循證醫(yī)學(xué)課件第2章構(gòu)建臨床和公共衛(wèi)生的循證問題

構(gòu)建臨床和公共衛(wèi)生的循證問題主講老師：陳青山

醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室構(gòu)建臨床和公共衛(wèi)生的循證問題主講老師：陳青山§1概述一、找出臨床問題的重要性（一）實施循征醫(yī)學(xué)的第一步善于在臨床實踐中觀察、發(fā)現(xiàn)和提出問題。構(gòu)建一個可以回答的問題可幫助臨床醫(yī)師更好地制訂收集證據(jù)的策略，便于回答和解決臨床問題。當收集不到科學(xué)性強的證據(jù)時，可以作為研究者，根據(jù)此問題提出進一步研究計劃，通過研究，提供證據(jù)?！?概述一、找出臨床問題的重要性（二）醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要醫(yī)學(xué)發(fā)展和進步，實際就是針對問題，不斷思考、總結(jié)、實踐的過程。臨床醫(yī)師繼續(xù)學(xué)習(xí)的需要。某一問題的答案隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展會發(fā)生改變，例如在診斷學(xué)教科書中一直將黃疸加上無痛性膽囊腫大即Courvoisier征作為胰頭癌病人的重要體征介紹給學(xué)生，這是否是一成不變的定律呢？

（二）醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要（三）循征醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)EBM實踐應(yīng)以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心。臨床醫(yī)生或EBM的學(xué)習(xí)者務(wù)必找準患者存在的、必須回答的臨床難題。（三）循征醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)二、找準臨床問題應(yīng)具備的條件（一）對患者的責任心對患者有責任感，關(guān)心患者，同情患者的醫(yī)生，會以患者為中心去考慮問題，也會在與患者的交談和觀察中發(fā)現(xiàn)更多的臨床問題。二、找準臨床問題應(yīng)具備的條件（二）豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識了解病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，熟悉各種診斷試驗和輔助檢查的特性、適應(yīng)證，了解各種藥物的治療機制、藥理作用及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。（二）豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識（三）具有一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識許多患者疾病的發(fā)生與心理、精神因素有關(guān)。慢性肝病、腫瘤患者對疾病的認識和心態(tài)會影響其病情及預(yù)后。具備一定的人文科學(xué)、社會和心理學(xué)知識，才能與不同性格的患者順利溝通，交流思想，從而發(fā)現(xiàn)患者在心理上存在的問題，并幫助解決。（三）具有一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識（四）扎實的臨床基本技能弄清病史，認真查體，了解入院時疾病的嚴重度，掌握重要的陽性體征和陰性體征。了解與疾病有關(guān)的實驗室和輔助檢查資料結(jié)果。（四）扎實的臨床基本技能（五）臨床綜合分析的思維和判斷能力應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中去偽存真、去粗取精，找出主要矛盾，加以解決的臨床思維過程是找準臨床問題，做出決策的必備條件。上述五點是尋找和提出臨床問題的重要必備條件，任何一點都需具備。

（五）臨床綜合分析的思維和判斷能力§2如何構(gòu)建臨床循征問題一、臨床問題的類型（一）一般性的問題主要由EBM初學(xué)實踐者提出，需要具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，有關(guān)人文科學(xué)、社會、心理學(xué)的知識。1．涉及一般知識性問題，如患者性別、年齡等。2．涉及有關(guān)所患疾病的基本問題，如——患者存在什么臨床問題，在什么地方、何種環(huán)境下發(fā)病，何時發(fā)病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等?！?如何構(gòu)建臨床循征問題一、臨床問題的類型（二）特殊的臨床問題臨床醫(yī)生診治過程中，充分掌握患者病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料后，通過臨床綜合分析，從專業(yè)角度所找到的問題。1．患者存在的特殊問題（不解決會影響對病人的正確處理）例如一個肝硬化患者，近期腹水明顯增多，對于這個患者，提出“其腹水有無感染”就是一個十分重要的臨床問題，不能確定其是否合并自發(fā)性腹膜炎，就無法對其進行正確的治療。（二）特殊的臨床問題2．干預(yù)

