特殊人群高血壓的處理

特殊人群高血壓的處理內(nèi)容老年高血壓兒童與青少年高血壓

妊娠高血壓

高血壓伴腦卒中

高血壓伴心房顫動(dòng)

高血壓伴冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腎臟疾病高血壓合并糖尿病

代謝綜合癥

外周血管病的降壓治療

難治性高血壓

高血壓急癥和亞急癥

圍手術(shù)期高血壓的處理

老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型）白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值(SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg）定義體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）診斷年齡≥65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）治療平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服藥簡(jiǎn)便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥兒童與青少年高血壓原發(fā)性高血壓常為輕、中度血壓升高血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因診斷

袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40％，氣囊長(zhǎng)度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長(zhǎng)度的比值至少為1:2同時(shí)記錄K4和K5正常高值血壓:SBP和/或DBP≥P90～<P95，或12歲及以上兒童,SBP和/或DBP≥120/80mmHg

高血壓:SBP和/或DBP≥P95～<P99

嚴(yán)重高血壓:SBP和/或DBP≥P99

診斷≥3次不同時(shí)機(jī)測(cè)量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓高血壓分級(jí)高血壓1級(jí)：P95～P99＋5mmHg高血壓2級(jí)：

P99＋5mmHg兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)予以鑒別

兒童高血壓的評(píng)估

高血壓的病因血壓水平的真實(shí)性靶器官損害及程度其他心血管疾病及并發(fā)癥在評(píng)估基礎(chǔ)上制定合理的治療計(jì)劃治療建立健康的生活方式原則是從單一用藥、小劑量開始ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓

慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓

妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常降血壓治療

非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行血壓≥150/100mmHg開始藥物治療目標(biāo)血壓：130～140/80～90mmHg常用妊娠合并高血壓的治療藥物藥物名稱降壓機(jī)制常用劑量安全級(jí)別***注意事項(xiàng)甲基多巴腦干交感神經(jīng)張力↓200～500mg，每日2～4次B抑郁、過(guò)度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓拉貝洛爾α、β受體阻滯劑50～200mgq12h，最大600mg/dC胎兒心動(dòng)過(guò)緩；孕婦皮膚騷癢美托洛爾β1受體阻滯劑25～100mgq12hC胎兒心動(dòng)過(guò)緩；胎盤阻力增高氫氯噻嗪*利尿、利鈉6.25～12.5mg/dB大劑量影響胎盤血流硝苯地平抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流5～20mgq8h或緩釋制劑10mg～20mgq12h或控釋制劑30～60mgqdC低血壓硫酸鎂**神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用5g稀釋至20ml，靜脈慢推5分鐘，維持：1～2g/h?；?g稀釋至20ml，深部肌肉注射，每4小時(shí)重復(fù)?？偭浚?5～30g/dA低血壓、肌無(wú)力高血壓伴腦卒中

病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)<140/90mmHg（除外高齡、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓）急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，參考建議

●溶栓前血壓應(yīng)<185/110mmHg●收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，降壓目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%

●有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物急性腦出血患者收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化冠心病不同類型首選藥物穩(wěn)定性心絞痛他汀類藥物/阿司匹林#；β阻斷劑或CCB+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑#（如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）或CCB(非二氫吡啶類#）+ACEI或ARB*利尿劑（容量超負(fù)荷）ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*高血壓合并冠心病#指沒(méi)有藥物禁忌癥；#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

高血壓伴心房顫動(dòng)

以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心竭住院)非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為3%-5%高血壓并房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)評(píng)估:具有血栓栓塞危險(xiǎn)，應(yīng)按指南進(jìn)行以INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療;由于我國(guó)人群華法林代謝基因特點(diǎn)(做相關(guān)基因型檢測(cè))，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時(shí)應(yīng)特別關(guān)注，以保證療效并避免出血不良反應(yīng)新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇低危者最好用華法林，也可用阿司匹林（遵照相關(guān)指南）氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應(yīng)用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較高高血壓合并心力衰竭

臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及βB等均可降低病死率和改善預(yù)后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，βB加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和βB均應(yīng)從極小劑量起始（1/8～1/4）,緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

高血壓伴腎臟疾病

高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)終末期腎病的降壓治療：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

高血壓合并糖尿病

非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)首先ACEI或ARB利尿劑和

B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用

B，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用

受體阻滯劑目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

代謝綜合癥

診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史,滿足上述3項(xiàng)者綜合達(dá)標(biāo)：BP<130/80mmHg,空腹血糖水平<6.1mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL>1.04mmol/L；腰圍<90cm(男)或<85cm(女)降壓:推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用CCB和保鉀利尿劑，慎用βB和噻嗪類利尿劑

外周血管病的降壓治療

輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯增加無(wú)間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無(wú)效的患者對(duì)重癥患者在降壓時(shí)要避免過(guò)度降壓

特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，利尿劑高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI難治性高血壓定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者篩查：排除假性難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓尋找原因和并存的疾病藥物相關(guān)的原因▲患者順從性差（未堅(jiān)持服藥）

▲降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）

▲未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）

▲容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）

▲伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查處理原則

最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煻嗯c患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：

▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑

▲擴(kuò)血管藥+減慢心率藥+利尿劑

▲效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、βB、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案高血壓危象

高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hype