膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的外科治療

膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的外科治療

蘭忠煜Surgicaltreatmentofkneecartilagedefects關(guān)節(jié)疼痛的根源關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)AAOS2012年關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)淺表層移行層深層鈣化軟骨層關(guān)節(jié)軟骨的功能減少機(jī)械性震蕩易變形性增加關(guān)節(jié)負(fù)荷接觸面積承受壓力軟骨損傷分類軟骨損傷深度

軟骨缺損寬度軟骨損傷部位骨骺閉合情況

目前關(guān)節(jié)軟骨損傷后治療和評(píng)估的最大難題是外科治療的選擇，包括軟骨損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及針對(duì)不同患者如何選擇合適的治療方案軟骨損傷的診斷癥狀（1）疼痛（2）關(guān)節(jié)腫脹（3）彈響和絞索（4）常合并半月板撕裂、髕骨關(guān)節(jié)畸形（5）上、下樓等活動(dòng)時(shí)疼痛明顯體征膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者體格檢查時(shí)一般沒(méi)有特別的陽(yáng)性體征。有時(shí)可伴關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髕股關(guān)節(jié)面損傷較大時(shí)可出現(xiàn)反復(fù)的彈響。另外，還可有膝關(guān)節(jié)力線、髕骨活動(dòng)軌跡、韌帶松弛等改變。影像學(xué)診斷X線:常規(guī)的正側(cè)位攝像，負(fù)重下的正側(cè)位攝像，下肢全長(zhǎng)X線檢查。MRI:是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷可信賴的檢查手段手術(shù)適應(yīng)癥

（1）3級(jí)或4級(jí)軟骨損傷并伴有相應(yīng)的臨床癥狀（2）經(jīng)充分的非手術(shù)治療疼痛無(wú)緩解手術(shù)禁忌癥

（1）吸煙（2）肥胖（體重指數(shù)大于35）（3）其他關(guān)節(jié)疾病未糾正（4）嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變（關(guān)節(jié)間隙狹窄大于50%）根據(jù)部位、損傷范圍、年齡選擇治療方式脛股關(guān)節(jié)軟骨缺損治療股骨髁缺損小于2-4cm微骨折術(shù)和自體骨軟骨移植在較小的缺損有很好的療效，治愈率分別60%和80%具體手術(shù)的選擇由醫(yī)師的熟練程度、偏愛(ài)、患者的功能要求，骨質(zhì)的缺損程度決定一般1-2cm缺損可選擇自體骨軟骨移植，它恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間較早，而且對(duì)供區(qū)損傷較小。微骨折術(shù)適合于中等大小的軟骨缺損，骨質(zhì)無(wú)破壞或輕微破壞者股骨髁缺損大于2-4cm目前對(duì)于較大范圍的缺損主要選擇自體軟骨細(xì)胞移植和異體骨軟骨移植治療，它們的臨床效果都達(dá)到70%以上。目前尚無(wú)兩種方法療效的對(duì)比，具體的手術(shù)選擇中，醫(yī)師和患者的意愿占主導(dǎo)。缺損深度超過(guò)8-10mm的，主要選擇自體軟骨細(xì)胞移植。對(duì)于多發(fā)缺損，特別是累及髕股關(guān)節(jié)，自體軟骨細(xì)胞移植更為合理。髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的治療髕骨關(guān)節(jié)軟骨的手術(shù)修復(fù)比較困難，以上提到的各項(xiàng)技術(shù)在髕骨關(guān)節(jié)的成功率較低（1）微骨折術(shù)只能短期改善癥狀，2-3年后局部更加惡化（2）骨軟骨移植的效果爭(zhēng)議較大（3）自體軟骨細(xì)胞移植展現(xiàn)出良好的臨床效果，成功率80%以上中小軟骨缺損的手術(shù)操作1.清創(chuàng)術(shù)和軟骨成型術(shù)去除退變的軟骨組織，建立新的軟骨周?chē)兄匦裕╯houlder），術(shù)后患者恢復(fù)較快，可以完全承重，膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹可以治愈2自體骨軟骨移植術(shù)

1）在確定缺損部位后，使用刮匙或者刨刀修整病灶邊緣，保留健康的透明軟骨。對(duì)病變基底部進(jìn)行磨削或者搔刮，直至露出有活力的軟骨下骨。2）使用鉆孔導(dǎo)向器決定所需植入物的數(shù)量3）供區(qū)的選擇：在切開(kāi)手術(shù)中髕股關(guān)節(jié)雙的側(cè)股骨髁邊緣均可作為供區(qū)，在關(guān)節(jié)鏡下建議將股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)緣作為供區(qū)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)充盈后將髕骨推向外側(cè)，此時(shí)該部位垂直進(jìn)入最容易，假如需要，外側(cè)緣可作為第二供區(qū)。另外還有股骨髁內(nèi)側(cè)面的后方等4）選擇適當(dāng)尺寸的環(huán)鉆，使之與供區(qū)相垂直，將取骨器打入供區(qū)，對(duì)于修復(fù)軟骨缺損通常建議的深度為10-15mm，而骨軟骨缺損則需打入25mm。在打入和旋緊之后，取出環(huán)鉆，使用推出器將抑制物推出取骨器，必須從骨端向前推擠移植物，避免損傷透明軟骨，按照需要繼續(xù)獲取移植物。5）通過(guò)導(dǎo)向器植入移植物。首先，將該導(dǎo)向器打入缺損處的骨床內(nèi)進(jìn)入骨床約3mm，導(dǎo)向器柄幫助確定垂直于軟骨面。在導(dǎo)向器的幫助下，使用適當(dāng)直徑的鉆頭，鉆取受區(qū)孔道；然后，使用圓形擴(kuò)大器，產(chǎn)生圓形受區(qū)孔道，方便放入植入物；最后，使用可調(diào)節(jié)推桿放入植入物，調(diào)整植入物的軟骨面，使之與周?chē)浌窍辔呛稀?/p>

