羅哌卡因重比重脊麻用于剖腹產(chǎn)手術(shù)：同重比重布比卡因比較

羅哌卡因重比重脊麻用于剖腹產(chǎn)手術(shù)：同重比重布比卡因比較HyperbaricSpinalRopivacaineforCesareanDelivery:AComparisontoHyperbaricBupivacaineChan-JongChung,So-RonChoi,Kwang-HwanYeo等.韓國釜山Dong-A大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科摘要目的：評估0.5%重比重羅哌卡因與0.5%重比重布比卡因用于擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)脊麻的臨床效果和安全性。方法：60例健康足月臨產(chǎn)婦隨機分成兩組，分別接受0.5%重比重布比卡因12mg和0.5%重比重羅哌卡因18mg蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射。結(jié)果：兩組間沒有顯著的人口統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)和新生兒娩出過程亦無差異。感覺阻滯平面達T或最高阻滯平面的起10效時間在羅哌卡因組較長（P〈0.05）。平均最高鎮(zhèn)痛平面（范圍）在布比卡因組為T（T-T），羅315哌卡因組為T（T-T）。感覺阻滯平面退至T10的時間兩組間無差異。感覺阻滯時間羅哌卡因314組較短（188.5±28.2min與162.5±20.2min；P〈0.05）。所有病人都獲得完全的下肢運動阻滯。羅哌卡因組的運動阻滯時間也較布比卡因組短（113.7±18.6min與158.7±31.2min；P<0.001）。兩組手術(shù)期間麻醉效果均良好。兩組的副作用無差異。結(jié)論：0.5%重比重羅哌卡因18mg同0.5%重比重布比卡因12mg在剖腹產(chǎn)手術(shù)時均能提供有效的脊麻，前者的感覺和運動阻滯時間較短。（AnesthAnalg2001;93:157-61）羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其結(jié)構(gòu)同布比卡因和甲哌卡因很相近［1］。同布比卡因相似，它可有效地用于剖腹產(chǎn)手術(shù)的硬膜外麻醉［2-4］。但兩者的感覺阻滯時間相似，而運動阻滯時間羅哌卡因較短或相似［2-4］。也有羅哌卡因應(yīng)用于脊麻的報道［5-8］。等比重羅哌卡因12mg用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可產(chǎn)生同等比重布比卡因8mg相似的感覺和運動阻滯⑺。在自愿者身上，重比重布比卡因4mg同重比重羅哌卡因8mg作用相當⑻。羅哌卡因脊麻用于剖腹產(chǎn)的效能和劑量尚未得知。基于一些以前的研究［7,8］和一個初步研究所得到的數(shù)據(jù)，可以確定，0.5%重比重羅哌卡因18mg用于剖腹產(chǎn)脊麻同0.5%重比重布比卡因12mg是等效的。本研究的目的是評估0.5%重比重羅哌卡因脊麻用于擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)的效能和安全性，并同0.5%重比重布比卡因進行比較。方法本研究經(jīng)大學(xué)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得64名足月孕婦的知情同意。所有病人均為ASAI-II級，身高156-165cm,擇期在脊麻下行剖腹產(chǎn)術(shù)。有產(chǎn)科并發(fā)癥或危及生命情況的產(chǎn)婦被排除。病人隨機分成兩組，每組32人，分別蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射加8%葡萄糖的0.5%重比重布比卡因12mg（麻卡因，瑞典阿斯特拉生產(chǎn)）或0.5%重比重羅哌卡因18mg。