殊人群高血糖處理課件

糖尿病特殊人群的治療

中日友好醫(yī)院邢小燕糖尿病特殊人群的治療中日友好醫(yī)院主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理危重患者高血糖處理類固醇糖尿病治療主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理主要內(nèi)容圍手術(shù)期糖尿病患者特點(diǎn)分析手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期高血糖處理主要內(nèi)容圍手術(shù)期糖尿病患者特點(diǎn)分析糖尿病與手術(shù)

糖尿病患者需要手術(shù)的幾率大于非糖尿病者約25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷一種手術(shù)在接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者糖尿病與手術(shù)

糖尿病與手術(shù)

與非糖尿病者相比，糖尿病患者患CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加了2-5倍當(dāng)糖尿病患者合并CVD時(shí)，將面臨心臟手術(shù)或因邏患其它外科疾病需要手術(shù)的可能

糖尿病與手術(shù)手術(shù)對(duì)糖尿病的影響

手術(shù)對(duì)糖尿病的影響

應(yīng)激狀態(tài)下的病理生理改變應(yīng)激狀態(tài)

手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺、胰高糖素等水平升高）胰島素需要量增加胰島素量減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷共同存在應(yīng)激狀態(tài)下的病理生理改變應(yīng)激狀態(tài)胰島素抵抗和胰島應(yīng)激時(shí)血管加壓素、白介素-1和腫瘤壞死因子等水平升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多在手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足應(yīng)激狀態(tài)下的病理生理改變應(yīng)激時(shí)血管加壓素、白介素-1和腫瘤壞死因子等水平升高應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病合并CVD患者手術(shù)胰島素分泌不足胰島素抵抗恐懼、焦慮、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等因素應(yīng)激狀態(tài)血糖兒茶酚胺生長激素糖皮質(zhì)激素胰高糖素手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病合并CVD患者胰島素分泌不足恐懼、焦

圍手術(shù)期高血糖的危害

誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥降低糖尿病患者機(jī)體抵抗力增加急性心腦血管事件發(fā)生的幾率

2007年中國2型糖尿病防治指南圍手術(shù)期高血糖的危害誘發(fā)糖尿病體液丟失、創(chuàng)傷等原因脂肪、蛋白質(zhì)分解增加，酮體產(chǎn)生

高血糖致代謝紊亂,術(shù)后水分和能量供給不充足等原因

1.誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒

高滲性昏迷

體液丟失、創(chuàng)傷等原因脂肪、蛋白質(zhì)分解增加，酮體產(chǎn)生高血糖致糖尿病患者常常易誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療糖尿病患者常常易誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血2.降低糖尿病患者機(jī)體抵抗力內(nèi)皮細(xì)胞功能吞噬細(xì)胞功能切口不愈合或延遲繼發(fā)感染應(yīng)激性高血糖2.降低糖尿病患者機(jī)體抵抗力內(nèi)皮細(xì)胞功能吞噬細(xì)胞功能切口不

3.增加急性心腦血管事件發(fā)生

糖尿病患者可能合并大血管及微血管并發(fā)癥，特別是伴有心、腦、腎等重要臟器的損害時(shí)，高血糖、麻醉、手術(shù)、失血等因素有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腦血管意外當(dāng)糖尿病患者合并CVD時(shí)，發(fā)生急性心腦血管事件的危險(xiǎn)將進(jìn)一步增加

3.增加急性心腦血管事件發(fā)生

糖尿病患者可能合并大血糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）發(fā)生心腦血管事件的幾率明顯增加

多種風(fēng)險(xiǎn)的存在多種風(fēng)險(xiǎn)的存在

增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病者的1.5倍年齡＞65歲、病程超過5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心腦血管疾病、高血壓或糖尿病腎病、手術(shù)時(shí)間＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素增加手術(shù)死亡率1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，特別是在圍手術(shù)期血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長者對(duì)低血糖的反應(yīng)較遲鈍藥物影響：B-受體阻滯劑、某些麻醉藥→兒茶酚胺反應(yīng)不足→掩蓋低血糖癥狀臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗、視力模糊→神經(jīng)精神癥狀、定向障礙→昏迷低血糖危險(xiǎn)性增加低血糖危險(xiǎn)性增加高血糖低血糖高低高血糖低血糖高低為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生：

