院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)實用文檔

院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間.使用中消毒液濃度合格,按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品(體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時清潔消毒處理,濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。用后的儀器（監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理,有記錄。運送工具(擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒,120每次接送病人后及時對車內(nèi)用品進行清潔消毒處理，污染時隨時消毒，記錄完整。溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用.棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。靜脈穿刺一人一帶一消毒,執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天.空氣消毒記錄完整，使用中燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2.循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。拖布、布巾分開使用，分開清洗,拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾,一桌一巾，一用一消毒。醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。進治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口罩。床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。六項指示卡粘貼在病歷上手術(shù)科室備皮方法及備皮時機符合要求。感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單獨安置時,同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實到位，有自查記錄。現(xiàn)場查看看資料38分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識,手衛(wèi)生知識知曉率100％，洗手正確率100%,依從性達到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥,清潔存放,提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用.工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲.現(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑,一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開,使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象.醫(yī)療廢物就地分類收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?并規(guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋.醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應(yīng)有數(shù)量和重量記錄.科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡,出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報、漏報和遲報。醫(yī)院感染報告卡、調(diào)查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案.有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估,對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測,有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。每月3日前報上個月的各種報表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機、手術(shù)、新生兒等）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達標(biāo)，資料完整。現(xiàn)場查看看資料16分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動,專題討論有記錄,感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次,記錄規(guī)范,有考試，有評價,無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整.現(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程,發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表,并采取相應(yīng)的措施.3、科室體檢資料歸檔,完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求,有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用,容器開啟時注明日期、時間.使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間,現(xiàn)用現(xiàn)配.一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每人更換,使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開水或無菌水沖凈晾干，有效期7天。用后的儀器及時清潔、消毒處理，有記錄.溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2h后不得使用.棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開,使用時間最長不得超過24h.靜脈穿刺一人一帶一消毒,執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天.空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄.拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用.衣帽整潔，無菌操作時戴口罩。室內(nèi)濕式清潔,定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，地面、工作臺面每天清潔，定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換。現(xiàn)場查看42分一處不符合扣3分一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象,科室無過期的一次性醫(yī)療用品。醫(yī)療廢物分類收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾，不得外流。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清,損傷性廢物不超過48小時。密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料提問14分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100％,洗手正確率100％,依從性達到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔.水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲,無美甲?，F(xiàn)場查看提問18分一處不符合扣3分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組,并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整.2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價,無代簽名現(xiàn)象.每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、院感知識知曉率100%,現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔,完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護,配備必要的防護用品并正確使用.5、存放的消毒劑符合要求,有標(biāo)識.現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第三部分檢驗科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)微生物監(jiān)測病原微生物藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測每季度分析總結(jié)一次，并向全院反饋.科室檢出多重耐藥目標(biāo)菌及時告知病人所在科室?？