膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展課件

膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展

宜興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科戴吉膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展宜興市人民醫(yī)院1回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents21建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴(yán)重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功32001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學(xué)會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會4

膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：改朝換代（Sepsis2.0）S5缺陷1原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)2嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個連續(xù)的過程3SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低4術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”缺陷1原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)2嚴(yán)重膿毒癥和膿毒6回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents7

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：機體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染8終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭

細(xì)胞代謝異常

終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機制來定義Sepsis新的9新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時出現(xiàn)使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/L新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA10Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液11回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents12既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)13既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)14膿毒癥和膿毒性休克診斷流程膿毒癥和膿毒性休克診斷流程15呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險的成年患者進行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）呼吸次數(shù)≥22次/分快速SOFA評分（qSOFA）16表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsi17檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng)

—目標(biāo)導(dǎo)向超聲—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）18目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征19電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導(dǎo)率分布。

電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)20NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計算出CO。NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的21其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）正交偏振光譜22監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷

-右心室舒張末壓-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%提示病死率顯著增加

血乳酸

動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷23CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,Crit24PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,Cri25Kumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性Kumaretal,CritCareMed,32:626什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,12:235-240什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,27忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗28Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015Fiverules,nofluidMonnetand29DO2&VO2DO2&VO230核心核心31小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補液試驗結(jié)合CO是唯一準(zhǔn)確的方法容量負(fù)荷試驗對血流動力學(xué)的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補液CVP升高反映器官灌注改善小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心32回顧1定義2診斷3治療

4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents33EGDTEGDT34IntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰(zhàn)？IntensiveCareMed,08May201535復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（20036改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞氧利用障礙改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞37黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測量乳酸水平BUNDLE測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸38膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展課件39BUNDLE依從性越高，病死率越低BUNDLE依從性越高，病死率越低40液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）41液體復(fù)蘇6S試驗：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率液體復(fù)蘇6S試驗：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代42液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；308:1566-1572液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；3043液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCareMed（2014）40:1897-1905液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCare44液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimental2015液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimen45液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率NEnglJMed2014;371:1381-91液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡46液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高MAP目標(biāo)值不降低死亡率NEnglJMed2014,150:1533-93液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高MAP目標(biāo)值不47膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展課件48膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展課件49心動過速心動過速50心動過速心動過速51心動過速心動過速52心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇53心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇54心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇55炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應(yīng)性機體反應(yīng)----失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）炎癥反應(yīng)放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應(yīng)性56宿主對膿毒癥的反應(yīng)宿主對膿毒癥的反應(yīng)57膿毒癥時間愈長，T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013膿毒癥時間愈長，T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于58膿毒癥時T細(xì)胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cuurOpinImmuno2013膿毒癥時T細(xì)胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cu59免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,CriticalCare.2013;17(1):118免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,Cr60嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強NATURER61行為訓(xùn)練減輕炎癥反應(yīng)行為訓(xùn)練減輕炎癥反應(yīng)62timerelativetojump(hrs)timerelativetojump(hrs)蹦極會引起抑制人類先天免疫的急性應(yīng)激timerelativeto