必須嚴(yán)格控制圍手術(shù)期血糖！即要控制高血糖，又要防止低血糖！為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生：必須嚴(yán)格控制圍手主要內(nèi)容圍手術(shù)期糖尿病患者特點(diǎn)分析手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期高血糖處理主要內(nèi)容圍手術(shù)期糖尿病患者特點(diǎn)分析圍手術(shù)期的概念手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后以手術(shù)為中心圍手術(shù)期的概念手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后以手術(shù)為中心

圍手術(shù)期高血糖處理的目的

維持血糖穩(wěn)定避免高血糖引起的代謝紊亂避免低血糖的發(fā)生

確保心血管狀態(tài)良好

獲得最佳的手術(shù)治療效果圍手術(shù)期高血糖處理的目的維持血注意高血糖處理的個(gè)體化老年人、肝腎功能不全者、體型消瘦者胰島素需要量相對(duì)少肥胖、嚴(yán)重感染、大型手術(shù)時(shí)胰島素需要量相對(duì)增加注意高血糖處理的個(gè)體化老年人、肝腎功能不全者、體型消瘦者胰島圍手術(shù)期的綜合治療

生命體征平穩(wěn)維持水、電解質(zhì)平衡保證充足營養(yǎng)供給防止感染圍手術(shù)期的綜合治療生命體征平穩(wěn)擇期手術(shù)高血糖處理

擇期手術(shù)高血糖處理什么是擇期手術(shù)？擇期手術(shù)的概念是指針對(duì)慢性疾病，可以在做充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，選擇一個(gè)對(duì)患者比較合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)什么是擇期手術(shù)？不同手術(shù)和麻醉類型小型手術(shù)(如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等)：手術(shù)時(shí)間短(0.5～1小時(shí)完成)，術(shù)后不需禁食，實(shí)施局部麻醉中、大型手術(shù)（如胸部、心臟、腹部、顱腦、骨科等）：手術(shù)時(shí)間長(常常在1小時(shí)以上)，術(shù)后需要禁食，實(shí)施椎管或全身麻醉不同手術(shù)和麻醉類型小型手術(shù)(如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造充分的術(shù)前準(zhǔn)備

由外科、內(nèi)分泌科、心血管科和麻醉科醫(yī)生一起共同參與術(shù)前討論，評(píng)價(jià)：

患者全身情況術(shù)前血糖控制狀況選擇合適的麻醉方法依據(jù)手術(shù)大小，制定圍手術(shù)期控制血糖的具體方案

2007年中國2型糖尿病防治指南充分的術(shù)前準(zhǔn)備由外科、內(nèi)分泌科、心血管科和麻醉科醫(yī)生一起

充分的術(shù)前準(zhǔn)備向患者及其家屬充分解釋手術(shù)的目的、意義、有關(guān)注意事項(xiàng)，幫助他們消除緊張情緒，使血糖保持穩(wěn)態(tài)充分的術(shù)前準(zhǔn)備

《2007年中國2型糖尿病防治指南》建議空腹血糖水平應(yīng)控制在<8.0mmol/L方可進(jìn)行手術(shù)

2007年中國2型糖尿病防治指南《2007年中國2型糖尿病防治指南》建議空腹血糖水平應(yīng)

嚴(yán)格控制血糖的好處

減少感染機(jī)會(huì)促進(jìn)傷口愈合降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率

ChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854

嚴(yán)格控制血糖的好處減少術(shù)前糖尿病治療選擇

實(shí)施小型手術(shù)的患者，如血糖控制良好，可繼續(xù)原有的口服降糖藥物治療。如血糖控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮胰島素治療

