夏問心主任醫(yī)師《中醫(yī)診療訣要歌通》學(xué)習(xí)心得

夏問心主任醫(yī)師《中醫(yī)診療訣要歌通》學(xué)習(xí)心得

夏文心主任（以下簡稱“夏老”），湖南省安化人，湖南省著名中醫(yī)專家，享受國務(wù)院“特別任命”的專家。他在安化縣人民醫(yī)院工作了60多年，寫了許多關(guān)于醫(yī)學(xué)的文章。他的中醫(yī)診斷和治療訣竅總結(jié)（以下簡稱《要領(lǐng)》）是夏老一生的杰作之一。該書收納中醫(yī)病癥250多個、成方270余首、附經(jīng)驗(yàn)方60多個。該書作為國家中醫(yī)臨床診療術(shù)語叢書之一,2008年底已由湖南科技出版社出版發(fā)行。閱讀《訣要》,其深奧的醫(yī)學(xué)哲理,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維,令人受益匪淺,現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想探討如下。1治“熱”,則“治”夏老出身于中醫(yī)世家,自幼隨父學(xué)醫(yī),后又進(jìn)入湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí),既有家傳師承的經(jīng)歷,又有正規(guī)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的過程。夏老年輕時(shí)便博覽群書,后期又受名醫(yī)名師所影響,其學(xué)術(shù)思想淵源始終與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》息息相關(guān),這在《訣要》一書中得到了充分體現(xiàn)?！对E要》第一章第六節(jié)辨別寒熱真假的歌訣為“假熱真寒陽外格,假寒真熱厥方深,熱須寒治寒須熱,反治之時(shí)又互因”。歌訣注釋指出:“在治療時(shí),熱證須用寒藥,寒證須用熱藥,這叫‘正治法’,又叫‘逆治法’,是常用的治法”;“至于真寒假熱證,必須用溫?zé)崴幹纹湔婧?則假熱自去,外表看似以熱治熱,故稱為‘熱因熱用’;真熱假寒證必須用寒涼藥治其真熱,則假寒自去,外表看似以寒治寒,故稱為‘寒因寒用’。這種寒熱互因?yàn)橛玫闹委煼▌t,叫做‘從治法’,也叫‘反治法’。”又如辨別虛實(shí)錯雜的歌訣為“實(shí)證兼虛虛夾實(shí),錯綜復(fù)雜且詳區(qū),當(dāng)分緩急明標(biāo)本,扶正祛邪先后殊。”注釋是:“標(biāo)本既分,急緩自明,虛實(shí)亦判,治法亦由此而定。如:‘病有緩急,治有先后’,‘急則治標(biāo),緩則治本’,或‘標(biāo)本同治’,或‘扶正’,或‘祛邪’,或‘扶正祛邪并舉’。法則謹(jǐn)嚴(yán),有條不紊”?！对E要》第四章中太陽病腑證的蓄水證、水逆證的歌訣為“太陽蓄水脈來浮,發(fā)熱渴煩水氣留,小便難通水入吐,五苓化氣利州都”。陽明病經(jīng)證的歌括:“邪入陽明熱在經(jīng),不寒惡熱目眶疼,漱而不咽熱尤淺,唇燥鼻干勢欲深,不得臥兮長大脈,葛根加減遠(yuǎn)溫辛?！弊⑨屩赋鲋卦凇敖?jīng)”的含義,既名曰經(jīng)證,當(dāng)從經(jīng)絡(luò)解釋為是,從而糾正了白虎湯證作為陽明經(jīng)證的說法。簡短的幾句歌訣把主癥、病機(jī)、治法、方劑概括得十分精辟、妥當(dāng)。《訣要》文章講究平仄韻腳,酷似律詩,全篇數(shù)萬言,浩浩洋洋,絕少重復(fù)之句,讀來朗朗上口,記憶常新。