神經(jīng)系統(tǒng)查體簡(jiǎn)要思路

神經(jīng)系統(tǒng)查體簡(jiǎn)要思路一、成人神經(jīng)系統(tǒng)查體1．高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)意識(shí)五言精神

熟知意識(shí)障礙的分類和GCS評(píng)分熱知運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、傳導(dǎo)性失語、命名性失語、觀念性失語、失讀癥、失寫癥、各種失用癥的概念及損傷定位熟悉額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)、胼胝體受損后產(chǎn)生精神障礙的不同特點(diǎn)2．腦神經(jīng)檢查嗅神經(jīng) 熟悉引起嗅覺障礙的常見疾病掌握視神經(jīng)損傷的表現(xiàn)；結(jié)合視路的解剖分析視野受侵的范圍；掌握引起視視神經(jīng) 神經(jīng)乳頭水腫的原因、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮的鑒別、Forster-Kennedy綜合征的眼底表現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受損時(shí)，患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反射都消失，同時(shí)合并相動(dòng)眼神經(jīng) 應(yīng)眼肌麻痹。最常見的是小腦幕切跡疝。掌握動(dòng)眼神經(jīng)受損與視神經(jīng)受損、Homer綜合征的鑒別①感覺檢查：顏面皮膚、鼻黏膜和舌的感覺（味覺除外）都由三叉神經(jīng)感覺支所支配，核性感覺障礙時(shí)可有感覺分離②運(yùn)動(dòng)檢查：中樞性損害癱瘓表現(xiàn)不明顯；外周性損害則有明顯的肌萎縮，開口時(shí)下頜偏向患側(cè)，下頜不能主動(dòng)向健側(cè)移位三叉神經(jīng) ③反射檢查：眼神經(jīng)構(gòu)成角膜反射的傳人神經(jīng)。下頜反射的傳人和傳出神經(jīng)都是三叉神經(jīng)，中樞性損害時(shí)此反射亢進(jìn)，周圍性損害則引不出④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)檢查：中樞性損害一般不引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙；周圍性損害則發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性角膜潰瘍，口腔和鼻腔黏膜也出現(xiàn)干燥和萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)最易見到的三叉神經(jīng)損害，原發(fā)者有三叉神經(jīng)纖維瘤，繼發(fā)者有橋小腦角區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)或鞍旁腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤面神經(jīng)聽神經(jīng)

是以運(yùn)動(dòng)為主體的混合神經(jīng)，其中包含副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)成分，合稱為中間神經(jīng)。掌握周圍性而癱和中樞性而癱的鑒別①聽覺檢查：通過Rinne試驗(yàn)和Weber試驗(yàn)確定感音性耳聾或傳導(dǎo)性耳聾，抑或二者兼有的混合性耳聾。無論感音性或傳導(dǎo)性耳聾都可合并耳鳴②平衡覺檢查：通過步態(tài)、閉目站立姿勢(shì)調(diào)節(jié)可了解平衡機(jī)能，眼震的出現(xiàn)也常常是平衡障礙的一種表現(xiàn)。神經(jīng)外科以橋小腦角區(qū)腫瘤和巖骨骨折時(shí)較易引起前庭神經(jīng)障礙③應(yīng)與小腦和顳葉受損時(shí)出現(xiàn)的眩暈加以區(qū)別。小腦腫瘤的眩暈和眼震，如發(fā)生在小腦半球，病側(cè)肢體肌力減弱，上、下肢共濟(jì)失調(diào)；如發(fā)生在蚓部，表現(xiàn)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，但不伴有聽力受損。顳葉腫瘤有時(shí)也有自身或周嗣物體搖晃不穩(wěn)的感覺，常為發(fā)作性，不合并聽力受損①舌咽神經(jīng)除了支配舌后l/3味覺和腮腺分泌外，還與迷走神經(jīng)共同支配咽部感覺和咽部肌肉舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

②單獨(dú)舌咽神經(jīng)受損只是舌后l/3味覺和腮腺分泌明顯障礙；如迷走神經(jīng)也同時(shí)受損，則咽部軟腭和喉部感覺與肌肉運(yùn)動(dòng)都出現(xiàn)明顯障礙，病人聲音嘶啞、吞咽障礙、咽反射消失，發(fā)“啊”的聲音時(shí)軟腭和懸雍垂偏向健側(cè)③迷走神經(jīng)是顱神經(jīng)中走行最長(zhǎng)的，受損時(shí)心律和胃腸功能都有改變④神經(jīng)外科能引起Ⅸ、X腦神經(jīng)受損多為頸靜脈孔區(qū)骨折和腫瘤續(xù)表副神經(jīng)舌下神經(jīng)