促Y料16分一處不符合扣2分消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格,按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，密閉保存,有記錄,.配制的消毒液注明濃度、時間。靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒。采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。棉球、棉棒等一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。無菌物品櫥內(nèi)無菌物品擺放符合要求，先期先用?？諝庀居涗浲暾?，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。用無菌鑷子夾取消毒棉球.拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染時隨時消毒。13、實驗室清潔整齊,嚴(yán)禁擺放于實驗無關(guān)的物品。現(xiàn)場查看提問26分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染,不得混入生活垃圾，不得外流。銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?并規(guī)范使用,無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處.7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料提問16分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、物體表面等監(jiān)測達標(biāo)。血庫內(nèi)冰箱空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達標(biāo)。高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一處不達標(biāo)扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%,洗手正確率100%，依從性達到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液,出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放,提倡使用洗手液。接觸不同病人或進行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗手。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組,并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整.2、管理小組及各類人員分工清楚,職責(zé)明確.現(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1—2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價,無代簽名現(xiàn)象。2每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)安全防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔,完整.4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度防護,配備必要的防護用品與防護設(shè)施，如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。6、不得在工作區(qū)進食、飲水、吸煙等.現(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分第四部分血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法水處理、透析管理水處理間保持干燥，水電分離，每半年對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對1次。每天對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，記錄完整。感染病人住隔離透析間專機透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)識清楚，治療車和各種物品應(yīng)固定專用。急診病人專機透析.禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管者進行肝素封管。透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則應(yīng)重新預(yù)沖。每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時隨時更換,禁止在病房、走廊清點污染的被服.每次透析結(jié)束后應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒，對機器外部物體表面進行擦拭消毒,每季度進行全水路消毒一次。A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。配制B液的容器等每日清潔，定期消毒,配制時應(yīng)無菌操作。對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進行血培養(yǎng),查找感染源.有重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素風(fēng)險評估清單，并有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實.現(xiàn)場查看看資料20分一處不符合扣2分清潔消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用,容器開啟時注明日期、時間.2、消毒劑有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行監(jiān)測，有記錄。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間,現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。5、用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有記錄。6、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。7、靜脈穿刺執(zhí)行一人一帶一消毒，注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍,直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天,500ml大瓶毒液開啟后有效期7天。8、空氣消毒記錄完整。紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2.9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚,消毒后懸掛晾干。10、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔,無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。11、病人用物如輪椅、拖鞋等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污染時隨時消毒,有記錄。12、嚴(yán)格陪護人員的管理,除病情突變、病危情況外不得陪護，陪護人員進入時更換拖鞋、穿隔離衣?，F(xiàn)場查看24分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測定期進行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果達標(biāo)。透析用水電導(dǎo)率＜10us/cm，純水的ph值5-7.A液、B液、透析用水、透析液細菌總數(shù)監(jiān)測每月1次，無致病菌檢出。透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測1次，每天透析機每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測1次，小于2EU/ml?；瘜W(xué)污染物每年檢測1次，軟水硬度及游離氯每周監(jiān)測1次。化學(xué)污染物每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次。使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測,管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量檢測,記錄結(jié)果保存?？促Y料提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品，一次性透析器等醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物分類收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄.在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象.銳器直接放入(防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處。6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科，資料保存三年?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥95%.