血液灌流課件

血液灌流規(guī)范化操作

王晴上海同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月1９日血液灌流規(guī)范化操作

王晴1內(nèi)容一、定義與概述二、適應(yīng)證與禁忌證三、血管通路的建立

四、操作流程五、影響療效的因素六、并發(fā)癥及處理

內(nèi)容一、定義與概述2一、定義與概述

定義與概述:血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi),通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。

一、定義與概述

定義與概述:3二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中毒。

2、尿毒癥尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。

3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。

4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。

5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。

6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中4灌流器-適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。灌流器-適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）5（二）禁忌證

對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者

（二）禁忌證

對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏者

6血液灌流規(guī)范化操作

單泵血液灌流血液灌流規(guī)范化操作

單泵血液灌流7組合型人工腎治療示意圖

組合型人工腎治療示意圖

8組合型人工腎治療組合型人工腎治療9三、血管通路的建立

藥物中毒等短時(shí)性血液灌流者以臨時(shí)性血管通路為宜，長(zhǎng)期維持性血液灌流者宜采用永久性血通路。三、血管通路的建立

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四、操作流程

首先物品準(zhǔn)備：灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）

四、操作流程

首先物品準(zhǔn)備：111、灌流器的準(zhǔn)備:一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。2、血管通路的建立與選擇:藥物中毒等短時(shí)性血液灌流者以臨時(shí)性血管通路為宜，長(zhǎng)期維持性血液灌流者宜采用永久性血通路。1、灌流器的準(zhǔn)備:123、體外循環(huán)的動(dòng)力模式：

①非外源性動(dòng)力模式：依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用設(shè)備的急診搶救時(shí)，而且患者無循環(huán)衰竭時(shí)的治療。

②外源性輔助動(dòng)力模式利用專業(yè)血液灌流機(jī)（急診科）或常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。3、體外循環(huán)的動(dòng)力模式：

①非外源性動(dòng)力模式13(二)操作程序及監(jiān)測(cè)

(二)操作程序及監(jiān)測(cè)

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1、灌流器與血路的沖洗:（1)開始治療前將灌流器以靜脈端向上、動(dòng)脈端向下的方向固定于固定支架上。

靜脈端

動(dòng)脈端1、灌流器與血路的沖洗:靜脈15（2）動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3）啟動(dòng)血泵，速度以200～300ml/min，預(yù)沖鹽水總量2000ml為宜.如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出,提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換。

（2）動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接16（4）預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路,最后將灌流器反轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準(zhǔn)備開始治療。動(dòng)脈端向上

靜脈端向下（4）預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外17用無肝素的生理鹽水500mL預(yù)沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的PH值為7.35~7.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸引起蛋白沉淀，故應(yīng)在高濃度肝素鹽水預(yù)沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機(jī)。用無肝素的生理鹽水500mL預(yù)沖管路的目的何在？答：高濃度18重要的是如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響。重要的是如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前19組合型人工腎時(shí)為什么

建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？？①透析前2小時(shí)行灌流，可使后面的單獨(dú)透析能更有效控制和調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)平衡；②在透析前2小時(shí)行灌流可以不脫水或少脫水以降低抗凝劑的用量，并可降低凝血的風(fēng)險(xiǎn)；③先透析2小時(shí)再灌流操作可能更容易，減少中途拆卸灌流器的麻煩，但需要多用一套血管路來預(yù)沖灌流器，增加耗材的使用和轉(zhuǎn)換管路可能帶來感染的風(fēng)險(xiǎn)；組合型人工腎時(shí)為什么

建議前兩個(gè)小時(shí)上灌流？？20④先透析2小時(shí)再灌流時(shí)因前2小時(shí)的透析脫水造成血液相對(duì)粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝劑用量增加對(duì)病人不利或抗凝不夠?qū)е履娘L(fēng)險(xiǎn)大大增加；⑤透析聯(lián)合灌流時(shí)應(yīng)用的抗凝劑較單獨(dú)透析量多，先用較大量的抗凝劑進(jìn)行透析聯(lián)合灌流治療，后再做透析治療，使灌流期間的抗凝劑及其代謝產(chǎn)物在透析時(shí)有較好的清除作用，有利于患者在透析結(jié)束時(shí)凝血功能的恢復(fù)，降低了使用抗凝劑帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)；④先透析2小時(shí)再灌流時(shí)因前2小時(shí)的透析脫水造成血液相對(duì)粘度增212、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），然后開動(dòng)血泵（以50～100ml/min為宜），逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)223、血液灌流的抗凝