涉及病因、危險因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從與理解等。例如對一例消化性潰瘍患者進行治療時，必須先對病因提出問題，患者——有無幽門螺桿菌感染，有無服用非甾體抗炎藥病史，有無其他應(yīng)激狀態(tài)等，這些都影響到治療方案的選擇。對于慢性活動性病毒性肝炎病人的治療，患者的依從性與理解就更顯得重要。2．干預(yù)3．干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施有多種，每種措施都有其利和弊，這就存在如何比較抉擇的問題。如對惡性腫瘤患者采取手術(shù)還是化療，還是介入性治療或放療，要——根據(jù)疾病病情的分析，解決關(guān)鍵問題，將各種措施的利與弊羅列出來進行比較，考慮患者經(jīng)濟能力與家屬溝通進行決策。3．干預(yù)措施的選擇4．干預(yù)的最后結(jié)局問題結(jié)局可以是癥狀體征改善或者是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結(jié)局指標，找出的問題也不盡相同。以上四個環(huán)節(jié)是一個有機整體，作為EBM實踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題時要牢牢掌握。4．干預(yù)的最后結(jié)局問題（三）患者所關(guān)心的問題應(yīng)結(jié)合患者的具體情況提出問題。例如一項1012名乳腺癌婦女的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段婦女關(guān)心的治療結(jié)局是不同的。70歲以上婦女關(guān)心癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；小于50歲的婦女關(guān)心的是治療對其性功能的影響；有陽性家族史的婦女最關(guān)心的是該病是否有遺傳性。應(yīng)針對不同患者的情況提出臨床問題。（三）患者所關(guān)心的問題二、提出臨床問題的形式和方法（一）提出臨床問題的形式本文中所指的“臨床問題”是一個可以回答(answerable)的問題(question)。例如“黃疸患者在選擇輔助檢查時，B超和CT哪一項更好？”。盡管“question”和“problem”均可翻譯成“問題”,但兩者內(nèi)涵完全不同。現(xiàn)在許多學(xué)校已經(jīng)開展以問題為中心的學(xué)習(xí)，即problem-basedlearning，這里的“問題”(problem)是指患者存在的一種癥狀或體征，例如有無黃疸或其他情況。二、提出臨床問題的形式和方法1．一般性臨床問題（1）由問題的詞根（誰、什么、何處、何時、怎么樣、為什么）加上動詞構(gòu)成：常常在患者人院時通過詢問病史和體格檢查得到。例如嘔血作為一個動詞，就必須弄清誰嘔血（患者的性別、年齡特征），嘔血的性質(zhì)（顏色、量、次數(shù)）、何時、何地發(fā)生嘔血、嘔血時病人有無其他癥狀及什么是發(fā)生嘔血的主因和誘因及其基本病變等。1．一般性臨床問題（2）一種疾病或疾病的某一方面例如“什么原因引起發(fā)熱？”“急性胰腺炎通常在何時發(fā)生并發(fā)癥？”等。（2）一種疾病或疾病的某一方面2．特殊性的臨床問題在臨床實踐中，患者與醫(yī)生均會在診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、病因等各個方面提出許多需要解決的臨床問題。2．特殊性的臨床問題患者的問題——“我患的是什么?。俊保ㄔ\斷問題）“我為什么會患這個??？”（病因問題）“這個病應(yīng)該用什么方法進行治療”（治療問題）“這個病對我健康有多大影響，會不會影響我的壽命？”（預(yù)后問題）?；颊叩膯栴}——醫(yī)生提出的問題：（1）病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題。醫(yī)生對患者發(fā)生的每一項癥狀或體征提出問題例如對于上述的嘔血患者——在求診時急需解決的主要問題是止血及弄清嘔血原因；在出血停止后，患者又出現(xiàn)了計算能力下降，晝夜顛倒，撲翼樣震顫，此時患者需要解決的緊要問題就是弄清是否出現(xiàn)了肝性腦病，并對此采取措施。醫(yī)生提出的問題：醫(yī)生可以在正確獲取和合理解釋病史和體檢有關(guān)新發(fā)現(xiàn)的過程中，提出問題。例如——一位中年男性，因發(fā)現(xiàn)黃疸而求診。體檢時捫及膽囊腫大而無壓痛（Courvoisier征），提出的問題應(yīng)為“此征對于梗阻性黃疸和肝細胞性黃疸的鑒別診斷是否有意義”，進一步可提問其對于鑒別肝外梗阻的原因，即有否結(jié)石引起還是腫瘤引起。醫(yī)生可以在正確獲取和合理解釋病史和體檢有關(guān)新發(fā)現(xiàn)的過程中，提（2）診斷方面的問題某個體征、癥狀或某項實驗室和輔助檢查對于該病的診斷效率，即提出有關(guān)診斷試驗的敏感度、特異度和似然比等問題；某項檢查對于鑒別診斷方面的意義。針對診斷試驗指標如敏感度、特異度、似然比等可提出問題，（2）診斷方面的問題針對其正確性、可靠性、可接受性、費用及安全性方面也可提出問題。例如——對上述黃疸病人的體征（Courvoisier征陽性）及鑒別診斷所采用的B超、CT、MRCP等均可作為診斷試驗并提出相應(yīng)的問題。進一步找出最適應(yīng)于患者的檢查方法。針對其正確性、可靠性、可接受性、費用及安全性方面也可提出問題（3）治療方面的問題如何選擇利大于弊的治療手段？如何從效果和成本的經(jīng)濟學(xué)角度選擇治療方案？（3）治療方面的問題特別是如何對目前的常規(guī)療法提出質(zhì)疑，提出的問題，包括——根據(jù)患者目前病情可以采用什么治療方法，該治療方法的有效性如何？有什么不良反應(yīng)？還有什么替代治療手段？哪一種方法更有效而花費最少？該治療對患者的生存質(zhì)量有何影響？治療后對患者的預(yù)后影響如何？患者對治療手段的依從性和可接受性如何？特別是如何對目前的常規(guī)療法提出質(zhì)疑，提出的問題，包括——例如——上述患者診斷為胰腺癌，則根據(jù)疾病的嚴重度選用外科手術(shù)或姑息療法。如果采用后者，為了減輕黃疸危害和提高生存質(zhì)量，可以通過內(nèi)鏡放置內(nèi)支架引流減輕膽道梗阻，使黃疸緩解。例如——（4）病因方面的問題怎樣識別疾病的原因及危險因素？其發(fā)病機制是什么？例如對于胰腺癌患者提出病因問題包括：發(fā)病的原因是什么？有無遺傳因素？發(fā)生胰腺癌的危險因素是什么？是否與喝咖啡或與飲酒有關(guān)。又如甲型H1N1流感患者的致死率有多大？致死的病因或危險兇素是什么？弄清這些問題對有效防治是很重要的。

