妊高征的并發(fā)癥

妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥

一、妊娠期高血壓疾病性心臟病

發(fā)病原因心肌受損左心負(fù)荷加重血液濃縮貧血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低，更誘發(fā)心衰?？傊难芟到y(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)再加上心機(jī)本身的病理變化，易發(fā)生急性心力衰竭，肺水腫臨床表現(xiàn)患者以往無(wú)高血壓及心臟病史。該癥易發(fā)生在孕晚期及產(chǎn)后10天之內(nèi)。早期患者出現(xiàn)夜間咳嗽，多為干咳，或憋醒（常誤診）?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)急性左心衰的癥狀。預(yù)防預(yù)防上呼吸道感染。嚴(yán)禁不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，防止誘發(fā)心力衰竭。糾正重度貧血，改善心臟功能。治療面罩吸氧擴(kuò)血管藥物強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜劑終止妊娠：如短時(shí)間內(nèi)（產(chǎn)程估計(jì)不能在10小時(shí)內(nèi)）不能陰道分娩，以剖宮產(chǎn)為宜。如為嚴(yán)重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種措施均未奏效，若繼續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致母兒死亡，可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，以挽救孕產(chǎn)婦生命。二、彌散性血管內(nèi)凝血概述在正常妊娠期，隨孕周增加，一些凝血因子增加，包括纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等因子，其中纖維蛋白原可達(dá)4.0~8.0g/L，比正常高2~3倍，因子Ⅷ可達(dá)非孕時(shí)2倍。因子Ⅻ下降，血小板在孕期略有下降。故正常妊娠晚期，孕婦血液處于高凝狀態(tài)。但血凝及纖溶兩系統(tǒng)在正常妊娠期保持動(dòng)態(tài)平衡，臨床無(wú)異常表現(xiàn)。概述

在重度子癇前期患者，全身小動(dòng)脈痙攣，引起血管壁缺氧損傷，血小板及纖維蛋白可粘附其上，同時(shí)由于胎盤缺血、絨毛壞死，釋放凝血物質(zhì)（組織凝血活酶），使血管內(nèi)微血栓形成，加重血管內(nèi)凝血，使患者凝血因子消耗，纖維蛋白原及血小板減少，出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)。尤其是其它原因引起產(chǎn)后出血時(shí)，及易發(fā)生DIC。實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)：1.血小板計(jì)數(shù)；２.纖維蛋白原；３.凝血酶原時(shí)間。纖溶確診試驗(yàn)：１.凝血酶時(shí)間；２.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間；３.3p試驗(yàn)。診斷

子宮出血不凝或凝血塊較軟，皮膚、黏膜及注射部位出血，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)明顯減少、纖維蛋白原降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、3p試驗(yàn)陽(yáng)性。防治

重度妊高征合并試驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)以解痙、降壓、疏通微循環(huán)，終止妊娠為原則。肝素的應(yīng)用必須慎重，因?yàn)楦嗡乜蓪?dǎo)致腦溢血或肺出血，尤其臨產(chǎn)者，肝素可引起產(chǎn)后大出血而不易控制。對(duì)未臨產(chǎn)者，血液為高凝期，為預(yù)防急性DIC發(fā)生，可酌情以小劑量肝素靜脈滴注。禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用。DIC導(dǎo)致子宮出血補(bǔ)凝血因子：輸入纖維蛋白原、血小板及新鮮血。是糾正DIC的有效措施。每１升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原３g，補(bǔ)充４g可使患者血漿蛋白原濃度提高１g/L。DIC導(dǎo)致子宮出血抗纖溶藥物的應(yīng)用：應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用。常用藥物有氨基己狻、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。產(chǎn)科因素DIC不主張應(yīng)用。子宮切除問題三、HELLP綜合征

溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征（haemolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelets,HELLPsyndrome）發(fā)病率HELLP綜合征發(fā)病率約為重度子癇前期之4%～12%。但由于各種原因以及漏診，致使其發(fā)病率各家報(bào)道不同。在雙胎和單胎之間，HELLP綜合之征之嚴(yán)重度及發(fā)病率無(wú)不同。不論HELLP綜合征是否是一種獨(dú)立疾患或是作為妊娠并發(fā)癥的一部分，對(duì)母兒有明顯的不良后果。發(fā)病機(jī)機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板被激活釋放出縮血管物質(zhì)，包括血栓素、內(nèi)皮素，接著血管痙攣，使內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，促進(jìn)血小板凝集，增加了血小板消耗而使血小板減少；紅細(xì)胞通過內(nèi)皮損傷的血管時(shí)被破壞而發(fā)生溶血；肝細(xì)胞損傷壞死引起肝酶的升高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)往往是模糊不清。多數(shù)患者有上腹部或右上腹痛，所以開始會(huì)認(rèn)為是膽絞痛、膽囊炎、肝炎、胰腺炎、裂孔疝、消化道潰瘍穿孔。較少見的情況類似妊娠急性脂肪肝。約有一半孕婦有惡心、嘔吐。有的像非特異性流感樣癥狀。也可無(wú)高血壓、蛋白尿，或僅輕度高血壓和蛋白尿。臨床表現(xiàn)不論有無(wú)高血壓孕婦，如出現(xiàn)以上癥狀均應(yīng)作全血計(jì)數(shù)以及血小板和肝酶測(cè)定。在重度子癇前期保守治療時(shí)，有些孕婦可以發(fā)生這些癥狀，所以應(yīng)定期測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和肝酶水平，應(yīng)提高對(duì)該病的警惕。約有1/3HELLP綜合征出現(xiàn)在產(chǎn)后。在分娩后數(shù)小時(shí)到6天開始，大多數(shù)在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。診斷和分級(jí)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:子癇前期的臨床表現(xiàn)。右上腹痛、惡心、嘔吐等非特異表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)凝血血紅蛋白60~90g/L，外周血涂片中見碎裂紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞。血清總膽紅素升高,以間接膽紅素為主,網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。肝酶升高乳酸脫氫酶升高出現(xiàn)最早，丙氨酸脫氫酶升高。血小板減少血小板記數(shù)<100×109/L。血小板記數(shù)傳統(tǒng)認(rèn)為血小板減少的定義是血小板計(jì)數(shù)低于150×109/L。根據(jù)血小板減少程度將HELLP綜合征分為３級(jí)：Ⅰ級(jí)：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；Ⅱ級(jí)，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，<100×109/L;Ⅲ級(jí)，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，<150×109/L。有的學(xué)者把HELLP綜合征分為：完全性HELLP綜合征、不完全性HELLP綜合征。治療支持療法HELLP綜合征診斷確立后，應(yīng)該積極給予支持療法，務(wù)使病情穩(wěn)定。貧血嚴(yán)重者給輸新鮮血。糾正水與電解質(zhì)平衡。注意血壓、呼吸與脈搏。入院后應(yīng)測(cè)定肝腎功能及凝血功能。治療

胎兒監(jiān)護(hù)注意胎兒在宮內(nèi)安危，有B超生物物理評(píng)分、NST、多普勒臍動(dòng)脈血流測(cè)定。治療：分娩時(shí)間及方式的決定

嚴(yán)重HELLP綜合征者（分類為Ⅰ級(jí)），控制血壓后，立即剖宮終止妊娠。中度HELLP綜合征者，如胎盤齡已>34周，應(yīng)立即終止妊娠。如距足月尚遠(yuǎn)，病情穩(wěn)定后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送三級(jí)醫(yī)院。如孕齡<34周，而病情不能迅速控制者，應(yīng)立即終止妊娠。如無(wú)立即終止妊娠指征，給地塞米松10mg，一天2次，肌