2補(bǔ)虛施補(bǔ),信從實(shí)夏老認(rèn)為:中醫(yī)之所以數(shù)千年在臨床上應(yīng)用而歷久不衰,其獨(dú)特之處就在于講究整體觀念和辨證論治。他說:“疾病癥狀眾多,臨床之際,必須按法辨證,才能立方遣藥?！比缭谥委熖撟C時(shí),“虛證自應(yīng)補(bǔ)其不足,舊說‘千虛一補(bǔ)’,真是談何容易,如果濫施補(bǔ)法,不但療效不好,甚至還會引起變證。凡補(bǔ)虛之法,必須審其虛的部位和性質(zhì),分門別項(xiàng),因而補(bǔ)之,則運(yùn)用自如,自然有效”.上世紀(jì)七十年代初,夏老創(chuàng)用木瓜烏梅飲治療小兒夏季熱就是運(yùn)用審證求因、辨證論治的典范。小兒夏季熱,以高熱、口渴、多飲、尿頻、尿清長、無汗或少汗為主癥,多發(fā)于夏季。夏老認(rèn)為:由于小兒臟腑嬌嫩,陰稚陽弱,機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能不夠完善,秉賦不足,感受炎熱之邪而發(fā)病,陰津耗傷是其關(guān)鍵。故云:“既屬熱病,治宜清涼,涼而不酸,津不得斂;酸而不甘,陰不得化;涼以清熱生津,酸以斂陰固津,甘以益氣健運(yùn)?！蹦竟蠟趺凤嬘赡竟稀趺?、粳米、覆盆子、荷葉、麥冬、甘草、石斛、竹葉組成,正是貫徹了這些原則,夏老運(yùn)用此方每年治療小兒夏季熱數(shù)十例,均見良效。3病機(jī)中夏老的通交流臨床治療夏老曾多次告誡我們:怪病多痰﹑久病必瘀。在《訣要》一書中,他將痰飲概括為:“清稀為飲濁稠痰,三臟失調(diào)氣火寒;咳咯痰涎兼嘔逆,喉中漉漉吸呼難;舌苔膩垢腹胸滿,水腫頭眩悸不安;流注陰疽瘰疬核,肢麻咽哽熱還寒?！辈⒄J(rèn)為痰證“夾濕兼寒尤自可,并風(fēng)合熱害非常;……痰核腫癭無痛楚,一經(jīng)潰破則難康……”在臨證時(shí),曾自創(chuàng)消瘰飲治療小兒支氣管淋巴結(jié)核及合并頸淋巴結(jié)核,此方為《醫(yī)學(xué)心悟》的消瘰丸加夏枯草、白前、貓爪草、蒲公英而成,夏老承舊創(chuàng)新,得心應(yīng)手。對于血瘀,夏老在《訣要》中明確記載:“血行不暢滯而停,或是殘留不入經(jīng),氣滯氣虛皆可致,因傷血出不消凝,血瘀亦使氣行滯,見癥多端且概論。”明確總結(jié)其見癥特點(diǎn)約為16種,對醫(yī)者在診斷時(shí)給予了方便。對于血瘀的治療,也提出:“治瘀分部最易明,上部血瘀通竅能;瘀在胸中為血府,腹中膈下總相鄰;纏綿身痛亦瘀血,少腹多為積與經(jīng)。”夏老還用通竅活血湯加減治療瘀血阻滯頭面的脫發(fā)、耳聾、頭痛等病證以及治療小兒疳積所致的肌肉瘦削、腹大青筋、潮熱等癥,每奏奇功。夏老自創(chuàng)栝薤湯與通絡(luò)護(hù)心丸治療心血瘀阻之冠心病心律失常、心絞痛;通絡(luò)護(hù)腦丸治缺血性中風(fēng)偏癱,療效十分滿意。在《訣要》中記載為:“痛掣心胸左臂端,頻頻發(fā)作或陰斑,甲唇帶紫舌紅暗,心悸肢寒脈澀艱;栝薤芎紅三七入,桂枝白酒郁金丹……。宣通腦絡(luò)集諸蟲,土鱉蟬蛇與地龍,水蛭天麻鉤蝎寄,桑枝狗脊佛丹紅。”4制宜創(chuàng)新,各類經(jīng)方專治夏老臨證善于活用古方,形成了“雜病宗《金匱》,外感效《傷寒》,溫病法吳葉”的風(fēng)格。他數(shù)十年來對《傷寒雜病論》作了深入細(xì)致的研究。對柯韻伯、李中梓的著作進(jìn)行反復(fù)研求,借鑒其治學(xué)方法和用藥真詮:“以方名證,以證名篇”;“善用柴胡,有投必中”。在《訣要》的撰寫過程中,遵崇六經(jīng)要旨,提挈大綱,方以證從,便于臨床應(yīng)用。