（4）病因方面的問題（二）提出臨床問題的參考方法當臨床實踐中遇到患者存在的難題，EBM實踐者——先要找準問題并記錄下來，然后通過臨床思維，進行整理，將其排序，先抓好關(guān)鍵問題，并做出如何解決這個（些）問題的策略計劃，有的放矢去查閱文獻，然后進行文獻評價，選擇最佳證據(jù)，以解決患者的問題。（二）提出臨床問題的參考方法尋找臨床問題的方法：①與患者的診治處理和對病人健康恢復(fù)最相關(guān)；②與實踐EBM提高醫(yī)療水平最為相關(guān)的；③是臨床上最感興趣的、最有用的；④是實踐EBM中最為常見的。尋找臨床問題的方法：（三）針對病人實際情況提出問題學(xué)生對一般性的背景問題多一些；有經(jīng)驗的醫(yī)生后一類問題多一些。就教學(xué)而言，學(xué)生了解如何針對病人實際情況提出可回答問題。（三）針對病人實際情況提出問題（四）為臨床科研提出問題日常醫(yī)療實踐中面臨許多上述診斷、治療、病因、預(yù)后等問題，其診斷方法和治療手段有待于進一步的科學(xué)評價。（四）為臨床科研提出問題三、構(gòu)建臨床循征問題的模式三、構(gòu)建臨床循征問題的模式§3如何提出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證問題與臨床實踐以病人個體為中心不同，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐對象是人群。在該領(lǐng)域主要圍繞三個方面提出問題：一是“what”類問題，即在實踐之前需要知道衛(wèi)生需求以及衛(wèi)生資源的大小和分布，以制定相應(yīng)政策，計劃干預(yù)；§3如何提出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證問題與臨床實踐以病人個體為二是“how”類問題，即對正在進行的實踐項目進行評價，圍繞其衛(wèi)生需求范圍、目標人群、質(zhì)量、成本以及效果或影響等，評估項目的進展以及判定是否需要進行必要的調(diào)整；三是“why”類問題，即確定在實踐過程中發(fā)生的問題，分析其可能的原因，并找到解決的辦法。二是“how”類問題，即對正在進行的實踐項目進行評價，圍繞其一、問題的提出及排序（一）問題的提出在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，若遇到一般性問題，不需研究就可以解決。例如，在衛(wèi)生項目中用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的材料（如水泥）常供應(yīng)不上，影響了進度，此時需要想辦法保證水泥的供應(yīng)即可，沒必要當作問題開展研究。一、問題的提出及排序但是若出現(xiàn)：①實際與理論設(shè)計脫節(jié)；②原因不明問題；③需要在多種解決方案中作出抉擇時，則需要當作問題進一步研究。但是若出現(xiàn)：例如——某地區(qū)人口約145000，總體衛(wèi)生狀況較差，僅有5%的住戶家中有廁所，與衛(wèi)生條件有關(guān)的諸如肝炎、腸胃炎等疾病很常見。為此，衛(wèi)生部門準備實施改水改廁計劃，要求改廁戶數(shù)每年增加15%。然而，兩年后目標只實現(xiàn)了不到一半。例如——出現(xiàn)這種情況，可能與兩個方面的因素有關(guān)：①服務(wù)相關(guān)因素，如對當?shù)厝罕姷膭訂T力度不夠，材料供應(yīng)不及時，培訓(xùn)效果差，以及衛(wèi)生工作人員的效率低等。②人群相關(guān)因素，如社區(qū)成員缺乏對衛(wèi)生條件差會致病的認識等。對此，提出的問題是：“衛(wèi)生部門改廁項目不達標的主要原因是什么？”