規(guī)范配置與使用速效手消毒液,出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢,肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時更換手套，換手套前要洗手或手消毒。正確使用手套,一次性手套不得重復(fù)使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組,并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚,職責(zé)明確.現(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試,有評價,無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次,成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整現(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護掌握職業(yè)安全防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護,配備必要的防護用品如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。不得在工作區(qū)進食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)凈化管理手術(shù)人員由專用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后進入手術(shù)室,不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn),并應(yīng)控制人數(shù),以控制“塵源”.空氣處理機組、新風(fēng)機組應(yīng)定期檢查,保持清潔。新風(fēng)機組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次;粗效過濾器宜1～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次;亞高效過濾器宜每年更換.發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次,當(dāng)阻力超過設(shè)計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。排風(fēng)機組中的中效過濾器宜每年更換,發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換.定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面.手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB—50333的要求，有記錄.鎖氣室的兩側(cè)的門不可同時開放，手術(shù)時手術(shù)間的門保持關(guān)閉狀態(tài)。感染手術(shù)與無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。醫(yī)務(wù)人員外出時應(yīng)更換外出衣、外出鞋。連臺手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時間?，F(xiàn)場查看看資料16分一處不符合扣2分消毒滅菌管理無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用,先期先用。容器開啟時注明日期、時間。紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡.重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理?？剖易孕刑幚淼挠茬R，按照酶洗—必要時除銹—潤滑—干燥—消毒滅菌的程序進行，并遵循《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。被朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨回收處理。進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌;接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開,使用時間最長不得超過24小時。外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范,六項指示卡黏貼于病歷上。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍,愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。手術(shù)部位碘伏消毒2遍,應(yīng)在手術(shù)野及其外擴展≥１５ｃｍ，由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天.溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用.9、用后的儀器、設(shè)備及時清潔、消毒處理，定期維護保養(yǎng),有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時對環(huán)境和物品進行清潔和消毒,每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測有記錄,現(xiàn)用現(xiàn)配.現(xiàn)場查看看資料提問26分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識,手衛(wèi)生知識知曉率100％，洗手正確率100%，依從性≥95%。規(guī)范配置與使用手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢,洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)場查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用.工作時間手部無飾品，不留長指甲,無美甲和假指甲。連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用,無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋.取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求.感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問14分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估,有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實。定期進行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進行監(jiān)測,資料完整.壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。現(xiàn)場查看看資料提問6分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。現(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試,有評價，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格.3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100％,現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識,回答正確、完整.現(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護掌握職業(yè)防護知識,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔,完整。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程,發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。配備必要的防護用品和防護設(shè)施，如洗眼器等。掌握職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護。正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護面屏等防護用品，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護面屏或眼罩。參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩,不得穿露趾鞋。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識.現(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分第六部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術(shù)室)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。3、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理,科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹—潤滑—干燥—消毒滅菌.