重比重羅哌卡因溶液用0.75%羅哌卡因4ml（耐樂品，澳大利亞阿斯特拉生產(chǎn)）和20%葡萄糖2ml制成。所有溶液都由一名麻醉醫(yī)師準備和注射。所有和病人的臨床評估和治療相關(guān)的病人、手術(shù)醫(yī)師以及其他麻醉醫(yī)師均未被告知分組安排。所有病人按常規(guī)在脊麻操作前1h術(shù)前用藥，肌注胃長寧0.2mg和雷尼替丁10mg。脊麻開始前10min內(nèi)滴注乳酸林格氏液15ml/kg。右側(cè)臥位行脊麻，用25GQuincke針在L2-3或L3-4間隙中線穿刺。一旦看到有清晰的腦脊液自行流出，即以大約0.2ml/s的速度注入研究藥物。脊麻針斜面朝向頭側(cè)，麻醉藥液直接注入，不用抽液加藥注射法或抽吸法。脊麻藥液注射后，病人即轉(zhuǎn)向仰臥位，子宮推向左側(cè)。用自動的無創(chuàng)監(jiān)測儀測量母體心率和血壓。麻醉前的血壓和心率值作為基礎(chǔ)值。記錄麻醉誘導(dǎo)前、胎兒娩出前每2min以及娩出后每5min直至離開恢復(fù)室的各項數(shù)據(jù)。整個手術(shù)期間用脈搏氧飽和度儀連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度。收縮壓VlOOmmHg定義為低血壓，用麻黃堿lOmg靜注和增加乳酸林格氏液的輸入來治療。母體的心率V60bpm定義為心動過緩，用阿托品0.5mg靜注來治療。惡心和嘔吐用氟哌利多0.5mg靜注治療。如果病人需要入睡，在胎兒娩出后才予靜注咪達唑侖2.5mg。如果手術(shù)期間發(fā)生疼痛或不適，靜注50》g芬太尼。常規(guī)經(jīng)面罩給予5L/min的氧氣直至手術(shù)結(jié)束。當確認感覺阻滯平面達到T6或以上時手術(shù)開始。新生兒情況在娩出后1和5min用Apgar評分進行評估，同時用臍靜脈或臍動脈血pH值進行評估。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射后2、4、6、8、10和15min進行針刺感覺阻滯評估，以后每15min評估一次直至平面退至L5。用一個短斜面27G針在雙側(cè)鎖骨中線水平行針刺測試，記錄結(jié)果。用改良Bromage評分法進行下肢運動阻滯評估，0分：無阻滯，1分：不能抬腿，2分：不能屈膝，3分：不能屈踝。感覺阻滯評估后即進行運動阻滯評估，直至正常運動功能恢復(fù)。由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束時評估腹肌松弛的質(zhì)量，分為優(yōu)良（沒有令人煩擾的肌緊張）、滿意（令人煩擾但可接受的肌緊張）或不滿意（不可接受的肌緊張）。術(shù)中鎮(zhèn)痛的總體質(zhì)量由研究者在手術(shù)結(jié)束時評判，分為優(yōu)良（沒有不舒服或疼痛）、良好（輕微疼痛或不適不需要額外鎮(zhèn)痛）、尚可（疼痛，需要額外鎮(zhèn)痛）或較差（中度或嚴重疼痛，需要芬太尼100》g以上或全麻）。記錄開始感覺疼痛的時間（完全鎮(zhèn)痛）和開始需要鎮(zhèn)痛的時間（有效鎮(zhèn)痛）。術(shù)后第一天和第五天觀察可能的副作用，包括頭痛、背痛和暫時性神經(jīng)綜合癥。15個病人測量羅哌卡因的平均運動阻滯時間，并同以前的布比卡因數(shù)據(jù)進行比較［9,10］，這作為初步研究的數(shù)據(jù)進行功效分析（poweranalysis）。為了發(fā)現(xiàn)各組間運動阻滯平均時間的30min差異以達到0.01的I類錯誤和90%的功效，一組32例病人是需要的。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)土標準差、范圍的中間數(shù)或頻率百分比表示。用非配對t檢驗分析連續(xù)變化的數(shù)據(jù)。虛數(shù)變量或順序變量用X2檢驗和Fisher's精確檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果羅哌卡因組有一個病人在手術(shù)室拒絕脊麻。