):皮節(jié)例如：T4---乳頭平面T10---臍平面T12-L1---腹股溝平面C5-7---上肢的橈側(cè)C8-T1---前臂及手的尺側(cè)解剖和生理

脊神經(jīng):皮節(jié)例如：12解剖和生理

脊神經(jīng):肌節(jié)

脊神經(jīng)所支配的身體肌肉組織關(guān)鍵肌:屈肘:C-5伸肘:C-7小指外展:T-1伸膝:L-3踝跖屈:S-1解剖和生理

脊神經(jīng):肌節(jié)脊神經(jīng)所支配的身體肌肉組織13脊髓的血液供應(yīng)

兩個來源:左右椎動脈（脊髓前、后動脈）節(jié)段性動脈（如：腰動脈、肋間后動脈等的脊髓支）

脊髓的血液供應(yīng)兩個來源:14脊髓損傷的病因

開放性損傷:火器傷,刀傷閉合性損傷:脊柱骨折和錯位無骨折，脊髓扭挫傷或血管損傷

脊髓損傷的病因開放性損傷:火器傷,刀傷15即刻損傷－原發(fā)性損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分即刻損傷－原發(fā)性損傷16后續(xù)損傷－繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)后續(xù)損傷－繼發(fā)性損傷17脊髓損傷

癥狀和體征

脊髓休克感覺障礙運動功能障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：大小便、體溫調(diào)節(jié)、出汗反應(yīng)方面。

脊髓損傷

癥狀和體征脊髓休克18損傷類型完全損傷截癱-T1以下四肢癱-T1以上

不完全損傷脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）中央綜合征（CentralCord）脊髓前動脈/前索綜合征（AnteriorCord）后索綜合征（PosteriorCord）圓錐綜合征（ConusMedullaris）/馬尾綜合征（CaudaEquina）損傷類型19臨床綜合征

中央綜合征(centralcordsyndrome）常見于脊髓血管損傷，血管中央先開始發(fā)生損害，然后再向外周擴展。（與動脈分布有關(guān)。）好發(fā)于老年人頸部處于伸位時的損傷臨床綜合征中央綜合征(centralcordsyndr20上肢受累重于下肢不同程度的感覺喪失有膀胱功能障礙恢復(fù)過程下肢→膀胱→上肢→手內(nèi)肌預(yù)后較好上肢受累重于下肢21脊髓半切綜合征（Bronw-Sequard）脊髓僅損傷半側(cè)，常見于刀傷或槍傷。由于痛溫覺纖維在脊髓發(fā)生交叉，因而對側(cè)痛溫覺喪失。同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失，脊髓半切綜合征（Bronw-Sequard）22脊髓前動脈/前索綜合征

（anteriorcordsyndrome）

脊髓前部損傷（損傷），不同程度的運動和痛溫覺喪失而本體感覺保留。

脊髓前動脈/前索綜合征

（anteriorcordsy23圓錐綜合征(conusmedullarissyndrome)

脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)根損傷。 雙下肢多無明顯運動障礙，肛門和會陰部有鞍狀感覺障礙，性功能障礙；大小便失禁或潴留，肛門等反射消失。偶爾可保留球海綿體反射和排尿反射保存。圓錐綜合征(conusmedullarissynd24馬尾綜合征（caudaequinasyndrome）

椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷所致膀胱、腸道功能障礙及下肢反射消失。癥狀可為單側(cè)或不對稱;根性疼痛和感覺障礙位于會陰部\股部或小腿,下肢可有周圍性癱,括約肌障礙常不明顯.馬尾綜合征（caudaequinasyndrome）25脊髓震蕩（spinalconcusion）

指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，一般認(rèn)為并沒有機械性的壓迫，也沒有解剖上的損害。

脊髓震蕩（spinalconcusion）26內(nèi)容概述

康復(fù)評定

康復(fù)治療內(nèi)容27美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）1992年制訂的脊髓損傷評定標(biāo)準(zhǔn)，突破點：關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點的概念，采用記分方式，使評定標(biāo)準(zhǔn)化。美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）1992年制訂的脊髓損傷評定標(biāo)準(zhǔn)28ASIA必須檢查的部分神經(jīng)損傷水平（NLI）感覺平面運動平面損傷程度評分部分保留區(qū)完全或不完全截癱和四肢癱ASIA必須檢查的部分29運動平面

最尾端平面的肌力在3/5級或以上，而相鄰頭端的肌力都在5/5，即確定為3/5的那個平面。每群肌肉5分，總共100分。運動平面30運動檢查十群肌肉及代表節(jié)段

L2屈髖肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇長伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌康復(fù)醫(yī)學(xué)運動檢查十群肌肉及代表節(jié)段L2屈髖肌群