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨處理.5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)一人一用一滅菌;檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有維護保養(yǎng)記錄.9、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用.棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開，注明開啟時間,使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵,強度不低于70uW/cm2.循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天.手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚,消毒后懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒,無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。16、六項指示卡黏貼于病歷上.17、外來醫(yī)療器械、植入物使用管理規(guī)范。18、手術(shù)科室備皮方法及時機符合要求?，F(xiàn)場查看36分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100％，洗手正確率100％,依從性≥95%。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒.正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲及假指甲。連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損重新進行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報、漏報和遲報。醫(yī)院感染報告卡、調(diào)查表填寫無漏項,病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。清潔手術(shù)切口感染率≤1。5％.臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進.每月3日前報上個月的各種報表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機、手術(shù)、新生兒等）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管)無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地處置,分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾.在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用,無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷)利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組,并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1—2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象.每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次,成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔,完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護,配備必要的防護用品并正確使用,手術(shù)時佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室管理供應(yīng)室區(qū)域獨立，門關(guān)保持關(guān)閉狀態(tài)。去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。三類物品(污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標(biāo)記醒目。不同區(qū)域人員防護著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。有科室醫(yī)院感染管理小組,并定期開展活動，召開專題會議，有記錄并落實.管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應(yīng)急預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實.感染控制手冊記錄完整.現(xiàn)場查看提問14分一處不符合扣2分清潔回收清洗消毒包裝裝載滅菌各室內(nèi)環(huán)境保持清潔,無塵，定期消毒,有污染隨時消毒.拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標(biāo)識清楚,消毒后懸掛晾干。消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格,按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強度不低于70vw∕cm2。各種設(shè)備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄.下收下送車輛潔污分開，有明顯標(biāo)識,密閉運送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放.不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。根據(jù)臨床需要確定回收次數(shù)和時間,病區(qū)一般診療用品每日定點回收，?？破餍?、手術(shù)器械用后及時回收。根據(jù)器械材質(zhì)、特點、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機械清洗方法。重復(fù)使用的器械、器具按酶洗-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進行處理.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應(yīng)雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨回收處理。器械的干燥、檢查、維護與保養(yǎng)方法符合要求.器械與敷料分室包裝。滅菌包封包規(guī)范,重量、體積符合要求,滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用,包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放,擺放有序，發(fā)放時遵循先進先出的原則.滅菌批次物品有登記明細，可追溯。落實外來器械（植入物）使用管理制度,嚴(yán)格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問28分一處不符合扣2.5分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100％，洗手正確率100%，依從性≥95%。規(guī)范配置與使用手消毒液，運送車配有手消毒液.出庫單順序歸檔.水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢,肥皂干燥，提倡使用洗手液。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒.正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用.工作時間手部無飾品，不留長指甲,無美甲和假指甲?，F(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標(biāo)識清楚,分區(qū)明確。無過期物品.一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品存放間。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染,不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?并規(guī)范使用,無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入(防滲漏、防刺傷)利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測有供應(yīng)室醫(yī)院感染風(fēng)險因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實。按照要求對器械、器具及物品的清洗質(zhì)量進行監(jiān)測。按照要求對消毒滅菌質(zhì)量進行監(jiān)測定期對空氣、物體表面、手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測各種監(jiān)測達標(biāo),資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一處不符合扣2分在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次,成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃.4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識,回答正確、完整。