2007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)前糖尿病治療選擇

術(shù)前糖尿病治療選擇

實(shí)施中、大型手術(shù)的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用胰島素。原用口服降糖藥物的患者應(yīng)在手術(shù)前3天甚至更早停用口服降糖藥物，改為胰島素治療；原用胰島素患者繼續(xù)應(yīng)用2007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)前糖尿病治療選擇胰島素治療的優(yōu)勢對(duì)于血糖控制差的患者，胰島素能很快控制血糖，有利于盡快實(shí)施手術(shù)接受中、大型手術(shù)的患者，身體處在高度應(yīng)激狀態(tài)，胰島素控制血糖波動(dòng)效果更好，有利于手術(shù)后恢復(fù)

ChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854

胰島素治療的優(yōu)勢對(duì)于血糖控制差的患者，胰島素能很快控制血糖術(shù)前注意事項(xiàng)在手術(shù)當(dāng)天早晨，需禁食者應(yīng)停用口服降糖藥物或胰島素皮下注射1型糖尿病患者，建議手術(shù)在上午10點(diǎn)前進(jìn)行術(shù)前應(yīng)測空腹血糖，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹低血糖。如果發(fā)現(xiàn)空腹低血糖，可輸注葡萄糖進(jìn)行糾正術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)中血糖處理實(shí)施中、大型手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)將液體和胰島素分路靜脈輸注：一路是利用輸液泵持續(xù)泵入短效胰島素，一般為0.5U-4U/小時(shí)

另一路是5％葡萄糖或糖鹽水輸入使用血糖儀每小時(shí)檢測指尖血糖一次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注速率其它液體種類應(yīng)視患者當(dāng)時(shí)情況而定

血糖控制目標(biāo)為5.0～11.0mmol/LWILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY，9thEdition，20012007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)中血糖處理術(shù)中血糖處理在沒有輸液泵可供使用的醫(yī)院，也可選擇葡萄糖和短效胰島素同路靜脈輸注：葡萄糖和胰島素的比例可按3～6克：1U使用血糖儀每小時(shí)檢測指尖血糖一次，根據(jù)血糖調(diào)整葡萄糖和胰島素的比例血糖控制目標(biāo)同前WILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY，9thEdition，20012007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)中血糖處理在沒有輸液泵可供使用的醫(yī)院，也可選擇葡萄糖和短效術(shù)中血糖處理實(shí)施小型手術(shù)的患者，術(shù)中不需要使用胰島素

2007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)中血糖處理實(shí)施小型手術(shù)的患者，術(shù)中不需要使用胰島素術(shù)后血糖處理—小型手術(shù)術(shù)后可正常進(jìn)食，根據(jù)血糖調(diào)整口服降糖藥物或胰島素劑量血糖應(yīng)穩(wěn)定在：空腹6.0～8.0mmol/L，餐后2小時(shí)8.0～11.0mmol/L術(shù)后血糖處理—小型手術(shù)術(shù)后可正常進(jìn)食，根據(jù)血糖調(diào)整口服降糖藥術(shù)后血糖處理

—中、大型手術(shù)術(shù)后禁食期間，繼續(xù)靜脈輸注葡萄糖和短效胰島素，胰島素調(diào)整和血糖控制目標(biāo)同術(shù)中處理監(jiān)測血糖可減少至每2～4小時(shí)一次，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)。應(yīng)保證每日葡萄糖入量在150～250克，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡WILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY，9thEdition，2001術(shù)后血糖處理—中、大型手術(shù)術(shù)后禁食期間，繼續(xù)靜脈輸注葡術(shù)后血糖處理—中、大型手術(shù)如開始進(jìn)食，但量較少時(shí)，可適當(dāng)減少靜脈葡萄糖輸入量，同時(shí)在患者進(jìn)食前皮下注射少量短效胰島素如恢復(fù)正常飲食，至少每天能攝入碳水化合物150克時(shí)，可停止靜脈輸注葡萄糖，并過渡到術(shù)前糖尿病治療方案

WILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY，9thEdition，2001術(shù)后血糖處理—中、大型手術(shù)如開始進(jìn)食，但量較少時(shí)，可適當(dāng)減少術(shù)后血糖處理術(shù)后需在ICU監(jiān)護(hù)的危重癥患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格至4.5～6.0mmol/L，從而減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率

2007年中國2型糖尿病防治指南術(shù)后血糖處理術(shù)后需在ICU監(jiān)護(hù)的危重癥患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)嚴(yán)急癥手術(shù)高血糖處理急癥手術(shù)高血糖處理什么是急癥手術(shù)？

急癥手術(shù)的概念是指在急性疾病(如急性膽囊炎、急性闌尾炎或胃穿孔伴有急性腹膜炎、骨折等)狀態(tài)下，進(jìn)行的緊急手術(shù)什么是急癥手術(shù)？急癥手術(shù)的概念是指在急性疾病(如急性膽囊炎急癥手術(shù)處理原則結(jié)合具體病情，分析手術(shù)迫切性和必要性評(píng)估患者的血糖水平、心血管狀態(tài)，以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，給予及時(shí)處理血糖處理原則和控制目標(biāo)同擇期手術(shù)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)2007年中國2型糖尿病防治指南急癥手術(shù)處理原則結(jié)合具體病情，分析手術(shù)迫切性和必要性急癥手術(shù)處理原則如患者同時(shí)伴有糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，應(yīng)首先予以糾正，待生命體征穩(wěn)定后，再施行手術(shù)但手術(shù)急需進(jìn)行時(shí)(如大出血、呼吸道阻塞，急性絞窄性腸梗阻等)，則在積極處理急性并發(fā)癥的同時(shí)，進(jìn)行急癥手術(shù)急癥手術(shù)處理原則如患者同時(shí)伴有糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，急癥手術(shù)處理原則不建議使用乙醚、環(huán)丙烷、甲氧氟烷和氯仿等麻醉劑，以使用氟烷等為宜；如能選擇局部麻醉、脊髓麻醉，則對(duì)糖代謝的影響較小急癥手術(shù)處理原則不建議使用乙醚、環(huán)丙烷、甲氧氟烷和氯仿等麻醉圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用糖尿病治療技術(shù)的發(fā)展注射胰島素尿糖試紙血糖感應(yīng)器人工胰腺1999197819221900s1977驗(yàn)?zāi)?776血糖儀胰島素泵療法糖尿病治療技術(shù)的發(fā)展注射胰島素尿糖試紙血糖感應(yīng)器人工胰腺19胰島素泵發(fā)展歷程在過去的20年中，超過30家公司進(jìn)行過胰島素泵的研制和生產(chǎn)胰島素泵發(fā)展歷程在過去的20年中，超過30家公司進(jìn)行過胰島素什么是胰島素泵？持續(xù)皮下胰島素輸注(continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII)簡稱胰島素泵是一種裝有短效或超短效胰島素的微電腦裝置，通過一條很細(xì)的軟管與埋藏于皮下的注射針相連什么是胰島素泵？持續(xù)皮下胰島素輸注(continuouss胰島素泵作用原理24小時(shí)不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，又被稱為“基礎(chǔ)胰島素”，以有效地抑制肝糖輸出，控制基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖進(jìn)食前再按需求輸入負(fù)荷量，也叫做“餐前大劑量胰島素”以控制餐后高血糖胰島素泵作用原理24小時(shí)不停地向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，又被胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)只使用短效或超短效胰島素與中長效胰島素相比，其吸收更可預(yù)測(變異率僅為3%)定期更換注射部位減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素池個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)只使用短效或超短效胰島素胰島素泵的好處模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，更符合生理需要胰島素劑量可以精確調(diào)整保持血糖在良好、平穩(wěn)的狀態(tài)發(fā)生低血糖的幾率小胰島素泵的好處模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，更符合生理需要手術(shù)前：基礎(chǔ)量+餐前大劑量，其效果好于多針胰島素皮下注射手術(shù)中：可只用基礎(chǔ)量，不加餐前大劑量手術(shù)后：不進(jìn)食時(shí)，只用基礎(chǔ)量，不加餐前大劑量,基礎(chǔ)率增加10%-30%(應(yīng)激反應(yīng))

