糖尿病足病的診斷與評(píng)估講解學(xué)習(xí)課件

糖尿病足病的診斷與評(píng)估糖尿病足病的診斷與評(píng)估糖尿病足的定義定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。（1999，WHO）糖尿病足的定義定義：糖尿病足的檢查方法（1996中國(guó)）糖尿病足的臨床表現(xiàn)搔癢、無(wú)汗、肢端涼、顏色變暗、毳毛脫略‘刺痛、麻木、感覺(jué)遲鈍、跛行、靜息痛、肌肉萎縮、足部畸形、踝動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、反射遲鈍、水泡、糜爛及壞疽等。肢端檢查：視、觸、叩、聽(tīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、HbA1c、血脂、血流變、血象、分泌物培養(yǎng)、尿常規(guī)等特殊檢查：肢體血流圖、多普勒超聲、微循環(huán)檢查、下肢神經(jīng)病變檢查、動(dòng)脈造影、X攝片等糖尿病足的檢查方法（1996中國(guó)）糖尿病足的臨床表現(xiàn)糖尿病足的評(píng)估病因?qū)W－機(jī)械、溫度、化學(xué)損傷等神經(jīng)病變－單絲，震動(dòng)覺(jué)，定量音叉等血管病變－足背動(dòng)脈搏動(dòng)，ABI，TBP，TcPO2等結(jié)構(gòu)異常/足壓增高：胼胝，夏科氏關(guān)節(jié)病，錘狀趾等足病的分級(jí)分類(lèi)－程度、深度、位置及面積等感染－采集細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、同位素掃描等糖尿病足的評(píng)估病因?qū)W－機(jī)械、溫度、化學(xué)損傷等糖尿病神經(jīng)病變的評(píng)估1992年,羅切斯特神經(jīng)病變中心專(zhuān)家組制定了糖尿病神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以下評(píng)估中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異?？稍\斷為DN:(1)糖尿病神經(jīng)病變癥狀(DNS)(2)神經(jīng)缺陷的檢查(DNE)(3)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(NCV)(4)定量感覺(jué)檢查(QSE)(5)定量自主神經(jīng)檢查(QAE)其中必須有1項(xiàng)是NCV或QAE異常,因?yàn)檫@2項(xiàng)是客觀(guān)的糖尿病神經(jīng)病變的評(píng)估1992年,羅切斯特神經(jīng)病變中心專(zhuān)家組神經(jīng)病變的評(píng)估－1肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查：檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高，靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。有創(chuàng)檢查神經(jīng)病變的評(píng)估－1肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查：神經(jīng)病變的評(píng)估－2觸覺(jué)檢查---10克尼龍絲感覺(jué)檢查：檢測(cè)小纖維感覺(jué)神經(jīng)保護(hù)性觸覺(jué)檢查簡(jiǎn)單便捷定性檢查神經(jīng)病變的評(píng)估－2觸覺(jué)檢查---10克尼龍絲感覺(jué)檢查：神經(jīng)病變的評(píng)估－3保護(hù)性溫度覺(jué)---局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)。Tip-Therm涼熱感覺(jué)檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)一頭為聚脂溫感覺(jué)神經(jīng)病變的評(píng)估－3保護(hù)性溫度覺(jué)---局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查一頭神經(jīng)病變的評(píng)估－4涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查專(zhuān)業(yè)的科研儀器，可以精確的評(píng)估患者的涼、熱、疼痛等。美國(guó)CASEIV定量感覺(jué)閾值檢測(cè)系統(tǒng)神經(jīng)病變的評(píng)估－4涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查美國(guó)CASEIV神經(jīng)病變的評(píng)估－5保護(hù)性疼痛覺(jué)---局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。常用的是40g痛覺(jué)針檢查。定性檢查或半定量檢查神經(jīng)病變的評(píng)估－5保護(hù)性疼痛覺(jué)---局部針刺痛、熱痛檢查神經(jīng)病變的評(píng)估－6震動(dòng)感覺(jué)檢查---定量音叉/震動(dòng)檢查儀代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。音叉定性檢查早期發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V-低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V-中度風(fēng)險(xiǎn)