每組各有一個病人硬膜穿刺嘗試超過三次。布比卡因組有一個病人因阻滯不全在胎兒娩出前改全麻。以上四個病人被排除。兩組的年齡、體重、身高、孕期、麻醉誘導(dǎo)至切皮的時間以及手術(shù)時間均無顯著性差異（見表1）。表1一般資料和手術(shù)資料（均數(shù)土標準差）布比卡因（n=30）羅哌卡因（n=30）年齡（歲）31.7±3.930.7±3.6體重（kg）68.6±7.766.7±7.8身高（cm）157.9±3.2158.4±2.5胎齡（周）38.0±1.038.3±0.8麻醉誘導(dǎo)到切皮的時間（min）10.0±1.610.1±1.5手術(shù)時間（min）55.0±8.051.6±10.0感覺阻滯平面達T10或最高阻滯平面的時間羅哌卡因組（3.2±1.2min和10.6±2.2min）長于布比卡因組（2.5±1.0min和8.1±2.0min）（P〈0.05）。兩組的最高感覺阻滯平面的中位數(shù)相近。阻滯平面退至T10的時間兩組間無顯著差異。感覺阻滯維持時間羅哌卡因組短于布比卡因組（P〈0.05）（見表2）。

用改良Bromage評分法進行的運動阻滯隨時間變化的評估見圖1。所有病人都達到下肢的完全運動阻滯(Bromage評分3分)。達到完全運動阻滯的時間兩組相近。完全運動阻滯的維持時間羅哌卡因組(90-135min)短于布比卡因組(105-225min)(P〈0.001)(表2)。表2脊麻資料［均數(shù)±標準差或中位數(shù)(范圍)］布比卡因(n=30)羅哌卡因(n=30)感覺阻滯(min)達T10的時間2.5±1.03.2±1.2*最高感覺平面T3(T1-5)T3(T1-4)達最高平面的時間8.1±2.010.6±2.2*平面減退兩個節(jié)段的時間70.9±16.764.3±19.0平面退至T10的時間122.9±21.6115.8±20.6平面退至L5的時間188.5±28.2162.5±20.2*運動阻滯(min)完全阻滯的時間6.0±1.96.3±2.2完全恢復(fù)的時間158.7±31.0113.7±18.6**同布比卡因組比P〈0.05。兩組的術(shù)中鎮(zhèn)痛和腹肌松弛的質(zhì)量相近(表3)。兩組均無病人主訴切皮時不適。布比卡因組有3個病人，羅哌卡因組有2個病人，在胎兒娩出時感覺到輕到中度的不適或疼痛。布比卡因組有2個病人，羅哌卡因組有3個病人，在手術(shù)最后階段需要追加鎮(zhèn)痛(芬太尼50Mg)。羅哌卡因組第一次需要追加鎮(zhèn)痛的時間早于布比卡因組(P〈0.05)。表3脊麻的效果［病人數(shù)(%)或均數(shù)±標準差］布比卡因組(n=30)羅哌卡因組(n=30)術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量優(yōu)良25(83.3)26(86.7)良好3(10.0)1(3.3)尚可2(6.7)3(10.0)較差0(0.0)0(0.0)術(shù)中肌松質(zhì)量優(yōu)良28(93.3)27(90.0)、卄Vy*.滿意2(6.7)3(10.0)不滿意0(0.0)0(0.0)開始感覺疼痛的時間(min)101.0±12.796.9±20.9開始需要鎮(zhèn)痛的時間(min)143.2±20.3129.2±28.5**同布比卡因組比P〈0.05。兩組的Apgar評分相近。布比卡因組有2個新生兒，羅哌卡因組4個新生兒lmin的Apgar評分小于8。所有新生兒5min的Apgar評分均29,兩組間臍動脈或臍靜脈血的pH值無差異(布比卡因組=7.24±0.04,7.31±0.06；羅哌卡因組=7.25±0.06,7.33±0.05)。低血壓是兩組最常見的副作用。低血壓的發(fā)生率(80%對66.9%)、麻黃堿的平均使用量(11.3±7.3mg對7.7±6.2mg)和收縮壓(-27.4±11.1%對-23.7±11.0%)或心率(-21.3土12.4%對-18.7±10.1%)下降的最大百分比組間無差異。手術(shù)期間心動過緩、呼吸困難、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生率組間無差異(表4)。