現(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防.2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、工作人員定期體檢,資料歸檔，完整.4、配備必要的防護用品及洗眼裝置。掌握職業(yè)防護分級原則，進行適度、適時防護。5、配備必要的防護用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護面屏或眼罩,手工清洗器械時應(yīng)穿防護衣，不穿露趾鞋。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問18分一處不符合扣3分第八部分內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品(引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開水或無菌水沖凈晾干，有效期7天。診療床、儀器設(shè)備等各物體表面保持清潔,用后的儀器及時清潔處理，有污染時隨時消毒，有記錄.溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時.60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天?？諝庀居涗浲暾?紫外線燈無灰塵,強度不低于70uW/cm2。拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。室內(nèi)環(huán)境保持清潔，定期消毒,無可見灰塵，無衛(wèi)生死角.無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確,先期先用。工作時衣帽整潔，操作時戴口罩。檢查床床單保持清潔,每日更換，有污染時隨時更換?，F(xiàn)場查看26分一處不符合扣2分內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，四槽法清洗與消毒內(nèi)鏡。不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開,不能分室進行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進行。清洗紗布一次性使用.清洗刷一用一消毒，刷洗時兩頭見刷頭。多酶洗液一鏡一換.清洗消毒機功能完好，ORP≥1100MV。有維護記錄.注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無菌水徹底沖凈,干燥備用.注水瓶內(nèi)用水為無菌水，每天更換。消毒時，內(nèi)鏡全部浸沒于消毒液中，各孔道灌滿消毒液，保證清洗與消毒作用時間。活檢鉗、異物鉗等一人一用一滅菌，彎盤、敷料缸應(yīng)當(dāng)采用高壓滅菌處理。保持內(nèi)鏡櫥柜內(nèi)清潔，每周消毒一次。診查病人、內(nèi)鏡清洗消毒登記資料完整。每日診療結(jié)束后對吸引瓶、吸引管、清洗槽等進行清洗消毒處理。每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次消毒。有針對重點人群、重點環(huán)節(jié)及高危因素的評估清單，制定措施并落實。11、酶液、各種消毒劑等領(lǐng)用單保存完好，備查?，F(xiàn)場查看看資料提問22分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測每日定時監(jiān)測消毒液濃度并做好記錄，按照說明書使用時限使用。定期對各種內(nèi)鏡進行細菌總數(shù)、致病菌監(jiān)測。定期對空氣、手、物體表面等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。各種監(jiān)測資料完整,應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行匯總分析,有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進?？促Y料提問8分一處不達標(biāo)扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100％，依從性≥95%。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥,清潔存放，提倡使用洗手液。對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥，一次性無菌物品使用前應(yīng)檢查小包裝有誤破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管、口圈等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾.在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象,銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間,外加黃袋.醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整,月底及時交總務(wù)科.現(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，研究討論有記錄并落實，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范,有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。醫(yī)院感染知識知曉率100%，醫(yī)院感染現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施.3、科室體檢資料歸檔，完整.4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度防護，配備必須的防護用品如防滲透圍裙、防護眼罩等，并正確使用.5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格,按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間,現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品（體溫表、止血帶等)每次用后及時清潔消毒處理,濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。用后的儀器(監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄.運送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，定期消毒，污染時隨時消毒，記錄完整.溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間,靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h.靜脈穿刺一人一帶一消毒,執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍,愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天?？諝庀居涗浲暾?紫外線燈無灰塵,強度不低于70uW/cm2。拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚,消毒后懸掛晾干.床單位終末消毒及時、徹底,擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒.醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角.物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確,先期先用。進治療室衣帽整潔，操作時戴口罩.床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。六項指示卡黏貼在病歷上.MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定,感染預(yù)防控制措施落實到位，有自查記錄。不同感染性疾病患者分室安置，床間距≥1。1m。粘貼相應(yīng)隔離標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，專人專物專用.保持病房通風(fēng)良好，做好物體表面、地面等消毒工作，出院后終末消毒。區(qū)域劃分明確，醫(yī)務(wù)人員與病人通道嚴(yán)格分開。現(xiàn)場查看38分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100％，洗手正確率100％，依從性≥95％.規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液?，F(xiàn)場查看接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒.正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時間手部無飾品,不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品(如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象.醫(yī)療廢物就地處置，分類收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時?？剖裔t(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報、漏報和遲報。醫(yī)院感染報告卡、調(diào)查表填寫無漏項,病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄.科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估,對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測,有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。