>25V -高風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率Bio-thesiometer神經(jīng)病變的評(píng)估－6震動(dòng)感覺(jué)檢查---定量音叉/震動(dòng)檢查儀音叉音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查：使用128Hz聽(tīng)覺(jué)醫(yī)用音叉，敲擊震動(dòng)后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺(jué)震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺(jué)到震動(dòng)的時(shí)間。

不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小誤差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神經(jīng)病變專(zhuān)用音叉，為音叉增加刻度，

使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的

聽(tīng)覺(jué)音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查：使用128Hz聽(tīng)RydelSeiffer神經(jīng)病變定量音叉RydelSeiffer神經(jīng)病變音叉的正常查考值隨著音叉的震動(dòng)，會(huì)對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震動(dòng)大小的讀數(shù)DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.RydelSeiffer神經(jīng)病變定量音叉RydelSe神經(jīng)病變的評(píng)估－7深呼吸時(shí)心率變化(DB):平均每分鐘深呼吸6次,同時(shí)描記ECG,深呼吸時(shí)最大與最小心率差,正常≥15/min,異?！?0/min。Valsalva試驗(yàn):

吸氣屏氣并作呼氣過(guò)程中同測(cè)ECG,最長(zhǎng)R-R間期與最短之比,正常應(yīng)≥1.2,異?！?.0。臥位反應(yīng)及S：L1：從立位到臥位，正常以頭3-4個(gè)R-R間期時(shí)間最短，隨后延長(zhǎng)，測(cè)定第30次與第15次心搏的R-R間期的比值，自主神經(jīng)病變的患者為1.07±0.04。臥-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者>1.03，異常者≤1.0。臥-站立血壓差:臥位時(shí)測(cè)血壓,站立后于1min內(nèi)再測(cè)血壓,正常人收縮壓下降≤10mmHg,異?！?0mmHg,下降在>10～<30mmHg已有交感神經(jīng)早期病變。神經(jīng)病變的評(píng)估－7深呼吸時(shí)心率變化(DB):平均每分鐘深神經(jīng)病變的評(píng)估－8握拳試驗(yàn):