（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估（2）抗凝藥物的選擇（3）無抗凝劑（4）抗凝治療的監(jiān)測(cè)（5）不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)（6）抗凝治療的并發(fā)癥與處理3、血液灌流的抗凝

（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估23（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估

①評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：★有無血友病等遺傳性出血性疾病。★是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物?！锛韧嬖谙罎?、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病?！飮?yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。

（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估

①評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)24

②評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)★患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

的基礎(chǔ)疾病?！锛韧嬖陟o脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病?！镉行аh(huán)血容量不足，低血壓?！镩L(zhǎng)期臥床。★先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多?！锖喜?yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。②評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)25（2）抗凝藥物的選擇

①普通肝素：

普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。（2）抗凝藥物的選擇

①普通肝素：26

②低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）

②低分子肝素：27

③局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸根離子可與血中的Ca2+相結(jié)合,形成不易離解的可溶性絡(luò)合物,使血液中Ca2+濃度降低,而產(chǎn)生抗凝作用。體外抗凝劑,主要用于血液保存。

③局部枸櫞酸抗凝：28枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的29

重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

鈣離子參與參與血液凝固，作為凝血因子IV的鈣離子，參與了凝血過程的三個(gè)階段。

30④阿加曲班：是一種新型凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。④阿加曲班：是一種新型凝血酶抑制劑，可逆地31

（3）無抗凝劑

治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給與生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。

（3）無抗凝劑32

（4）抗凝治療的監(jiān)測(cè)

由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個(gè)體化的抗凝治療方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。

①血液凈化前:

②血液凈化結(jié)束后:

（4）抗凝治療的監(jiān)測(cè)

由于血液凈化患者的年齡33①血液凈化前:凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；①血液凈化前:34②血液凈化結(jié)束后:凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。

因此，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映患者的全身凝血狀態(tài)。②血液凈化結(jié)束后:35（5）不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)①以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。

（5）不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)①以肝素作為抗凝36②以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，

可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。

②以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，37

③以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。③以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，38（6）抗凝治療的并發(fā)癥與處理（1）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：

①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。（2）出血：（3）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)：

①肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）；②高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣；③低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒。

（6）抗凝治療的并發(fā)癥與處理（1）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要394、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100～200ml/min為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100～200m405、治療的時(shí)間與次數(shù)①治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)。

5、治療的時(shí)間與次數(shù)①治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器41②一般以180～200ml/min的血液流速灌流治療時(shí)間120分鐘基本可達(dá)到吸附平衡。當(dāng)灌流器內(nèi)的吸附劑達(dá)到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流時(shí)間再延長(zhǎng)，需增加抗凝劑的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的風(fēng)險(xiǎn)。②一般以180～200ml/min的血液流速灌流治42③對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。③對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一43

6、結(jié)束治療與回血

2010年血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版

結(jié)束治療與回血:急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。2014年血液透析?？谱o(hù)理操作指南：血液灌流嚴(yán)禁采用空氣回血，避免空氣栓塞；撤灌流器時(shí)，避免液體滴灑。6、結(jié)束治療與回血447、監(jiān)測(cè)

（1）系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：

①采用專用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓的變化。動(dòng)脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí)，常見于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動(dòng)脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。7、監(jiān)測(cè)

（1）系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：

①采用專用設(shè)備進(jìn)行灌45②在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中，沒有完善的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。應(yīng)定期測(cè)定患者血壓，一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不足而影響療效；動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提示抗凝劑量不足，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸升高，提示灌流器內(nèi)阻力升高，多見于灌流器內(nèi)凝血，此時(shí)靜脈端除泡器血液平面會(huì)逐漸下降，必要時(shí)需要更換灌流器。②在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中46

（2）生命體征的監(jiān)測(cè):