每月3日前報上個月的各種報表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機、新生兒等）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達標(biāo)，資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行總結(jié)分析，有整改措施。定期進行院感質(zhì)量自查，有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進。現(xiàn)場查看看資料16分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象.每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次,成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。醫(yī)院感染知識知曉率100％,現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識,回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔，完整。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用.4、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求,有標(biāo)識。5、不得在工作區(qū)域進食、飲水、吸煙等.現(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第十部分重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間,現(xiàn)用現(xiàn)配.一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等)每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。引流瓶用500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分鐘后,用冷開水或無菌水沖凈晾干備用，有效期7天。用后的儀器(監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄.運送工具(擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒,污染時隨時消毒,記錄完整。溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用.棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間,一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌.注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm.60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天?？諝庀居涗浲暾贤饩€燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。拖布、布巾分開使用,分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。床單位終末消毒及時、徹底,擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室保持清潔，定期消毒,無可見灰塵,無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。工作人員衣帽整潔，操作時戴口罩。床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服.六項指示卡黏貼在病歷上。醫(yī)務(wù)人員生活用房區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)相對獨立，有單間病房，床間距大于1米.感染病人與非感染病人分別安置,同類感染病人相對集中，MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，粘貼相應(yīng)隔離標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，專人專物專用。嚴(yán)格限制探視人員，探視者接觸病人前后應(yīng)行手衛(wèi)生?，F(xiàn)場查看36分一處不符合扣2分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100％，依從性100％。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢,肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液.現(xiàn)場查看接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問12分一處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷)利器盒內(nèi)，注明開啟時間,外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時.科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報、漏報和遲報。發(fā)現(xiàn)感染病例，及時留取標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用.醫(yī)院感染報告卡、調(diào)查表填寫無漏項,病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。按照醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染等目標(biāo)性監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的防控措施。積極開展院感病例篩查,有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進.每月3日前報上個月的各種報表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機、手術(shù)、新生兒等）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達標(biāo),資料完整,應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行總結(jié)分析，有整改措施。定期對科室院感質(zhì)量進行自查，有記錄。呼吸機相關(guān)肺炎控制有效,感染率降低.現(xiàn)場查看看資料18分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄。感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚,職責(zé)明確.現(xiàn)場查看提問4分一處不符合扣2分在職教育科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試,有評價,無代簽名現(xiàn)象.每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格.有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一處不符合扣2分職業(yè)防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。科室體檢資料歸檔，完整。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用。4、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求,有標(biāo)識。5、不得在工作區(qū)域內(nèi)進食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場查看提問10分一處不符合扣2分第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。使用中紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2?？諝庀?、維護保養(yǎng)記錄完整.工作人員衣帽整潔，操作時戴口罩,必要時佩戴護目鏡、面罩、防水圍裙等。消毒劑配制、濃度監(jiān)測有記錄.定期對醫(yī)院感染質(zhì)量進行自查,有記錄?，F(xiàn)場查看18分一處不符合扣3分手衛(wèi)生掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100％,洗手正確率100%、依從性達到醫(yī)院目標(biāo)值。規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。進行標(biāo)本操作時戴手套，脫手套后按七步洗手法規(guī)范洗手。正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用.工作時間手部無飾品，不留長指甲,無美甲.現(xiàn)場查看提問18分一處不符合扣3分監(jiān)測1、定期對取材室、切片室等室內(nèi)空氣進行檢測，有記錄。看資料4一處不符合扣4分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集,防止二次污染，不得混入生活垃圾,不得外溢、流失。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷)利器盒內(nèi),注明開啟時間，外加黃袋。