進(jìn)食后，恢復(fù)基礎(chǔ)量+餐前大劑量

手術(shù)前、中、后的調(diào)整手術(shù)前：基礎(chǔ)量+餐前大劑量，其效果好于多針胰島素皮下注射使用注意事項(xiàng)血糖處理原則和控制目標(biāo)同擇期手術(shù)下列狀況暫不推薦使用：伴有脫水、失血的患者(血容量不足)全麻患者(代謝率降低)使用注意事項(xiàng)血糖處理原則和控制目標(biāo)同擇期手術(shù)安裝注意事項(xiàng)

應(yīng)選擇距手術(shù)區(qū)域較遠(yuǎn)、皮下脂肪較厚的部位避開關(guān)節(jié)安裝注意事項(xiàng)應(yīng)選擇距手術(shù)區(qū)域較遠(yuǎn)、皮下脂肪較厚的部位主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理危重患者高血糖處理類固醇糖尿病治療主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理應(yīng)激性高血糖既往無糖尿病史，在心梗、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下發(fā)生急性高血糖已患有糖尿病者，在應(yīng)激條件下出現(xiàn)

細(xì)胞功能進(jìn)一步衰竭，血糖進(jìn)一步升高高血糖的成因應(yīng)激性高血糖高血糖的成因

應(yīng)激狀態(tài)下的病理生理改變胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺、胰高糖素等水平升高）胰島素需要量增加胰島素量減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速應(yīng)激時(shí)VIP、血管加壓素、白介素-1和腫瘤壞死因子等水平升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，能量消耗過多

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷共同存在應(yīng)激狀態(tài)下的病理生理改變胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激

應(yīng)激性高血糖無論有無糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機(jī)血糖>11.1mmol/L即應(yīng)該開始胰島素治療應(yīng)激性高血糖無論有應(yīng)激性高血糖——禁食狀態(tài)靜脈滴注或泵入短效人胰島素起始劑量0.1IU/Kg/h，每小時(shí)監(jiān)測血糖，如果1小時(shí)內(nèi)血糖無變化，下一小時(shí)的胰島素劑量倍增應(yīng)保證每日葡萄糖入量在150～250克，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡血糖控制目標(biāo)：7~10mmol/L應(yīng)激性高血糖——禁食狀態(tài)靜脈滴注或泵入短效人胰

注意高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素往往不敏感，初始胰島素需要量較大一旦血糖降低到10mmol/L左右，機(jī)體的胰島素敏感性會(huì)突然增加（消除了高糖毒性），此時(shí)需要密切監(jiān)測血糖，胰島素輸注量可能需要快速下降注意高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素往往應(yīng)激性高血糖——可進(jìn)餐三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰島素空腹+三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰島素+睡前NPH注：應(yīng)激狀況過后，血糖正常應(yīng)及時(shí)停用胰島素

血糖監(jiān)測?。。?yīng)激性高血糖——可進(jìn)餐三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰島素低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.

n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心?；颊咂骄≡貉呛驮簝?nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.8糖尿病死亡率（%）<70FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283

NICE-SUGAR研究設(shè)計(jì)6104例ICU患者強(qiáng)化治療（IIT）如BG>108mg/dl則靜脈應(yīng)用胰島素目標(biāo)：81-108mg/dl傳統(tǒng)治療（CIT）如BG>180mg/dl則靜脈應(yīng)用胰島素目標(biāo)：140-180mg/dl97%胰島素BG=115mg/dl69%胰島素BG=144mg/dl主要結(jié)果：90天死亡率FinferS,etal.NEnglJMed.

