愛愛醫(yī)資源-子宮肌瘤課件PPT

子宮腫瘤子宮腫瘤有良性和惡性之分其中常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤

第一節(jié)子宮肌瘤病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體如成人拳頭大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。

問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？概述子宮肌瘤（uterinemyoma)是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。問

題

1、子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)是什么？怎樣引起？

2.子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點(diǎn)？

3.這位患者采用什么樣的治療方案為宜？發(fā)病相關(guān)因素確切病因尚未明了。因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)病可能與女性性激素有關(guān)，認(rèn)為肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的主要因素之一。此外研究還證實(shí)孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用。分類

按肌瘤生長(zhǎng)部位分為:宮體肌瘤（90%）宮頸肌瘤（10%）

按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為3類：肌壁間肌瘤(60%--70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%-15%)

子宮肌瘤常為多個(gè)，各個(gè)類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

子宮肌瘤分類示意圖病理巨檢：為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，故易剝出，切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。

鏡檢：主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列形成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。肌瘤變性：肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)。常見的變性有五種：

玻璃樣變

囊性變

紅色樣變

肉瘤樣變

鈣化玻璃樣變：又稱透明樣變，最常見。

因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，肌瘤剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，由均勻透明樣物質(zhì)取代。鏡下見病變區(qū)肌細(xì)胞消失，為均勻透明無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。囊性變子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變，此時(shí)子宮肌瘤變軟，肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔，其內(nèi)有結(jié)締組織相隔，數(shù)個(gè)囊腔也可融合成大囊腔，腔內(nèi)含清亮無(wú)色液體，也可以凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮覆蓋。紅色樣變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死。發(fā)生機(jī)制不清，可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)?；颊呖捎袆×腋雇窗閻盒?、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，查體發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡檢：組織高度水腫，假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細(xì)胞減少，細(xì)胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。肉瘤樣變：。肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖姡瑑H為0.4～0.8％，多見于絕經(jīng)后伴疼痛和出血的患者。但沒有證據(jù)表明絕經(jīng)前快速增長(zhǎng)的子宮肌瘤有肉瘤樣變的可能，但絕經(jīng)后婦女肌瘤增長(zhǎng)迅速應(yīng)警惕惡變可能。肉瘤病變區(qū)域組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚肉狀，并有較多脂肪小球沉積。鈣化：多見于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變性后進(jìn)一步分解成甘油三脂，再與鈣鹽結(jié)合，沉積在肌瘤內(nèi)。

鏡下可見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍(lán)色細(xì)微顆粒。臨床表現(xiàn)

（一）癥狀多無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。癥狀與肌瘤部位、有無(wú)變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。常見癥狀月經(jīng)改變（經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)）是子宮肌瘤最常見的癥狀下腹包塊白帶增多壓迫癥狀（尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、下腹墜脹不適、便秘等）其他癥狀（不孕或流產(chǎn)、下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重、急性腹痛、不孕或流產(chǎn)）（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：最常見多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道出血或血樣膿性排液。長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。（2）下腹包塊：肌瘤較小時(shí)在腹部摸不到腫塊，當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大小時(shí)可從腹部觸及。巨大的粘膜下肌瘤可脫出于宮頸外甚至陰道外，患者可因外陰脫出腫物就診。（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿性白帶。若發(fā)生潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（4）壓迫癥狀子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留；子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便秘等癥狀；闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)，壓迫輸尿管，可形成輸尿管擴(kuò)張甚至腎盂積水。（5）其他癥狀包括下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛；粘膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)。（二）體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無(wú)變性有關(guān)。大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。婦科檢查捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴有感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。

診斷

子宮肌瘤的診斷主要依靠病史、癥狀和體征。子宮肌瘤有時(shí)診斷困難，可借助以下輔助檢查：B超：常用。區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔包塊。MRI：可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮輸卵管造影鑒別診斷

1、妊娠子宮肌瘤囊性變質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測(cè)定、B超可確診。2、卵巢腫瘤多無(wú)月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