沒有病人發(fā)生脊麻穿刺后頭痛或暫時性神經(jīng)綜合癥。布比卡因組有10個病人，羅哌卡因組有8個病人主訴輕微或中度的背痛，局限在腰骶部，并不放射到其它部位。表4副作用［病人數(shù)(%)］布比卡因組(n=30)羅哌卡因組(n=30)術(shù)中低血壓20(80.0)20(66.7)心動過緩1(3.3)3(10.0)呼吸困難2(6.7)3(10.0)惡心8(26.7)4(13.3)寒戰(zhàn)5(16.7)3(10.0)術(shù)后PDPH0(0.0)0(0.0)背痛10(33.3)8(26.7)TNS0(0.0)0(0.0)PDPH:脊麻穿刺后頭痛，TNS:暫時性神經(jīng)綜合癥。討論本研究的目的是評估0.5%重比重羅哌卡因與0.5%重比重布比卡因用于擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)脊麻的臨床效果和安全性。研究發(fā)現(xiàn)，0.5%重比重羅哌卡因18mg同0.5%重比重布比卡因12mg在剖腹產(chǎn)手術(shù)時均能提供同等有效的脊麻，前者的感覺和運動阻滯時間較短。等比重羅哌卡因脊麻鎮(zhèn)痛平面的擴散是有差異的，范圍可從腰骶節(jié)段到上胸節(jié)段［5-7］。實際上，不含葡萄糖的羅哌卡因和布比卡因溶液在體溫下并不是等比重的。象不含葡萄糖的0.5%布比卡因溶液(37°C時比重為0.9990)—樣，不含葡萄糖的羅哌卡因溶液(37°C時比重為0.9988)在體溫下比重偏向輕比重。因此，不含葡萄糖的羅哌卡因溶液注射后病人保持坐姿至少2min可使平面升高，布比卡因也是如此。單純的布比卡因脊麻用于剖腹產(chǎn)是不可靠的，偶爾才會產(chǎn)生較高的阻滯平面［11,12］。因此，重比重溶液脊麻被認為優(yōu)于等比重溶液，尤其是在剖腹產(chǎn)。羅哌卡因脊麻用于剖腹產(chǎn)的理想劑量還不確定。布比卡因和羅哌卡因等比重溶液用于膝關(guān)節(jié)鏡檢的等效比為3:2［7］，重比重液用于志愿者的等效比為2:1［8］。根據(jù)以前的研究［7,8］和我們的初步研究可以確定，0.5%重比重羅哌卡因18mg和0.5%重比重布比卡因12mg用于剖腹產(chǎn)脊麻具有可比性。還需要進一步的研究，包括劑晝反應(yīng)研究，來確定羅哌卡因脊麻用于剖腹產(chǎn)的理想劑量、濃度和比重。羅哌卡因是一種相對較新的局麻藥，尚未正式用于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射。本研究中，用0.75%羅哌卡因(耐樂品)4ml和20%葡萄糖2ml制成重比重羅哌卡因溶液。0.5%羅哌卡因在6.7%葡萄糖中23C時的比重為1.030,0.5%重比重布比卡因(麻卡因)在8%葡萄糖中23C時的比重也為1.030。硬膜外羅哌卡因和布比卡因用于剖腹產(chǎn)的感覺阻滯時間相似S］。當重比重布比卡因8mg和重比重羅哌卡因12mg用于志愿者時，未發(fā)現(xiàn)達最高感覺阻滯平面的時間和感覺阻滯時間有差異［8］。我們的數(shù)據(jù)顯示，用羅哌卡因行剖腹產(chǎn)的病人組達最高感覺阻滯平面的時間較長而感覺阻滯時間較短，但達最高感覺阻滯平面的時間組間差異無臨床顯著性。這些結(jié)果表明，羅哌卡因脊麻比布比卡因的強度弱。羅哌卡因的低脂溶性可能使其滲入大的有髓鞘的A纖維比高脂溶性的布比卡因更慢［13］。羅哌卡因和布比卡因的強度差異在硬膜外［14,15］和脊麻［7,8］研究中分別為20%-40%和50%。羅哌卡因由于強度弱，和布比卡因劑量相同時產(chǎn)生的運動阻滯也較弱。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射羅哌卡因用于門診手術(shù)評估研究［7,8］表明，羅哌卡因脊麻用于門診病人并不比布比卡因有優(yōu)勢。羅哌卡因12mg脊麻產(chǎn)生同布比卡因8mg等效的運動阻滯⑻。然而在本研究中，重比重羅哌卡因18mg的運動阻滯時間明顯短于重比重布比卡因12mg（P〈0.001）。盡管本研究未對病人運動阻滯恢復(fù)的滿