于陽明病經(jīng)證未列白虎湯證,卻以胃熱津傷之病機(jī)將白虎湯列為陽明腑證。辨析精微,大膽創(chuàng)新不落舊時(shí)窠臼。夏老在運(yùn)用經(jīng)方時(shí)體現(xiàn)出制宜與創(chuàng)新兩個特點(diǎn)。制宜是指在臨證時(shí)對古方進(jìn)行加減,如《訣要》在理中湯加減法按語曰:先圣立法遣藥,后學(xué)難免有不解之處,古今條件迥異,貴在靈活運(yùn)用。如用加味附桂理中湯治療婦女帶下病;加味建中湯治再生障礙性貧血;加減化肝煎治肝郁脅痛;當(dāng)歸四逆湯治血虛頭痛;加減溫膽湯(用生半夏)治妊娠惡阻等。創(chuàng)新則是指在臨證時(shí),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立新方,他自擬潤燥和陰湯治秋令燥咳;順氣導(dǎo)痰湯治癲疾;荊防石膏湯治風(fēng)熱牙痛;利咽解毒湯治咽喉痛;三七郁金湯治上消化道出血輕證;旋覆花湯治痰飲眩暈;通淋排石湯治石淋;舒腰丸治骨贅腰痛;尿毒寧丸治慢性腎功能不全導(dǎo)致的氮質(zhì)血癥、尿毒癥;楓樟油搽劑治酒渣鼻;補(bǔ)骨脂擦劑治疣瘡等等,臨床應(yīng)用,收效明顯。5夏老臨證—臨證精微謹(jǐn)慎,用藥平淡輕靈在《訣要》中,記錄著這樣一則醫(yī)話故事:周孩,男,1歲。半歲時(shí)患痢,大便20余次/d,服中西藥,醫(yī)更5人,3月未效。又住院3月,使用中西藥灌腸,亦不效……夫妻抱兒至,遂處方:理中湯加赤石脂、黃連、白芍、枳殼、厚樸。并告:3劑無效,可另覓良醫(yī)。夫妻涕泣而去。越十日,途遇其父,撫肩曰:“我謂汝保守,果然,兒病愈矣?！贝颂幩^之“保守”,從另一個側(cè)面說明了夏老臨證之謹(jǐn)慎,而用理中湯為主溫澀補(bǔ)虛治久痢,說明了夏老臨證之精微。夏老處方常以平淡為主,用藥則以輕靈擅長,常于平淡輕靈中收良效。夏老常告誡我輩處方用藥要合理合法,不要逞能霸道,無不及也不太過。如用麻杏甘石湯治小兒肺熱喘咳,本為常法,但對生石膏的用法他多次說過要學(xué)白虎湯組方之意,用甘草、粳米、佛手等和胃氣,可監(jiān)制石膏之寒涼,并提倡生石膏宜用開水磨調(diào),熟石膏在此少效。又如夏老運(yùn)用加減養(yǎng)胃湯治療胃陰虧虛證便是在養(yǎng)胃湯大隊(duì)滋陰藥中加淮山、蓮肉、茯苓健脾化濕,加麥芽、山楂健脾消食。如此組方,滋陰而不礙氣,健脾又能消食?？v觀夏老用藥特征,其健脾常用太子參、零余子、淮山、蓮肉、大棗、甘草等平淡益氣之品;滋陰常用石斛、沙參、麥冬、百合等非厚味膩滯之味;治水濕又多選山木通、茯苓、豬苓、薏苡仁、蘆根淡味滲利之品;補(bǔ)益則常擇黨參、菟絲子、枸杞、女貞子、旱蓮草等不膩不燥之藥。在臨證中,夏老還注意使用不同劑型與方法。如用麻仁蘇子粥治便秘;用赤豆研末蜜水各半調(diào)成糊狀,外敷治熱痹;用散蛔油治蛔蟲扭結(jié)腸間;服加味補(bǔ)中益氣湯后配合針刺治療內(nèi)臟下垂等;丸散之劑,亦常用于臨床,每見奇功。6健脾和胃藥,適當(dāng)加入護(hù)陰保胃夏老師承東垣學(xué)說,變化而用于臨床,認(rèn)為藥物有苦寒傷脾,辛熱傷胃,膩滯難化之殊;患者或有脘腹脹悶、惡心泛涎、納食呆滯、便秘或?yàn)a之異,用藥處方,務(wù)必關(guān)照及此。不然,藥物下咽,不但無效,且可誘發(fā)消化道宿疾而病情加重,罔談療效。故病證多端,先顧脾胃,服藥舒適,方顯療效。他認(rèn)為使用辛熱藥,應(yīng)考慮護(hù)陰保胃,如桂枝湯、真武湯中的芍藥,腎氣丸中的熟地,大多有此種作用;使用寒