急診急救-少尿的診療

急診急救第十節(jié) 少尿一、急性腎功能衰竭【診斷要點(diǎn)】1、病史2、尿量 在糾正或排除急性血容量不足、尿路梗阻等腎外因素后，每小時(shí)尿量≤17ml，或24小時(shí)尿量＜400ml者。3、尿比重固定在1.010左右（尿比重≤1.018高度懷疑；≤1.014有診斷價(jià)值；≤1.012可肯定診斷）。如尿量正常，甚至有尿量增加的情況，且尿素氮持續(xù)上升，則為非少尿型急性腎功能衰竭。4、尿常規(guī)檢查 有較多的蛋白、管型、上皮細(xì)胞及紅、白細(xì)胞5、尿尿素血尿素、尿肌酐血肌酐比值 尿尿素/血尿素＜10，尿肌酐/血肌酐＜106、腎衰指數(shù)尿鈉(mg%)/尿肌酐/血肌酐mg%＞2;尿鈉/血鈉/尿肌酐/血肌酐＞17、血鉀 迅速和持續(xù)增高8、診斷性治療 在出現(xiàn)少尿后24~48小時(shí)內(nèi)適用9、活組織檢查

腎前性氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭病因失水，體液丟失腎缺血，腎毒物質(zhì)體重下降無(wú)變化失水征有無(wú)尿常規(guī)正常有蛋白，管型，上皮細(xì)胞等尿滲透壓＞500mgOsm/(kg·H2O)＜350mOsm/(kg·H2O)尿比重＞1.0201.010左右尿鈉＜20mmol/L＜40mmol/L尿肌酐/血肌酐＞40＜10尿尿素氮/血尿素氮＞20＜10濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1＞1腎衰竭＜1＞2腎病理改變無(wú)腎小管壞死輸液后尿量增加尿量不增加10、少尿的鑒別

11、急性腎功能衰竭的并發(fā)癥（1）感染：尿路感染、肺感染、敗血癥等（2）消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、尿毒癥性腸炎及凝血機(jī)制障礙等（3）多器官功能障礙：急性腎功能衰竭可伴發(fā)多器官功能障礙（如心、肺、腦、肝等）【處理要點(diǎn)】1、病因治療 積極控制原發(fā)病是搶救成功的關(guān)鍵。消除引起腎功能衰竭的原因，及早發(fā)現(xiàn)腎損害和預(yù)防腎功能不全，糾正低血壓、休克等。2、非透析療法（1）少尿期治療治療重點(diǎn)：調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠營(yíng)養(yǎng)。①臥床休息②飲食嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量＜0.5g/（g·d），以富含氨基酸的動(dòng)物蛋白食物為主限制鈉鹽的攝入量0.5g/d高熱卡保證30~45kcal/(kg·d)熱量足夠碳水化合物100g/d限制鉀鹽的攝入③嚴(yán)格制液體攝入量原則是量出為入，每日需要液體量的化式為：每日需要液體量=顯性失水量+不顯性失水量-內(nèi)生水量（300ml/d）。顯性失水量是指前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、烘、哎吐、出汗、引流液、創(chuàng)面滲出液等丟失液量的總和。不顯性失水量指皮膚（約300~400ml），呼吸道蒸發(fā)（約400~500ml）的水，不包括出汗，且受體溫、室內(nèi)溫度及濕度的影響。④糾正電解質(zhì)紊亂高鉀血癥11.2%乳酸鈉40~200ml靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉250ml靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10ml加維生素C0.5g靜脈注射25%葡萄糖液200ml加胰島素16U靜脈滴注鈉離子交換樹(shù)脂15~20g加在25%山梨醇液100ml中口服，每日3次。高鎂血癥10%葡萄酸鈣10~20ml靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。低鈣高磷血癥10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射，氫氧化鋁凝膠20ml口服，每日3次。低鈉血癥補(bǔ)充鈉量=（142-患者血鈉測(cè)定值）×體重×0.2。（2）多尿期治療早期尿量不多時(shí)，仍按少尿期處理。治療重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥，根據(jù)血尿素氮下降情況，蛋白質(zhì)攝入量的限制可適當(dāng)放寬。（3）恢復(fù)期治療定期檢測(cè)腎功能、尿常規(guī)、尿比重，避免使用對(duì)腎有害的藥物。3、透析療法 是搶救急性腎功能衰竭最有效的措施?？啥冗^(guò)少尿期，降低病死率和縮短恢復(fù)期，應(yīng)及早進(jìn)行充分透析。分3種：結(jié)腸透析、腹膜透析、血液透析。以血液透析效果最好。透析指征：①急性肺水腫；②高鉀血癥：血鉀＞6.5mmol/L；③高分解狀態(tài)；④無(wú)高分解狀態(tài)，但無(wú)尿2天或負(fù)增長(zhǎng)尿4天以上；⑤二氧化碳結(jié)合力＜13mmol/L，pH＜7.25⑥血尿素氮21.4mmol/L(60mh/dl)以上或血肌酐442μmol/L以上；⑦少尿2天以上并伴有液體過(guò)多或持續(xù)性嘔吐，或煩躁、嗜睡及血鉀＞6.0mmol/L。4、轉(zhuǎn)院的指征（1）有可能引起急性腎衰竭的原發(fā)病，突然發(fā)生驟減尿量＜400ml/dl或無(wú)尿尿量＜100ml/dl。（2）各種原因失水，當(dāng)有效血容量已得到足夠的補(bǔ)充，血壓、脈博已恢復(fù)正常，尿少或無(wú)尿時(shí)（3）心功能不全已糾正，或給予強(qiáng)心藥及利尿劑后，尿量仍不增加者。5、積極治療并發(fā)癥 急性腎功能衰竭死于感染、敗血癥者占50%。常見(jiàn)為血液、肺、尿路、膽管等部位的感染?？筛鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎無(wú)毒性