脂肪肝知識講座

?脂肪肝的病因：

?酒精(jiǔjīng)?肥胖?2型糖尿病?高脂血癥?接觸對肝臟有毒性的物質(zhì)?病毒性肝炎第二頁，共二十二頁。?脂肪肝的病理

?根據(jù)肝組織病理學(xué)改變，脂肪性肝病可分為四類：?單純性脂肪肝:僅見肝細(xì)胞脂肪變性。?脂肪性肝炎:在脂肪變性的基礎(chǔ)上伴有肝細(xì)胞變性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤，可伴有纖維化。?脂肪性肝纖維化：在脂肪肝特別是脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央靜脈周圍和肝細(xì)胞周圍纖維化,甚至門管區(qū)纖維化和中央?yún)^(qū)匯管區(qū)纖維分隔連接。?脂肪性肝硬化：為繼發(fā)于脂肪肝的肝小葉結(jié)構(gòu)改建、假小葉形成(xíngchéng)及再生結(jié)節(jié)形成(xíngchéng)。

?肝細(xì)胞小泡性脂肪變一般不伴有壞死、炎癥和纖維化,即常表現(xiàn)為單純性脂肪肝，而各種病因所致的大泡性脂肪肝如任其發(fā)展則可相繼發(fā)生以上四種改變，或這些改變合并存在。第三頁，共二十二頁。

?糖尿病性脂肪肝的診斷

?患者除有糖尿病的表現(xiàn)(biǎoxiàn)外，常缺乏特異的臨床表現(xiàn)(biǎoxiàn)。?輕度脂肪肝多無自覺癥狀，中、重度脂肪肝患者自覺上腹部不適、肝區(qū)脹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹等。?可以有肝脾輕度腫大。病情控制不佳時(shí)，肝內(nèi)脂肪快速沉積可見肝臟明顯腫大。?實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖升高。肝功能異常的發(fā)生率較低，程度亦較輕。通常GGT升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高，磺溴酞鈉滯留異常，輕度低白蛋白血癥及丙種球蛋白升高。TG

及膽固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有異常，表現(xiàn)為α1、α2、β球蛋白比例升高。第四頁，共二十二頁。?酒精性脂肪肝的診斷

?臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)?連續(xù)(liánxù)飲酒史大于5年，飲酒量大于50g/d（法國80g/d）。?除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮質(zhì)激素、藥物損害及妊娠等。?低倍鏡下脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的1/3或以上，可同時(shí)伴某些肝細(xì)胞變性、小壞死灶或竇周纖維化。第五頁，共二十二頁。?病理分級標(biāo)準(zhǔn)?輕度脂肪(zhīfáng)肝低倍鏡下脂肪(zhīfáng)變性肝細(xì)胞面積占肝小葉30%—50%。?中度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的50%—70%?重度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的70%以上，肝細(xì)胞呈彌漫性脂肪變性，猶如一片脂肪組織，呈“魚網(wǎng)”狀。第六頁，共二十二頁。?臨床表現(xiàn)?癥狀

?輕度酒精性脂肪肝多無癥狀。?中度以上脂肪肝可呈現(xiàn)輕度不適，倦怠、易疲勞、右上腹不適、惡心、食欲不振、腹脹等。?少數(shù)病人可有低熱、腹瀉、黃疸、四肢麻木、手顫、性功能減退等。?黃疸的原因可能因脂肪組織壓迫肝內(nèi)膽小管所致。?少數(shù)重度脂肪肝可并發(fā)脂肪栓塞。?體征

?營養(yǎng)狀況大多良好(liánghǎo)，可有肥胖。?大多數(shù)病人的肝臟腫大，可自肋下數(shù)厘米至數(shù)十厘米，質(zhì)地軟或有充實(shí)感，表面光滑，邊緣鈍，常伴有壓痛。?脾腫大少見。第七頁，共二十二頁。?實(shí)驗(yàn)室檢查

?輕度脂肪肝的ALT、AST可無明顯異常。?中、重度脂肪肝ALT、AST可輕度增高。AST與ALT比值大于2有診斷意義。?酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)GGT升高較明顯。脂肪肝多為輕、中度升高。?GGT系酒精性脂肪肝與病毒性肝炎(ɡānyán)鑒別的良好指標(biāo)。?血清糖缺乏轉(zhuǎn)鐵蛋白（carbohydratedeficienttransferrin,Dtf）或稱血清變異轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測為診斷酒精性肝病重要的生化指標(biāo)。有人用此法檢測了酒精性肝病和正常人群及非酒精性肝病病人血清，結(jié)果前者的陽性率為66.7%—83.3%，后者僅為16.7%，有極顯著性差異。第八頁，共二十二頁。?B超檢查?彌漫性脂肪肝可分為三種

?輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場(jìnchǎnɡ)回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。?中度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊。?重度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)超過肝臟面積的1/2，呈“明亮肝”，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)。?局限性脂肪肝的超聲改變的特征為非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，但無包塊效應(yīng)。第九頁，共二十二頁。

?藥物性脂肪肝?目前已知數(shù)十種藥物可致脂肪肝，近年來臨床報(bào)道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四環(huán)素、一些(yīxiē)2-芳香丙胺鹽抗炎藥、阿米胸胺、噻萊普汀、胺碘酮、冠心寧、二乙胺乙氧己烯雌酚、異煙肼、強(qiáng)的松龍、三苯氧胺、雙氯芬酸鈉等和抗腫瘤藥如5-Fu（5-氟尿嘧啶）、α干擾素、IL-2（白細(xì)胞介素2）等。

第十頁，共二十二頁。

?臨床表現(xiàn)

?病史和體格檢查可提供用藥的重要線索，最重要的是與用藥有關(guān)的短暫的發(fā)病過程。?一般藥物性肝損害的潛伏期為2—8周，但如為異煙肼常為6—20周或更長，有時(shí)肝損害可在停藥后變得更明顯。?出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎、骨髓抑制、腎功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于診斷。?伴有ALT或ALP升高至少(zhìshǎo)2倍，對藥物引起的脂肪肝的診斷是最有價(jià)值的。第十一頁，共二十二頁。?病毒性肝炎性脂肪肝的診斷?病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治療過程中表現(xiàn)為癥狀、體征或肝功能檢查長期不見好轉(zhuǎn)。?ALT輕度至中度升高，部分病人可見體重明顯增加，對抗病毒治療或常規(guī)治療效果不佳的病人應(yīng)考慮是否合并脂肪肝。?多數(shù)患者(huànzhě)血清膽固醇增高，TG增高也很普遍。?此外，糖耐量曲線可見異常，表現(xiàn)為曲線高峰上升與下降延遲。?B超可見肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，脂肪堆積越多，回聲越強(qiáng)，同時(shí)存在明顯回聲衰減。?病毒性肝炎脂肪肝多為彌漫性脂肪肝。聲像圖可見整個(gè)肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。即所謂“明亮肝”。?CT檢查肝臟密度（CT）值降低，?最確切的診斷依據(jù)是肝組織活體檢查。第十二頁，共二十二頁。

?脂肪肝相關(guān)疾病的治療及預(yù)防

?肥胖性脂肪肝的治療?體育鍛煉?極低熱卡飲食?少量優(yōu)質(zhì)蛋白改良(gǎiliáng)飲食?藥物治療?手術(shù)治療。第十三頁，共二十二頁。

?糖尿病性脂肪肝的治療?控制攝入熱量以每公斤理想體重35—40kcal為宜。減少膽固醇攝入，?增加攝入蔬菜和水果(shuǐguǒ)。?在飲食控制不能奏效的情況下應(yīng)使用藥物治療。?補(bǔ)充胰島素、糾正糖代謝紊亂是糾正高脂血癥的根本措施。?比較理想的控制指標(biāo)是空腹血糖小于6.0mmol/L，

糖基化血紅蛋白小于70%，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L。?理想的血脂控制包括Ch小于5.2mmo/L，TG小于1.5mmol/L。第十四頁，共二十二頁。

?高脂血癥性脂肪肝的治療?對部分輕、中度高脂血癥患者可通過持續(xù)3個(gè)月以上的調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)及修正不良行為獲得血脂改善，否則需在此基礎(chǔ)上加用調(diào)整血脂的藥物治療；?某些難治性高脂血癥，甚至還需進(jìn)行(jìnxíng)血漿凈化療法或外科手術(shù)治療；?通過基因分析明確基因缺陷，以便尋求可能的基因治療。?定期復(fù)查血脂和肝腎功能及肌酸磷酸激酶等指標(biāo)。?需長期甚至終身服用血脂調(diào)節(jié)藥。第十五頁，共二十二頁。?酒精性脂肪肝的治療?病因(bìngyīn)治療戒酒是終身治療，是關(guān)系到治療成敗的一個(gè)最重要因素。?支持治療膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)以低脂高蛋白飲食為主，并補(bǔ)充足夠維生素和微量元素。?藥物治療?降脂性藥物:海利鯊、絞股藍(lán)總甙。?護(hù)肝去脂藥：肝樂、凱茜萊。?前列腺素E?多不飽和卵磷脂及維生素B族、維生素E等?馬洛替酯

