手術前準備和手術后處理-3

手術前準備和手術后處理

Preoperativeprepareandpostoperativecare北京天壇醫(yī)院普外科李海龍

手術前準備和手術后處理

重點:手術分類特殊準備切口分類，愈合分級術后并發(fā)癥防治

第一節(jié)手術前準備

Preoperativeprepare

一、手術前準備與手術的急緩程度有密切關系分類:擇期手術：胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術限期手術：各種惡性腫瘤根治術急癥手術：脾破裂

二、手術前的準備1、心理準備精神刺激：大腦皮層過多不良刺激生理機能紊亂并發(fā)癥

病人心理家屬心理2、提高手術耐受力的準備判斷病人對手術的耐受力：對病人全身情況要充分了解心、肝、腎、肺、內、營養(yǎng)全面了解病史、體檢反對只重視局部病史、體檢病史體檢實驗室檢查70%20%10%資料：耐受力的分類第一類：耐受力良好病人情況較好，無重要器質病變，功能處于代償狀態(tài)

準備方法：一般性準備第二類：耐受力不良病人情況欠佳，對全身造成明顯影響重要器官有器質性病變。功能失代償

準備方法：特殊準備病情分級和手術耐受性分級標準耐受性Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全良好Ⅲ并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常工作差Ⅳ并存病嚴重，喪失日常工作能力，經常面臨生命威脅風險大Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人不宜手術三、一般準備(一)1、適應術中、術后變化的鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術前二周停止吸煙2、輸血和補液血型、配血糾正水、電解質失衡三、一般準備(二)3、預防感染施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術的準備操作時間長的大手術污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術和血管手術、骨科手術營養(yǎng)不良，激素治療三、一般準備(三)4、胃腸道準備目的窒息、吸入性肺炎肛門松弛、排便

，手術野污染術后氣脹、便秘一般手術：術前禁食>12小時禁水>4小時肥皂水灌腸結腸手術：飲食抗生素瀉藥灌腸、洗腸5、其他：體溫、月經、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導尿、蛋白質等四、特殊準備包括以下幾個方面：營養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質功能不足糖尿病老年病人營養(yǎng)不良蛋白質缺乏血容量

耐受失血、休克

組織水腫影響愈合缺乏原因：攝入不足消耗過多合成障礙補充營養(yǎng)、正氮平衡高血壓、心臟疾病病人BP>160/100mg，用復降片

心臟病類型對手術耐受力的影響非紫紺型先天性心臟病風濕性心臟病心律正常，無衰竭良好高血壓性心臟病冠狀A硬化性心臟病心搏驟停較差急性心肌炎急癥甚差心力衰竭急癥3—4周后很差急性心肌梗塞>6個月很差

心臟代償功能分類心臟代償功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)耐受力良好30秒以上負重、快速行走、近乎一般病人上下坡較差20秒以上能維持正?；顒?，略差不能跑削弱10秒以上臥床休息，勞動后心悸較差，搶救

嚴重損害10秒以下不能平臥，端坐呼吸很差注意事項長期使用低鹽、利尿藥物，糾正水、電解質失衡貧血，少量多次輸血心律失常：

<50次/分，阿托品0.5—1mgim>100次/分，西到蘭0.4mg心衰病史，心臟擴大地高辛0.25mg1—2次/日肥胖脂肪多：操作困難高血壓、糖尿病，心臟潛力小脂肪多：傷口感染行動不便：腹脹、肺部并發(fā)癥呼吸功能障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功能不全肺功能檢查、血氣分析（見表）術前準備停止吸煙2周霧化吸入哮喘，地塞米松術前用藥

血氣分析與肺功能

PaO2

SaO2PaCO2最大通氣量手術mmHg%mmHg%正常70

>9038—42>70輕度不全60904860—70感染控制嚴重不全50<84>5440—60不宜肝臟疾病術前肝功能檢查：輕度：不影響損害重：長時間準備，擇期營養(yǎng)不良、腹水、黃疸：不手術急性肝炎：不手術術前準備：保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白腎臟疾病輕度中度重度24小時肌酐清除率51—8021—50<20BUN21—4041—7071—100手術內科處理透析準備要點：1、避免對腎臟損害藥物2、避免腎血管收縮藥物腎上腺皮質功能不足應用激素治療或在6—12周內，>1—2周氫化可的松：100mg/日手術中低血壓氫化可的松：100mg/日靜注糖尿病diabetes加重糖尿病

應激周圍組織對糖的利用率

兒茶酚胺胰島素釋放施行手術的危險性在于：可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進，創(chuàng)口愈合慢血糖

手術、麻醉糖尿病diabetes術前:<200mg/dl+、++輕度增高無害處，不會低血糖術中:無糖液體術后:1:55%1000ml10u尿糖（+）不用胰島素尿糖（++）胰島素5u尿糖（+++）胰島素10u尿糖（++++）胰島素15u老年病人的處理老年病人特點同時患有多種疾病對疼痛反應遲鈍惡性腫瘤的發(fā)病率高血糖過高術后腹脹較多（一）、同時患有多種疾病的處理了解病史，仔細檢查肺部狀況決定術后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄，彈性

最大通氣量、肺活量

注意排痰、抗炎、給氧（二）、對疼痛反應遲鈍的處理病人不能確切描述疼痛的特征和部位對感染反應不典型觀察內容：不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾?。ㄈ盒阅[瘤（三）惡性腫瘤生物學比年輕人好一些不應消極、保守（四）、血糖過高的處理發(fā)生率60%，其中1/3無糖尿病史不能單純靠尿糖檢測，應定期隨訪血糖成人：8.9mmol/L(160mg/dl)

老人：11.2mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴重（五）、術后腹脹處理原因：胃潴留腸麻痹膈肌

、肺部并發(fā)癥

胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過早拔便秘：洗腸前列腺肥大、尿潴留：導尿

第二節(jié)手術后處理

postoperativecare一、臥位全麻：平臥、頭轉向一側蛛網膜下腔：平臥12小時硬膜外麻：根據需要安置臥位頸、胸：高半坐位臥式腹：低半坐位臥式肥胖：側臥二、活動和起床原則應早期起床活動，休克、心力衰竭、出血、嚴重感染、極度衰弱、固定、不應早期活動。提高肺活量，減少肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量，減少血栓形成減輕腹脹，尿潴留三、飲食和輸液局麻：無不適，進食腰麻和硬膜外麻：術后3—6小時清醒，無不適腹部手術后：禁食24—48小時，排氣后流食輸液補液四、縫線的拆除和切口愈合的記錄拆線要根據部位、局部血供、年齡頭面頸：4-5天下腹、會陰：6-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢：10-12天減張、關節(jié)：2周

切口分類清潔切口Ⅰ無菌切口甲狀腺大部分切除術可能污染切口Ⅱ可能帶有污染縫合切口6小時內傷口清創(chuàng)縫合,新胃大部切除術縫合又切開污染切口Ⅲ臨近感染區(qū)或組織直接闌尾穿孔暴露感染物的切口腸壞死手術

愈合分級甲級愈合優(yōu)良，沒有不良反應乙級愈合欠佳，有炎癥反應，如：紅腫、硬結血腫積液等