溫州723動車事故調(diào)查報告介紹精編版課件

“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告介紹溫州723動車事故調(diào)查報告介紹精編版課件事故調(diào)查報告的主要內(nèi)容五事故暴露出的主要問題四事故原因和性質(zhì)三事故的應(yīng)急處置一事故發(fā)生前的基本情況事故發(fā)生的簡要經(jīng)過二六事故防范和整改措施建議七事故相關(guān)責任人的處理事故調(diào)查報告的主要內(nèi)容五事故暴露出的主要問題四事故原因和性質(zhì)一、事故發(fā)生前的基本情況1、事故線路情況：事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格4、事故地段治安情況：事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡事故發(fā)生前的基本情況2、事故列車及司機情況：D3115和D301次列車各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常;司機體格特征正常；作業(yè)符合標準。3、事故相關(guān)設(shè)備情況：因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。一、事故發(fā)生前的基本情況1、事故線路情況：事故發(fā)生后對事故二、事故發(fā)生經(jīng)過LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)多次雷擊7月23日19時30分左右LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中的保險管F2熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近（即5829AG區(qū)段）“紅光帶”二、事故發(fā)生經(jīng)過LKD2-T1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動單元采集二、事故發(fā)生經(jīng)過20時14分58秒從永嘉站開車

D3115次列車司機按規(guī)定命令從永嘉站出發(fā)車D301次列車20時21分46秒

5829AG軌道電路故障停于584公里115米處

20時24分25秒

永嘉站1道停車等信號

20時12分20時29分26秒

成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動運行

列車在5829AG軌道區(qū)段采取了緊急制動措施

20時29分32秒20時30分5秒

D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾

北京-福州杭州-福州二、事故發(fā)生經(jīng)過20時14分58秒從永嘉站開車D3115司三、事故的應(yīng)急處置救援隊伍政府部門3、國家和浙江省衛(wèi)生部門。1、浙江省溫州市。2、鐵道部。1、立即組織搶險救援，緊急調(diào)動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣（市）消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險救援。2、緊急調(diào)集了2000多人的救援隊伍和一批救援設(shè)備，投入搶險救援工作。3、派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導開展醫(yī)療救治工作；當?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。三、事故的應(yīng)急處置救援隊伍政府部門3、國家和浙江省衛(wèi)生部門。四、事故原因和性質(zhì)通號設(shè)計院鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂

溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患事故原因在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用四、事故原因和性質(zhì)通號設(shè)計院鐵道部在LKD2-T1型列控中四、事故原因和性質(zhì)雷擊上海鐵路局造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾軌道電路發(fā)碼發(fā)碼異常，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)事故原因有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用四、事故原因和性質(zhì)雷擊上海鐵路局造成5829AG軌道電路四、事故原因和性質(zhì)事故性質(zhì)列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷上道使用審查把關(guān)不嚴雷擊導致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等責任事故四、事故原因和性質(zhì)事故性質(zhì)列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷上道使五、事故暴露出的主要問題1、在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。未認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；2、集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門未認真履行職責，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題；3、將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用；4、對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，導致設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

通號集團及其下屬單位五、事故暴露出的主要問題1、在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴五、事故暴露出的主要問題1、鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度,對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善

；2、相關(guān)職能部門未認真履行職責，在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查；3、鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；4、相關(guān)職能部門的職能交叉、職責不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；5、對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。鐵道部及其相關(guān)司局五、事故暴露出的主要問題1、鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不五、事故暴露出的主要問題1、上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；2、相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；3、相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；4、上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響；5、調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。上海鐵路局及其下屬單位五、事故暴露出的主要問題1、上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，六、事故防范和整改措施建議切實嚴把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準入關(guān)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓

切實加強鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理

切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作????????切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準切實強化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理

事故防范和整改措施建議切實加強高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理

深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念

六、事故防范和整改措施建議切實嚴把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準入關(guān)切六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW.KP從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認識加強高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障實行全方位、全過程、全員化的安全質(zhì)量管理

正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系1、深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念；各項措施的具體體現(xiàn)六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW.KP要嚴格按照有關(guān)規(guī)定進行項目立項、分析、研究和變更風險以及項目結(jié)題評審、成果轉(zhuǎn)化等各項工作建立健全技術(shù)設(shè)計規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設(shè)計流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關(guān)系

要全面加強高鐵建設(shè)、運營等全過程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規(guī)章、制度、標準建設(shè)2、切實加強高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理；3、切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準；各項措施的具體體現(xiàn)六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW.KP在建立健全各項規(guī)章、制度、標準的基礎(chǔ)上，大力加強高鐵技術(shù)設(shè)備上道使用前的全過程監(jiān)管切實落實監(jiān)管責任，采取有效措施，加強對高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作的指導、管理與監(jiān)督

加強招投標管理，健全完善符合市場規(guī)律準入機制、設(shè)備物資采購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應(yīng)通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用4、切實強化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理；5、切實嚴把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準入關(guān)；各項措施的具體體現(xiàn)六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW.KP根據(jù)機構(gòu)設(shè)置職責規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責強化各級安全教育培訓工作，扎實提高各級管理者和崗位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產(chǎn)責任體系，全面落實安全生產(chǎn)責任制進一步修訂并建立健全各級各類事故應(yīng)急預(yù)案，充實涉及事故應(yīng)急救援方面的內(nèi)容6、切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓；7、切實加強鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。各項措施的具體體現(xiàn)六、事故防范和整改措施建議杭州凱普企業(yè)管理咨詢有限公司W(wǎng)WW鐵道部上海鐵路局杭州電務(wù)段通號集團事故責任人的處理原上海局局長及黨委書記等共計16人受到處分。其中：調(diào)度所主任、調(diào)度所黨委書記兼紀委書記、副主任、調(diào)度所第三班值班主任及副主任、調(diào)度室列車調(diào)度員等人員職責履行不到位，受到撤職、降級、黨內(nèi)嚴重警告處分和記大過等不同程度的處分。集團副總經(jīng)理和質(zhì)量部長等共計12人受到撤職、降級嚴重警告和記大過等不同程度的處分原鐵道部部長、副部長等共計15名領(lǐng)導受到撤職、降職、嚴重警告和記過等不同程度的處分寧波車務(wù)段段長及黨委書記、副段長共計11人受到撤職、降級和留職查看等不同程度的處分七、事故相關(guān)責任人的處理鐵道部上海鐵路局杭州電務(wù)段通號集團事故責任人的處理原上海局局七、事故相關(guān)責任人的處理對調(diào)度所日常調(diào)度指揮工作監(jiān)督管理不到位，對列車調(diào)度員違規(guī)作業(yè)問題檢查監(jiān)控不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降