與Ⅸ、X腦神經(jīng)一同經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。副神經(jīng)受到病變刺激時(shí)可以出現(xiàn)痙攣性斜頸；如周同性癱瘓則頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)聳肩無力；斜方肌萎縮致肩外形改變且合并肩下垂由舌下神經(jīng)管出顱，支配舌肌運(yùn)動(dòng)。舌下神經(jīng)中樞性損害表現(xiàn)不明顯；而周圍性損害時(shí)患側(cè)舌肌萎縮，并有纖顫，仲舌偏向患側(cè)，縮舌偏向健側(cè)，有時(shí)伴說話笨拙。顱底骨折及舌下神經(jīng)孔、下斜坡腫瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可引起舌下神經(jīng)受損3．運(yùn)動(dòng)檢查(l)脊髓前角細(xì)胞和末梢神經(jīng)水平的受損：表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，程度遠(yuǎn)比皮質(zhì)受損為重，反射減弱或消失，3個(gè)月后肌肉萎縮非常明顯，前角細(xì)胞受損還伴有肌纖顫。(2)錐體束受損錐體束包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束頸部和顏面上部肌肉的神經(jīng)支配呈雙側(cè)重疊性，所以單側(cè)受損時(shí)咽喉部和顏面上部肌肉運(yùn)動(dòng)見不到明顯癱瘓；舌肌、顏面下部肌肉、胸鎖乳突肌和斜方肌則有輕度癱瘓，上肢癱瘓較下肢明顯。(3)錐體外系受損大體表現(xiàn)為肌張力增高肌張力低下和異常運(yùn)動(dòng)等通常腱反射正常，無肌萎縮和感覺障礙。(4)小腦水平受損小腦受損可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和平衡障礙震顫步態(tài)不穩(wěn)等共濟(jì)失凋之癥狀，還有肌張力低下、眼球震顫和語言斷續(xù)笨拙等表現(xiàn)。小腦蚓部病變主要為軀干性共濟(jì)失調(diào)，而小腦半球損害主要為患側(cè)上、下肢共濟(jì)失調(diào)。(5)大腦皮質(zhì)水平受損①中央前回：該區(qū)自上而下依次支配足、小腿、股、腹、胸、肩、手、頸、顏面、口舌和咽喉等諸肌的隨意運(yùn)動(dòng)，并維持肌肉的張力。②運(yùn)動(dòng)前區(qū)：該區(qū)受損表現(xiàn)為齒輪狀肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，甚至有強(qiáng)握反射。③額葉眼運(yùn)動(dòng)區(qū)：該區(qū)受到刺激，則眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，頭與軀干也同時(shí)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并出現(xiàn)抽動(dòng)，同時(shí)眼瞼裂開大，瞳孔散大，稱之為Jackson癲癇；若該區(qū)遭到破壞，則向病灶側(cè)凝視。4．感覺檢查(1)一般感覺淺感（溫痛觸覺）深感覺（本體感覺）復(fù)合感覺

是指皮膚黏膜對(duì)溫度、疼痛和觸摸的感覺。淺感覺的傳導(dǎo)束，除精細(xì)觸感覺（走行于后索和內(nèi)側(cè)丘系）外，主要在脊倘側(cè)索、腦干外側(cè)丘系和三叉丘系上行，而且呈“較長(zhǎng)纖維遠(yuǎn)心排列”；所以髓外病變，感覺障礙都是由尾側(cè)向頭側(cè)漸進(jìn)性上行發(fā)展是指肌肉和肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺以及深部組織的痛覺除深部組織癰（走行于脊髓側(cè)索和外側(cè)丘系）外，其余均沿脊倘后束和腦干內(nèi)側(cè)丘系走行又稱皮質(zhì)感覺是在頂葉皮質(zhì)對(duì)上述各種感覺進(jìn)行綜合分析和判斷。包括皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨距覺、皮膚圖形覺和對(duì)物體的實(shí)體感覺(2)感覺障礙的表現(xiàn)末梢神經(jīng)水平受損后根和后根神經(jīng)節(jié)水平受損脊髓水平受損內(nèi)囊和放射冠水平受損頂葉皮質(zhì)水平受損5．反射檢查

按末梢神經(jīng)分布出現(xiàn)感覺障礙出現(xiàn)與皮膚分節(jié)相一致的感覺障礙。后根神經(jīng)節(jié)損害常有帶狀皰疹和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)如為脊髓外病變緩慢壓迫，則痛、溫黨障礙由尾端向頭端發(fā)展，直到病灶水平為止，并合并脊髓半離斷表現(xiàn)；如為髓內(nèi)緩慢受損，則先在病灶區(qū)域出現(xiàn)類似脊髓空洞癥的感覺障礙，并有感覺分離，從病灶水平開始由頭側(cè)向尾側(cè)發(fā)展。脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)部位受損，則出現(xiàn)圓錐馬尾綜合征除偏身感覺障礙外，還合并雙跟對(duì)側(cè)同向性偏盲和對(duì)側(cè)偏身共濟(jì)障礙痛、溫覺喪失不完全，粗略感覺很少受損，但實(shí)體感覺消失熟練掌握深、淺反射及病理反射的檢查。二、小兒神經(jīng)系統(tǒng)