第十六頁，共二十二頁。

?藥物性脂肪肝的治療?中止可疑藥物的使用。?加用具有保肝作用和抗脂質(zhì)過氧化作用的藥物，如阿拓莫蘭。?加強(qiáng)對癥和支持治療。?嚴(yán)重(yánzhòng)肝衰竭可考慮肝移植。第十七頁，共二十二頁。?病毒性肝炎性脂肪肝的治療?合理安排休息與活動(dòng)，避免長期臥床(wòchuánɡ)。?避免過高熱量、高脂肪飲食及濫用葡萄糖。?對體重已過度增加的病人應(yīng)降低總熱量，適當(dāng)限制脂肪攝入，增加活動(dòng)量。?西藥物治療尚無確切效果，易善力、肝樂、凱茜萊等有一定療效，抗氧化自由基藥物常用于輔助治療。?用中藥活血化痰、利濕降濁等治療可取得較好療效。第十八頁，共二十二頁。

?中醫(yī)藥治療脂肪肝的思路與方法

?飲食調(diào)養(yǎng)?營養(yǎng)原則低脂低糖、適量蛋白，維持各種氨基酸的平衡，補(bǔ)充維生素。熱能供應(yīng)每日標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)量為2280千卡。對超標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)體重的病人應(yīng)限制總熱量供應(yīng)，使其熱能供給量低于標(biāo)準(zhǔn)量的15%—20%。?富含各種氨基酸的高蛋白質(zhì)，如雞、蛋類、魚類、瘦肉等動(dòng)物蛋白，以每日每公斤體重2g左右為宜，占總熱量的15%—20%，并注意賴氨酸的補(bǔ)充。?低糖飲食。對病毒性肝炎患者，碳水化合物的攝入量以每日每公斤體重?cái)z入3.5—4.5g為宜，占總熱量的50%—60%。?足夠的多種維生素，主要從蔬菜、瓜果、糙米、麥麩中攝取。?以低脂肪為宜，以提供多價(jià)不飽和脂肪酸的植物油較為理想。每日脂肪攝入量以每公斤體重0.8—1g為宜，占總熱量的25%—30%，但要注意必需脂肪酸的補(bǔ)充。第十九頁，共二十二頁。?飲食宜忌?宜攝入足量蛋白質(zhì)，可選用去脂牛奶、蒸蛋白、少油豆制品如豆腐、豆腐片、豆腐絲及豬瘦肉、牛瘦肉、雞肉、魚、蝦等。?限制脂肪攝入，要少食高膽固醇食品如腦髓、魚子、肥肉(féiròu)、動(dòng)物內(nèi)臟等，蛋黃每天不應(yīng)超過2個(gè)，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。烹調(diào)時(shí)少用或不用油，或只用少量植物油，如豆油、葵花籽油、芝麻油、花生油、菜油等，以保證低脂肪。烹調(diào)方法忌用煎炸，可采用蒸、煮、燉、煎、拌等少油或不用油的烹調(diào)方法，如燉瘦肉、豆腐干絲、拌豆腐等，每天用油量不得超過10g。?控制糖類的攝入，除不吃甜食外，休息情況下，每天糧食不應(yīng)超過250g。?維生素要充足，可選用各種新鮮綠葉菜，含糖較多的土豆、胡蘿卜、芋頭、山藥等應(yīng)盡量少吃或不吃，粉絲、芡粉等應(yīng)不用。水果含糖較多，宜少吃或不吃。?有些食物，對脂肪肝有一定療效，患者可適當(dāng)多吃，如奶渣、兔肉、海米、干貝、淡菜及小米、芝麻、菜花、菠菜、甜菜頭等。?不宜使用蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒、芥菜、咖喱等對肝臟有刺激的調(diào)味品。食鹽的攝入每日應(yīng)控制在4—6g為宜。第二十頁，共二十二頁。?食療方

?生山楂30g，每天煎飲代茶，或用山楂沖劑，每次1匙，1日3次沖服。

?飲茶，以龍井茶或?yàn)觚埐璧葹橐恕?/p>

?蘑菇煮豆腐，經(jīng)常吃。

?紫菜蛋湯：紫菜10g，雞蛋1個(gè)，按常法煮湯。常服。

?濃海帶湯或海帶瘦肉湯常吃。

?芹菜炒干絲常吃。

?以鮮荷葉一大張，切細(xì)片，加水煎取藥汁約200ml，去荷葉渣后，再加入粳米50g，冰糖適量，再加水如常法煮粥，粥熟后即可食用。

?大棗1枚，芹菜連根20g，煎湯代茶飲服。

?飲食療法是治療脂肪肝的重