出現(xiàn)這種情況，可能與兩個方面的因素有關(guān)：（二）問題的排序在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，同時會面對許多有待解決的問題，要將所有問題都解決恐怕不現(xiàn)實，因此，需要根據(jù)一定的原則或標準，將問題進行排序并從中遴選出最迫切、最可行的問題。（二）問題的排序1．相關(guān)性(relevance)波及范圍廣、影響面寬和影響程度大的問題，應(yīng)優(yōu)先考慮。這里要注意不同的角色，如衛(wèi)生管理者、衛(wèi)生工作人員以及社區(qū)成員，可能關(guān)注的重點有所不同，社區(qū)成員可能更關(guān)心經(jīng)濟方面的問題，而對某些公共衛(wèi)生學(xué)問題缺乏關(guān)注。1．相關(guān)性(relevance)2．避免重復(fù)（avoidanceofduplication）所提出問題一定是新問題，要求在本領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)域未被研究過。若已被研究，進一步了解問題是否解決，若能從已有信息中或從常識中找到答案，應(yīng)該選擇其他問題。3．可行性（feasibility）即所提出的問題應(yīng)是具體的、可回答的。同時可行性還要論證解決問題所需的人員、技術(shù)條件、經(jīng)費等是否充分。2．避免重復(fù)（avoidanceofduplicatio4．政治上的可接受性(politicalacceptability)一般來說，所提出的問題最好能得到官方的關(guān)注和支持。這將增大問題解決的機會，避免和減少后期沖突的可能性。5．結(jié)果和建議的適用性(applicability)問題的解決不僅取決于官方的支持，還受資源是否可及和具體實施者是否配合等因素的影響。4．政治上的可接受性(politicalacceptab6．需求信息的迫切性（urgencyofdataneeded）在進行決策時，應(yīng)了解這些問題解決的迫切性。對那些急需解決的問題應(yīng)優(yōu)先考慮。7．倫理學(xué)上的可接受性(ethicalacceptability)提出問題、制訂計劃時應(yīng)時刻遵循倫理學(xué)原則，避免對實踐對象造成傷害。6．需求信息的迫切性（urgencyofdatanee表

優(yōu)先排序的7條原則

表優(yōu)先排序的7條原則二、問題的構(gòu)建（一）確定問題的范圍1．從不同角度提出問題對于同一問題，衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者、管理者、一般工作者以及社區(qū)成員常會從不同的角度來理解，有著不同的看法。收集這些相關(guān)人員所關(guān)注的重點是非常必要的，可以保證所提問題的全面性和客觀性。管理者和衛(wèi)生工作者一般會從宏觀層面上表達他們關(guān)心的問題。二、問題的構(gòu)建例如“調(diào)查糖尿病患者的自我管理情況”?？蓪栴}具體為：①糖尿病患者及其親屬對糖尿病和自我管理的措施認識不夠；②用以長期隨訪護理的輔助設(shè)備不足；③糖尿病患者的再住院率很高；④在糖尿病患者中對并發(fā)癥的管理不恰當；⑤糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高；⑥病人對治療的依從性較差等。例如“調(diào)查糖尿病患者的自我管理情況”?？蓪栴}具體為：2．確定問題的核心和范圍第二步就是要確定問題的核心，并將其定量化。如上例中可確定兩個核心問題：①糖尿病患者的再住院率很高；②糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高。2．確定問題的核心和范圍圍繞核心問題，明確其內(nèi)涵與外延，如——①問題的性質(zhì)：可以從再住院和（或）依從性兩個方面來說明“實際情況是……”與“理想的情況是……”之間存在的差別；②問題的分布：誰受到了影響、何時、何地；③問題的大小和強度：這個問題是否很普遍，有多么嚴重，結(jié)局是什么（如殘疾、死亡和資源的浪費）。圍繞核心問題，明確其內(nèi)涵與外延，3．問題的歸類(1)確定可能引起問題的因素：包括——①社會文化因素，如個體因素（如年齡、性別、教育、職業(yè)、家庭組成以及來自家庭的支持等）和社區(qū)因素（如整個社區(qū)的成員對疾病和治療的認識水平，社區(qū)中一些治療的可得性，社區(qū)成員對某些治療的偏愛等）；3．問題的歸類②與服務(wù)有關(guān)的因素：如某