L331肌力的分級０＝完全癱瘓１＝可觸及或可見到收縮２＝無重力狀態(tài)下的主動運動３＝抗重力主動運動４＝抗部分阻力主動運動５＝正?？祻?fù)醫(yī)學(xué)肌力的分級０＝完全癱瘓康復(fù)醫(yī)學(xué)32感覺平面28對皮區(qū)關(guān)鍵點每部位檢查兩種感覺:針刺覺和輕觸覺,并按三個等級分別打分:感覺不到=0感覺受損=1正常=2正常者兩側(cè)總記分112分感覺平面33神經(jīng)損傷水平最尾端有完整的運動和感覺的水平。注意：1主要以運動平面為依據(jù)，除T2-L12運動和感覺平面：關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點3運動損傷平面：該平面關(guān)鍵肌肌力＞＝3級，上一平面關(guān)鍵肌肌力4級或以上4記錄：左右兩側(cè)分別進行

神經(jīng)損傷水平34ASIA（美國脊柱損傷聯(lián)合會）

脊髓損傷程度量表

A＝完全損傷 B＝部分感覺殘存，無運動 C＝部分運動，殘存的肌群的一半以上肌力小于3/5 D＝部分運動，殘存的肌群的一半以上肌力大于3/5 E＝正?？祻?fù)醫(yī)學(xué)ASIA（美國脊柱損傷聯(lián)合會）

脊髓損傷程度量表 A＝完35部分保留區(qū)

神經(jīng)損傷水平以下（完全損傷）有感覺或運動的發(fā)現(xiàn)。部分保留區(qū)36骶部殘存(sacralsparing):脊髓損傷時最低的保留區(qū)域,為會陰部的組織邊緣

痛覺觸覺肛門指診時的肛門感覺（深感覺）肛門指診時的主動外括約肌收縮骶部殘存(sacralsparing):脊髓損傷時最低的37完全和不完全完全損傷：無骶部殘存不完全損傷：有骶部殘存完全和不完全38截癱與四肢癱

四肢癱的定義：脊髓T1以上水平的損傷截癱的定義：脊髓T1以下水平的損傷,不涉及上肢功能.截癱與四肢癱39功能預(yù)測：脊髓損傷平面與功能的關(guān)系康復(fù)醫(yī)學(xué)功能預(yù)測：脊髓損傷平面與功能的關(guān)系康復(fù)醫(yī)學(xué)40康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)41脊髓損傷康復(fù)治療急性期管理早期恢復(fù)期

脊髓損傷康復(fù)治療急性期管理42急性期管理立即制動：高度認(rèn)識到損傷的可能性

ABC步驟

藥物：大量甲基強地松龍靜脈注射（8小時）GM1---改善了運動表現(xiàn)（正在研究中）

外科/神經(jīng)外科方法(恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性\解除對脊髓的壓迫)康復(fù)醫(yī)學(xué)急性期管理立即制動：高度認(rèn)識到損傷的可能性康復(fù)醫(yī)學(xué)43早期康復(fù)

時機：生命體征穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定（可以床邊進行）

目的：預(yù)防并發(fā)癥防止廢用綜合征康復(fù)醫(yī)學(xué)早期康復(fù)時機：目的：康復(fù)醫(yī)學(xué)44早期康復(fù)

康復(fù)護理:床和床墊翻身:每2h一次,軸線滾翻，避免脊柱的扭轉(zhuǎn)體位:平臥位或側(cè)臥位\體位擺放早期康復(fù)45體位的擺放目的：保持骨折對位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣體位的擺放目的：46早期脊柱固定，幫助體位改變深呼吸+刺激呼吸量測定法胸部扣擊手法輔助咳嗽機械通氣裝置---最大呼氣率優(yōu)于手法輔助咳嗽，相當(dāng)于正常咳嗽。

早期脊柱固定，幫助體位改變47早期康復(fù)訓(xùn)練:

維持ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)與肌肉的攣縮，預(yù)防壓瘡，并對家屬進行康復(fù)教育等。早期康復(fù)訓(xùn)練:48關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練膀胱和排便訓(xùn)練壓瘡處理理療心理治療

關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練49被動運動被動運動----早期開始，目的在于維持ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)與肌肉的攣縮?？梢詰?yīng)用支具:手部支具、AFO、肩部支具……

被動運動50預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練

搖床傾斜床預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織（髖、膝、踝）負重，防止骨質(zhì)疏松和骨折刺激內(nèi)臟的功能改善通氣，預(yù)防肺部感染

預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練

搖床51關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練膀胱和排便訓(xùn)練壓瘡處理理療心理治療

關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練52尿潴留:持續(xù)導(dǎo)尿---定期排放(300-400ml),進水量2500-3000ml/日清潔自主間歇導(dǎo)尿------嚴(yán)格遵守出入水量要求便秘:直腸潤滑劑和緩瀉劑

尿潴留:53關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練膀胱和排便訓(xùn)練壓瘡處理:理療心理治療

關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練54壓瘡處理去除誘因：壓力、剪力、潮濕、營養(yǎng)不良、循環(huán)不良、糖尿病、感覺障礙。瘡口處理：濕-半濕生理鹽水敷料。理療：紫外線、紅外線。避免局部抗菌素使用。壓瘡處理55

時機：骨折部位穩(wěn)定神經(jīng)及壓迫癥狀穩(wěn)定呼吸平穩(wěn)（康復(fù)治療室進行）目的：提高功能提高獨立生活能力恢