持續(xù)肌肉收縮會(huì)引起心搏量增加、收縮壓升高、心率加快。持續(xù)握拳3min測(cè)血壓,正常人舒張壓升高≥16mmHg,異?！?0mmHg。S-L2比值：立位至臥位，躺下后第20-25次心跳數(shù)最大的R-R間距與頭5跳中的最小的R-R間距之比，自主神經(jīng)病變者為1.16±0.086。結(jié)果判斷：正常：所有試驗(yàn)均正?；蛴幸豁?xiàng)在臨界值；早期病變：一項(xiàng)心率試驗(yàn)異常或兩項(xiàng)在臨界值；肯定病變：兩項(xiàng)以上心率試驗(yàn)異常；嚴(yán)重病變：兩項(xiàng)以上心率試驗(yàn)異常加上一或兩項(xiàng)血壓試驗(yàn)異?；騈兩項(xiàng)均在臨界值；不典型類(lèi)型：任何其他試驗(yàn)的異常配合。神經(jīng)病變的評(píng)估－8握拳試驗(yàn):持續(xù)肌肉收縮會(huì)引起心搏量增加、神經(jīng)病變的評(píng)估－9其他神經(jīng)功能的檢查本體位置感覺(jué)檢查：患者閉眼感覺(jué)足趾背屈和柘屈的位置功能。心電圖植物神經(jīng)功能檢查：測(cè)量R-R間期或P-P間期的變異性評(píng)價(jià)心臟植物神經(jīng)功能，間接反映全身植物神經(jīng)功能狀況。神經(jīng)活檢、皮膚活檢、角膜共聚焦顯微鏡等。神經(jīng)功能評(píng)分（NDS）。神經(jīng)病變的評(píng)估－9其他神經(jīng)功能的檢查糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－1足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過(guò)觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－1足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－2足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周?chē)芗膊?PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測(cè)足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－2足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－3踝肱指數(shù)(Ankle-Brachiallndex，ABl)狹窄部位以下的動(dòng)脈壓狹窄部位以上的動(dòng)脈壓踝部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)肱部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)ABI=定義:糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－3踝肱指數(shù)(Ankle-Brach糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－4多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)1.31以上 提示下肢動(dòng)脈顯著鈣化0.91–1.30 基本正常 0.71–0.90 輕度的下肢動(dòng)脈病變0.41–0.70 中度病變0.40以下 嚴(yán)重病變 評(píng)判周?chē)鷦?dòng)脈病變的嚴(yán)重程度ABI值* 意義*ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高敏感性*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化，以至出現(xiàn)動(dòng)脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化。糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－4多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)1糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－5經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無(wú)創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－5經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－7危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，判斷下肢缺血程度tcpO2>30tcpO2的臨床應(yīng)用---1糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－7危重的肢體缺血tcpO2<10盡糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－8潰瘍愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率較高tcpO2的臨床應(yīng)用---2糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－8潰瘍愈合tcpO2<20 糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－9血管造影檢查：血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA糖尿病足周?chē)懿∽儥z查－9血管造影檢查：糖尿病人外圍血管阻塞的特征糖尿病人非糖尿病人年齡較輕較老男女比3:25:2阻塞部位多段阻塞單一段阻塞側(cè)枝循環(huán)也受侵犯正常侵犯的血管兩側(cè)，脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈單側(cè)，股動(dòng)脈脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈壞疽程度斑片狀廣泛糖尿病人外圍血管阻塞的特征糖尿病人非糖尿病人年齡較輕較老男足底壓力檢查和步態(tài)分析－2篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)足底壓力檢查和步態(tài)分析－2篩查高危人群，防患于未然。糖尿病足病的分級(jí)---Wagner分級(jí)法分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍,臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級(jí)全足壞疽糖尿病足病的分級(jí)---Wagner分級(jí)法分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)糖尿病足病的分級(jí)---TEXAS大學(xué)分級(jí)法分期分級(jí)0IIIIIIA潰瘍史或潰瘍已經(jīng)完全上皮化淺表的傷口，沒(méi)有累及筋膜、關(guān)節(jié)囊及骨創(chuàng)傷累及筋膜或關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷累及骨或關(guān)節(jié)B感染感染感染感染C缺血缺血缺血缺血D感染并缺血感染并缺血感染并缺血感染并缺血糖尿病足病的分級(jí)---TEXAS大學(xué)分級(jí)法分期分級(jí)0II糖尿病足病的診斷---Perfusion（1）I級(jí)：沒(méi)有PAD的臨床表現(xiàn)并伴下列情況：足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈可觸及或ABI（AnkleBrachialIndex）0.9-1.10或TBI（ToeBrachialIndex）>0.6或經(jīng)皮氧分壓(tcpO2)>60mmHg糖尿病足病的診斷---Perfusion（1）I級(jí)：糖尿病足病的診斷---Perfusion（2）2級(jí)：有PAD的癥狀但沒(méi)有嚴(yán)重的肢體缺血有間隙性跛行或ABI<0.9，但踝動(dòng)脈壓>50mmHg或TBI<0.6，但趾動(dòng)脈收縮壓>30mmHg或tcpO230-60mmHg或其他非侵入行檢查證實(shí)與PAD相關(guān)的異常。糖尿病足病的診斷---Perfusion（2）2級(jí)：糖尿病足病的診斷---Perfusion（3）3級(jí)：嚴(yán)重肢體缺血伴有一下癥狀踝動(dòng)脈收縮壓<50mmHg或趾動(dòng)脈收縮壓<30mmHg或tcpO2<30mmHg糖尿病足病的診斷---Perfusion（3）3級(jí)：糖尿病足病的診斷---Infection1級(jí)無(wú)感染征象2級(jí)輕度皮膚或皮下組織感染3級(jí)中度－重度感染4級(jí)全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）至少2項(xiàng)異常：局部水腫；硬結(jié)；潰瘍周?chē)?cm的炎癥浸潤(rùn)；局部緊張或疼痛；局部發(fā)熱；膿性分泌物炎癥浸潤(rùn)>2cm加2級(jí)病變的表現(xiàn)之一或者深部軟組織受累，如筋膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎。但無(wú)SIRS感染征象：T>38or<36度；H