當(dāng)患者進(jìn)行灌流過程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)。（2）生命體征的監(jiān)測(cè):47（3）反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè)①部分脂溶性較高的藥物：如安眠藥或有機(jī)磷類中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者二次癥狀或體征的加重。（3）反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè)①部分脂溶性較高的藥物：48②另一常見原因是沒有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。③密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。②另一常見原因是沒有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束49五、影響療效的因素

影響療效的因素（一）毒物毒性的強(qiáng)弱（二）兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。（三）治療時(shí)機(jī)（四）治療時(shí)間（五）特異性解毒藥物的使用（六）減少毒物吸收五、影響療效的因素

影響療效的因素50（一）毒物毒性的強(qiáng)弱

根據(jù)農(nóng)藥致死中量（LD50）的多少可將農(nóng)藥的毒性分為以下五級(jí)：1．劇毒農(nóng)藥。致死中量為1至50毫克/公斤體重。如久效磷、磷胺、甲胺磷、蘇化203、3911等；2．高毒農(nóng)藥。致死中量為51至100毫克/公斤體重。如呋喃丹、氟乙酰胺、氰化物、401、磷化鋅、磷化鋁、砒霜等；3．中毒農(nóng)藥。致死中量為101至500毫克/公斤體重。如樂果、葉蟬散、速滅威、敵克松、402、菊酯類農(nóng)藥等；4．低毒農(nóng)藥。致死中量為501至5000毫克/公斤體重。如敵百蟲、殺蟲雙、馬拉硫磷、辛硫磷、乙酰甲胺磷、二甲四氯、丁草胺、草甘磷、托布津、氟樂靈、苯達(dá)松、阿特拉津等；5．微毒農(nóng)藥。致死中量為5000毫克以上/公斤體重。如多菌靈、百菌清、乙磷鋁、代森鋅、滅菌丹、西瑪津等。（一）毒物毒性的強(qiáng)弱

根據(jù)農(nóng)藥致死中量（LD50）的多51農(nóng)藥對(duì)人、畜的毒性可分為急性毒性和慢性毒性。所謂急性毒性，是指一次口服、皮膚接觸或通過呼吸道吸入等途徑，接受了一定劑量的農(nóng)藥，在短時(shí)間內(nèi)能引起急性病理反應(yīng)的毒性，如有機(jī)磷劇毒農(nóng)藥1605、甲胺磷等均可引起急性中毒。慢性毒性是指低于急性中毒劑量的農(nóng)藥，被長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用，接觸或吸入而進(jìn)入人畜體內(nèi)，引起慢性病理反應(yīng)，如化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的有機(jī)氯高殘留農(nóng)藥666、滴滴涕等。農(nóng)藥對(duì)人、畜的毒性可分為急性毒性和慢性毒性。所謂52（二）兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。

（二）兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。

53（三）治療時(shí)機(jī)

灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療：1、毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。

（三）治療時(shí)機(jī)

灌流治療過早則藥物尚未形成血54（四）治療時(shí)間治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過3小時(shí)

（四）治療時(shí)間治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過3小時(shí)

55（五）特異性解毒藥物的使用特異性解毒藥物的使用,應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用，但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用，必要時(shí)可加大相應(yīng)劑量。

（五）特異性解毒藥物的使用特異性解毒藥物的56（六）減少毒物吸收

1、灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。???????2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。

（六）減少毒物吸收57六、并發(fā)癥及處理

（一）生物不相容性及其處理：吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。

六、并發(fā)癥及處理

（一）生物不相容性及其處理：58（二）吸附顆粒栓塞

吸附顆粒栓塞:治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對(duì)癥處理。（二）吸附顆粒栓塞

吸附顆粒栓塞:59(三)出凝血功能紊亂

出凝血功能紊亂:活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降.治療中注意觀察與處理。(三)出凝血功能紊亂

出凝血功能紊亂:60（四）貧血貧血：通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長(zhǎng)期進(jìn)行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。（四）貧血貧血：通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液61（五）體溫下降體溫:下降與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正常或灌流過程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)。（五）體溫下降體溫:下降與灌流過程中體外62（六）空氣栓塞

空氣栓塞:主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、