江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范

1 江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）為規(guī)范血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范液凈化技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核的依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師和護(hù)士開展血液凈化技術(shù)的基本要求。本規(guī)范所稱血液凈化技術(shù)指通過體外循環(huán)借助各種凈化裝置清除體內(nèi)代謝廢物血液中的毒素或毒物排出體內(nèi)多余的水分的目的血液凈化技術(shù)包括血液透析血液濾過血液透析濾過、技術(shù)。一、區(qū)域規(guī)劃設(shè)置要求開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、人口分布等因素綜合考慮、合理布局。原則上省轄市城區(qū)每20萬人口可設(shè)立1所開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣及縣級(jí)市每30萬人口可設(shè)立1所開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上和原有開展血液凈化技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的直線距離大于4公里。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求（一醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液凈化技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)。（二二級(jí)以上醫(yī)院具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的腎臟病專業(yè)診療科目，且核定床位＞10張，每年出院腎衰竭患者＞50例。（三）建筑布局要求1.間、處置間和復(fù)用間。2.透析治療區(qū)由若干透析單元組成單元由一臺(tái)透析機(jī)和一張透析床(椅)組成每個(gè)透析單元面積不少于平方米床(椅)間距不小于米。3.血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)置5個(gè)以上透析單元。4.水處理區(qū)面積應(yīng)為水處理機(jī)占地面積的倍以上,地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求,水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射。5.血液透析室應(yīng)設(shè)置護(hù)士站護(hù)士站應(yīng)便于對(duì)患者實(shí)施觀察及技術(shù)操作。6.乙型肝炎患者須設(shè)立在獨(dú)立的透析間者復(fù)用透析器的復(fù)用機(jī)須設(shè)立單獨(dú)的復(fù)用間。（四）設(shè)備要求1.血液透析室應(yīng)當(dāng)配備符合規(guī)定的透析機(jī)水處理裝置搶救供電系統(tǒng)、電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和通風(fēng)設(shè)備。2.血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。（五竭治療工作基礎(chǔ)和血液凈化相關(guān)急性并發(fā)癥處理?xiàng)l件和能力治療意外必要的急救設(shè)備和藥品。三、人員基本要求（一）醫(yī)護(hù)人員配置比例有至少2名醫(yī)師和3名護(hù)士方能開展血液凈化技術(shù)。醫(yī)師與透析單元數(shù)之比為≥1:1，其中至少有1名主治醫(yī)師；透析床位（透析機(jī)）數(shù)15（臺(tái)，至有1名副主任醫(yī)師。護(hù)士總數(shù)與透析機(jī)之比為1:2。當(dāng)班護(hù)士與透析單元為1:5-6。開展連續(xù)性腎替代治療（CRRT）技術(shù)的，另配護(hù)士。（二）血液凈化治療醫(yī)師1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)；2.經(jīng)過省衛(wèi)生廳認(rèn)定的醫(yī)護(hù)人員血液凈化技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)，并考核合格。（三）血液凈化治療護(hù)士1.取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；2.經(jīng)過省衛(wèi)生廳認(rèn)定的醫(yī)護(hù)人員血液凈化技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)，并考核合格。（四）其他輔助人員醫(yī)院應(yīng)有專人負(fù)責(zé)血液透析室的設(shè)備保養(yǎng)和維修，10臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析室應(yīng)配專職技師一名。三、技術(shù)管理基本要求1.建立規(guī)范合理的透析診療流程規(guī)范、操作規(guī)程和診療指南，嚴(yán)格掌握血液凈化適應(yīng)證和禁忌證。2.首次血液透析和接受新轉(zhuǎn)來的患者在開始透析前必須進(jìn)行乙肝病毒標(biāo)記物、丙肝抗體HIV和梅毒抗體檢測(cè)，陰性者每年至少復(fù)查一次。血液透析患者出現(xiàn)無法解釋的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測(cè)。3.血液凈化治療前應(yīng)當(dāng)向患者或家屬告知治療目的方式選擇、風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。4.建立健全血液凈化治療患者病歷，并進(jìn)行評(píng)估透析充分性、析記錄、病程記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。5.嚴(yán)格遵守血液凈化耗材使用規(guī)范使用一次性血液凈化耗材。6.備維修保養(yǎng)制度、感染管理制度和質(zhì)量控制制度等管理制度。7.發(fā)等應(yīng)急預(yù)案。8.定期上報(bào)血液凈化相關(guān)資料。四、感染管理基本要求1.建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度2.(1)清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)行有效通風(fēng)必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒；(2)每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被套、枕套等，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。3.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生應(yīng)立即停止收治患者查明原因，采取有效防范措施，避免造成嚴(yán)重后果。4.根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒行水質(zhì)檢測(cè)符合質(zhì)量要求每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍。5.建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。(1)透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水路末端進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；(2)透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液透析器出口處或透析液進(jìn)入透析器的位置用一次性注射器抽取標(biāo)本細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml；(3)透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；(4)透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。6.每天透析結(jié)束后應(yīng)參照透析機(jī)制造廠商的推薦方法進(jìn)行消班治療間對(duì)透析機(jī)內(nèi)部進(jìn)行化學(xué)消毒。7.經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)生《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范使用全自動(dòng)復(fù)用機(jī)進(jìn)行操作。8.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行常見血源性感染病原學(xué)的檢查。9.醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例進(jìn)行登記、分類和處理。五、培訓(xùn)要求（一擬從事血液凈化技術(shù)的醫(yī)師護(hù)士應(yīng)接受至少6個(gè)月以上的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。培訓(xùn)基地由省衛(wèi)生廳指定，且具備下列條件：1.三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，腎內(nèi)科為市級(jí)以上重點(diǎn)?？?。2.腎內(nèi)科核定床位＞30張，透析單元＞30個(gè)，每年出院腎衰竭患者200例。3.有至少4名具有血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師中至少1名為主任醫(yī)師。4.等技術(shù)臨床應(yīng)用的能力有與開展血液凈化技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。5.醫(yī)院感染管理符合要求。培訓(xùn)基本要求：1.培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)可。2.保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的培訓(xùn)。3.出具是否合格的結(jié)論。4.為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士建立培訓(xùn)及考試、考核檔案。5.根據(jù)實(shí)際情況和培訓(xùn)能力決定培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士數(shù)量。（二本規(guī)范實(shí)施前具備下列條件的醫(yī)務(wù)人員可以免于培訓(xùn)及考核開展血液