NICE-SUGAR研究結(jié)果1234567891011121314FinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:12833054例接受IIT目標(biāo)：81-108mg/dL(時(shí)間加權(quán)BG=118mg/dL)3050例接受CIT目標(biāo)：<180mg/dL(時(shí)間加權(quán)BG=145mg/dL)180160140120100800108BG,mg/dL基線強(qiáng)化治療傳統(tǒng)治療隨機(jī)后天數(shù)1.00.90.80.70.600

102030405060708090生存率強(qiáng)化治療傳統(tǒng)治療P=0.03隨機(jī)后天數(shù)90天死亡率：IIT:829例(27.5%),CIT:751例(24.9%)絕對(duì)死亡差異：2.6%(95%CI,0.4-4.8)IIT死亡風(fēng)險(xiǎn)比：1.14(95%CI,1.02-1.28;P=0.02)NICE-SUGAR研究結(jié)果1

NICE-SUGAR研究結(jié)果NICE-SUGAR研究結(jié)果AACE-ADA院內(nèi)血糖管理共識(shí)AACE-ADA院內(nèi)血糖管理共識(shí)住院患者血糖控制目標(biāo)AACE/ADA共識(shí)危重患者血糖目標(biāo)140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）當(dāng)血糖≥180mg/dl（10mmol/L）時(shí)開始胰島素治療對(duì)大部分危重患者保持血糖在140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）進(jìn)一步降低血糖可能有更多的潛在益處一般住院患者保持空腹/餐前血糖<140mg/dl（7.8mmol/L）調(diào)整降糖方案至血糖<100mg/dl保持隨機(jī)血糖<180mg/dl（10mmol/L）對(duì)之前接受嚴(yán)格血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)對(duì)短期高血糖患者或并發(fā)癥較嚴(yán)重的患者，血糖控制目標(biāo)較松住院患者血糖控制目標(biāo)AACE/ADA共識(shí)危重患者一般住院患者住院患者安全達(dá)標(biāo)的治療方案危重患者：IV胰島素輸注一般住院患者：每日多次皮下胰島素注射（包括基礎(chǔ)、餐時(shí)和臨時(shí)追加）不建議以“slidingscale”胰島素給藥法作為唯一方案進(jìn)行長期治療

AACE/ADA識(shí)：住院患者安全達(dá)標(biāo)的治療方案危重患者：IV胰島素輸注主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理危重患者高血糖處理類固醇糖尿病治療主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖處理

類固醇糖尿病的定義

是由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過多(腎上腺皮質(zhì)過度分泌或外源給予)所導(dǎo)致的一種糖代謝障礙在糖尿病分型中屬于繼發(fā)范疇類固醇糖尿病的定義

柯興氏綜合征

柯興氏綜合征殊人群高血糖處理課件INS的降糖作用

正常血糖

糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖

GC的升糖作用INS的降糖作用正常血糖糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血糖

GC

低血糖

GC

胰島素抵抗

B細(xì)胞功能受損

糖耐量受損/糖尿病

糖皮質(zhì)激素和胰島素共同調(diào)節(jié)血

類固醇糖尿病的血糖特點(diǎn)

在每日一次給藥的模式下：患者血糖通常以餐后增高為主，尤其是下午-睡前血糖難以控制空腹血糖多為正?；蜉p微增高嚴(yán)重者空腹和餐后血糖均明顯增高早期診斷類固醇糖尿病要注意查餐后血糖VolgiJR,et.al.NursingClinicsofNorthAmerica,2001,36(2):333-336.

非藥物干預(yù)治療

輕度高血糖患者，一些作者建議在考慮藥物治療之前至少觀察2周，其間給予合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)，往往伴隨著胰島功能的逐漸恢復(fù)，高血糖可以自行緩解

GC及時(shí)減量和停用柯興氏綜合征的根治

HoogwerfB,etal.RheumaticDiseaseClinicsofNorthAmerica,1999,25:489-505.非藥物