植入后植入前6）依次通過(guò)這些步驟植入所有移植物，當(dāng)填滿所有缺損后，施加內(nèi)外翻應(yīng)力并同時(shí)全面活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使植入物下沉，確保穩(wěn)固壓配。植入物必須與周?chē)５能浌蔷o密結(jié)合，這樣才能達(dá)到整體的愈合。否則可導(dǎo)致移植的失敗。供區(qū)缺損可以空置，也可填塞。7）術(shù)后康復(fù).一般較小的缺損（1-2個(gè)移植物）避免負(fù)重4周，較大的缺損避免負(fù)重8周.限制過(guò)度活動(dòng).參加競(jìng)技性體育活動(dòng)需要4-6個(gè)月.股骨內(nèi)髁接受骨軟骨移植成形術(shù)后5.5年，再次行關(guān)節(jié)鏡檢查3微骨折術(shù)也是一種關(guān)節(jié)鏡下操作的技術(shù)，一般認(rèn)為病變區(qū)的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多次手術(shù)，微骨折術(shù)應(yīng)該在最后操作。1）常用的器械2）使用刨刀清理外露骨面上所有殘留的穩(wěn)定軟骨，同時(shí)還清理周?chē)P(guān)節(jié)軟骨邊緣的所有松動(dòng)的軟骨，形成垂直邊緣使得缺損區(qū)被具有健康活力的軟骨所包繞。幫助于超級(jí)凝塊附著，鈣化軟骨層使用刮匙去除，但須避免軟骨下骨損傷。3）暴露軟骨下骨板后使用骨錐形成多個(gè)孔洞，必須使孔洞盡量靠近，但要避免相互融合或者損壞其間的軟骨下骨板通常建議相距3-4mm當(dāng)發(fā)現(xiàn)脂肪滴從骨髓腔中溢出，提示深度適當(dāng)，一般是4mm。開(kāi)始鑿孔時(shí)沿缺損區(qū)邊緣鑿取，與健康組織緊密相連，然后逐步移向缺損中央。4）術(shù)后康復(fù)：一般較小的缺損（小于1cm）避免負(fù)重4周，較大的缺損或病變不包容者避免負(fù)重8周。持續(xù)被動(dòng)的患肢功能鍛煉6周，每天6-8小時(shí)。參加競(jìng)技性體育活動(dòng)要到術(shù)后6-9個(gè)月。對(duì)較大的、多發(fā)的、骨軟骨缺損的手術(shù)治療1.自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)施術(shù)前應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)腔做詳細(xì)的探查，不僅包括病灶深度，面積、包容性等，而且要探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他疾病，及時(shí)加以治療。因?yàn)檫z露任何病變對(duì)手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生關(guān)鍵影響1）關(guān)節(jié)鏡下軟骨提取選擇髁間窩側(cè)壁偏頂部為供區(qū)，取下一約5mm*10mm，重量約200-300mg的軟骨做細(xì)胞培養(yǎng)。

2）提取物行細(xì)胞培養(yǎng)3）切除損傷區(qū)域內(nèi)的所有受損軟骨，形成垂直邊緣，避免損傷軟骨下骨。假如出現(xiàn)出血，建議確切止血。可供選擇的明膠海綿，纖維素凝膠，電凝等4）缺損位置的測(cè)量，可以用鋁箔紙或無(wú)菌手套的包裝紙5）提取骨膜時(shí)，將脂肪組織和纖維組織從骨膜上分離，測(cè)量所需的骨膜瓣大小，在所需的骨膜瓣尺寸的周緣加寬1-2mm，使獲得的骨膜瓣略大于實(shí)際形態(tài)，這樣可防止移植后骨膜的皺縮。6）取出用生理鹽水浸潤(rùn)的骨膜瓣，用平鑷小心展開(kāi)，用6-0可吸收鋒線分別在3、6、9、12點(diǎn)處固定。軟骨側(cè)出針應(yīng)距邊緣3mm?？p合中要調(diào)整骨膜瓣的松緊度?？p合完畢后在骨膜瓣相對(duì)較好側(cè)留置一出口，留作注入細(xì)胞之用，其余地方用纖維素膠封閉。7）在注入細(xì)胞之前，用注射器連接軟管，將生理鹽水緩慢注入缺損區(qū)內(nèi)，以檢查是否存在泄漏，然后抽出生理鹽水。將細(xì)胞注入缺損區(qū)內(nèi)，從遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端回縮注射器，最后用縫線和纖維素膠閉合注射部位。8）術(shù)后康復(fù)：第一階段：術(shù)后6周用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，每天6-8小時(shí)，患肢負(fù)重只允許腳趾著地(在器具保護(hù)下)。單純股骨髁損傷，可活動(dòng)于0-90°，髕股關(guān)節(jié)的損傷活動(dòng)于0-40°，避免過(guò)伸和過(guò)曲。第二階段：術(shù)后7-12周，過(guò)渡到完全負(fù)重，下肢肌肉力量練習(xí)第三階段：術(shù)后12周以上，逐漸恢復(fù)到日常生活。18月后可參加體育活動(dòng)。

2異體骨軟骨移植適合于大于2cm的軟骨缺損，特別是伴有骨缺損大于6mm；之前軟骨修復(fù)失??；脛骨平臺(tái)和髕股關(guān)節(jié)缺損不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者。不