醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書_第1頁(yè)
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醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：申請(qǐng)材料以下為申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定所需的申請(qǐng)材料，請(qǐng)申請(qǐng)人仔細(xì)準(zhǔn)備：醫(yī)院病例記錄門診病歷記錄診斷證明書醫(yī)生處方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)學(xué)影像資料醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)其他相關(guān)材料申請(qǐng)事由本人因患有某種疾病，在某醫(yī)院接受治療，但治療過(guò)程中出現(xiàn)了醫(yī)療損害，現(xiàn)申請(qǐng)鑒定此醫(yī)療損害，并請(qǐng)求處理相關(guān)責(zé)任。具體情況如下：疾病情況：本人患有為某種疾病，并在某醫(yī)院接受治療。治療過(guò)程：治療過(guò)程中，醫(yī)生存在以下行為失誤：治療方案不恰當(dāng)，且未經(jīng)充分解釋說(shuō)明，導(dǎo)致本人病情加重。未對(duì)治療方案風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分告知，本人對(duì)治療前后的風(fēng)險(xiǎn)和后果的理解不夠充分。治療時(shí)存在操作失誤，造成身體的不可逆性傷害。醫(yī)療損害：經(jīng)過(guò)治療，本人在身體上受到了以下直接損害：傷殘活動(dòng)障礙精神損傷其他：醫(yī)療費(fèi)用：治療損害累計(jì)耗費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用如下：治療費(fèi)用（元）：餐費(fèi)（元）：住宿費(fèi)（元）：其他費(fèi)用（元）：申請(qǐng)鑒定的要求在本次醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，本人有以下要求：如實(shí)、公正、客觀地進(jìn)行鑒定，請(qǐng)確保鑒定專家團(tuán)隊(duì)獨(dú)立性和客觀性。鑒定結(jié)果予以書面表示。鑒定過(guò)程中需本人、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的知情同意。申請(qǐng)人聲明本人在提交材料之前已仔細(xì)閱讀申請(qǐng)須知，并據(jù)此填寫材料。本人提交的材料均屬實(shí)。如本人提交的材料屬虛假或者不實(shí)，本人將自行承擔(dān)法律后果

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