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時，廢棄液體處理符合規(guī)定，無環(huán)境污染和職業(yè)損害事件發(fā)生.科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科。現(xiàn)場查看看資料18分一處不符合扣3分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄。感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。3、制定本科室醫(yī)院感染管理制度、措施、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案等，并實施?，F(xiàn)場查看提問9分一處不符合扣3分在職教育科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)1-2次,記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次,成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。醫(yī)院感染知識知曉率100％,現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識,回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣3分職業(yè)防護掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,根據(jù)實驗室生物安全要求做好個人防護?？剖殷w檢資料歸檔，完整。感染性物質(zhì)和有害物品處理符合有關(guān)要求.掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應(yīng)的措施。按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品和防護設(shè)施如：洗眼器、防護衣等并正確使用.存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識.不得在工作區(qū)域內(nèi)進食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場查看提問21分一處不符合扣3分第十二部分物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物暫存處用后的醫(yī)療用品自科室交出至固廢中心運出醫(yī)院前,若出現(xiàn)流失、泄漏、擴散等情況，應(yīng)由物業(yè)公司負(fù)責(zé)。專職人員防護適時、適度，防護用品配備齊全.暫存房各種標(biāo)識齊全、完好,有上下水，有防蚊蠅、防鼠設(shè)施，室內(nèi)及周圍環(huán)境清潔，無雜物。運送桶每日工作結(jié)束后內(nèi)、外清洗,轉(zhuǎn)運箱干凈整潔。運送垃圾走指定的電梯和路線，密閉運送。暫存房內(nèi)醫(yī)療廢物分類存放，標(biāo)識清楚，包裝完好.醫(yī)療廢物運出后及時對暫存房及周圍進行清潔、消毒處理。醫(yī)療廢物專職回收人員掌握相關(guān)知識，培訓(xùn)合格后上崗。工作間干凈整潔，不在工作間內(nèi)進食、飲酒、吸煙。胎盤、透析器等醫(yī)療廢物有重量和數(shù)量記錄。醫(yī)療廢物交接登記資料完整，無漏項，無補錄。暫存房消毒記錄及時、真實、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問20分每次每處不合格扣2分病區(qū)正確區(qū)分醫(yī)療廢物與生活垃圾，不得從垃圾中分揀可回收廢物。任何人不得買賣醫(yī)療廢物；用后的輸液袋用綠袋包裝作為可回收生活垃圾處理,不得外流.科室產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物均需醫(yī)療廢物專職人員回收，走指定線路，密閉運送。院區(qū)及周圍環(huán)境中不得有醫(yī)療廢物。保持各科垃圾桶的清潔.不得在非儲存地點堆放醫(yī)療廢物。定期滅四害（如蟑螂），并選擇適宜的藥物，不得對病人造成傷害。保潔員工作間整潔，無雜物。醫(yī)療廢物交接記錄簽字及時.保潔員必須掌握基本的清潔與消毒知識。保潔員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)方可上崗。進入治療室應(yīng)衣帽整潔。病房床頭柜每日清潔一次，實行一桌一巾.病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后及時對床單位進行終末處理.拖布分室使用或每清潔20M2拖布、布巾每次用后清潔消毒，懸掛晾干，容器分開使用,拖布標(biāo)識清楚.在清潔的基礎(chǔ)上，正確使用消毒劑，配制消毒液濃度適宜，防止?jié)舛炔划?dāng)對物品造成腐蝕。定時開放天棚的窗戶,保持空氣流通。每天清潔消毒門簾4次（7：00、11:00、13：00、16：30）。配備適當(dāng)?shù)姆雷o用品，并能正確使用.現(xiàn)場查看看資料提問30分每次每處不合格扣2分設(shè)備保持電梯清潔，定期消毒，有污染隨時消毒。潔梯、污梯嚴(yán)格分開使用，不得使用潔梯運送人員和污染物品等.清洗范圍:風(fēng)管（送風(fēng)管、回風(fēng)管和新風(fēng)管)，部件(空氣處理機組內(nèi)表面、冷凝水盤、加濕和除濕器、盤管組件、風(fēng)機、過濾器及室內(nèi)送回風(fēng)口等），開放式冷卻水塔。清洗頻次：開放式冷卻塔每年清洗不少于一次，空氣凈化過濾材料每六個月清洗或更換一次，空氣處理機組、表冷器、加熱（濕）器、冷凝水盤每年清洗一次.房間送風(fēng)口、回風(fēng)口根據(jù)要求與污染程度進行清潔，表面無積塵與霉斑。室內(nèi)空調(diào)過濾網(wǎng)每季度清洗1-3次，清洗效果：風(fēng)管內(nèi)表面積塵殘留量＜1g/m3，風(fēng)管內(nèi)表面細菌總數(shù)、真菌總數(shù)＜100CFU/m3。部件內(nèi)表面細菌總數(shù)、真菌總數(shù)＜100CFU/m3。當(dāng)冷凝水、冷卻水中檢出嗜肺軍團菌或送風(fēng)質(zhì)量不符合要求或達不到以上清洗效果時,應(yīng)對風(fēng)管、設(shè)備、部件進行消毒處理，并遵循先清洗，后消毒的原則。有空氣傳播性疾病暴發(fā)流行時，集中空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)采用全新風(fēng)方式運行。從集中空調(diào)系統(tǒng)清除的廢物用雙層黃袋包裝，封閉交醫(yī)療廢物暫存處按照感染性廢物處理.床單位臭氧消毒專人負(fù)責(zé)，操作正確，記錄完整。每月消毒床位不少于250張,消毒登記每月交院感科簽字.設(shè)備清潔、保養(yǎng)、維修記錄完整.現(xiàn)場查看看資料18分每次每處不合格扣2分污水1、設(shè)專人負(fù)責(zé)，持證上崗。全自動污水處理設(shè)備采用24小時值班、聽班制度。2、保持污水處理室及其周邊的清潔衛(wèi)生,非工作人員不得入內(nèi)。3、掌握操作規(guī)程，制度、流程上墻。每日對水泵等設(shè)備進行檢查，定期維護保養(yǎng)設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，及時維修,保證設(shè)備正常運行。4、及時調(diào)整流量及投氯量,確保污水達標(biāo)排放。5、每天監(jiān)測余氯2次，不低于2。5mg/L。6、及時留取污水水樣送檢，每月監(jiān)測大腸桿菌2次,每季度監(jiān)測沙門氏菌1次，每半年監(jiān)測志賀氏菌1次。7、積極配合上級部門對我院污水處理工作進行的檢查、檢測，并確保達標(biāo)。8、工作人員防護到位,防護用品齊全，符合要求。9、各種記錄及時、完整、真實.現(xiàn)場查看看資料提問18分每次每處不合格扣2分手衛(wèi)生掌握手衛(wèi)生指征和正確洗手方法。接觸清潔物品前、處理污物后、脫手套后、下班前正確進行手衛(wèi)生.一次性手套不得重復(fù)使用?，F(xiàn)場查看6分一處不符合扣2分太平間病死嬰幼兒、死胎兒處置符合要求。交接記錄完整，無漏項，可追溯.看資料追蹤8分一處不符合扣4分門診藥房質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目考評標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)處方總數(shù)復(fù)核率處方總數(shù)復(fù)核率100%10發(fā)現(xiàn)一例未復(fù)核處方扣1分,扣完為止。處方合格率處方合格率≥95%5處方合格率低于95％不得分.發(fā)藥出門差錯率發(fā)藥出門差錯率＜1/100005發(fā)藥出門差錯≥1/10000不得分;無針對發(fā)藥差錯的分析一例扣1分。不合格處方干預(yù)對不合格處方有干預(yù)內(nèi)容、方法和干預(yù)結(jié)果。5無干預(yù)不得分，對干預(yù)過程記錄不完整一例扣1分。藥品質(zhì)量抽查發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%10發(fā)現(xiàn)一例出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品不得分，藥品養(yǎng)護記錄不規(guī)范，一例扣1分.高危藥品、易混淆藥品管理高危藥品單獨陳列，標(biāo)識清楚,易混、一品多規(guī)的藥品有效防止拿錯、發(fā)錯10發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分，扣完為止.麻、精藥品批號管理藥庫發(fā)出藥品追查到藥房入庫、使用登記和空安瓿回收，須完全一致10批號與藥庫發(fā)出不一致，使用登記和空安瓿回收不符，此項不得分。麻、精藥品帳物管理隨機抽取2種麻醉藥品，須帳物相符。10發(fā)現(xiàn)一例帳物不符不得分,并追究原因。麻、精藥品專用賬冊、專冊登記專用賬冊、使用登記、回收登記須完整、詳實，無空項、漏項.10發(fā)現(xiàn)一例不符合要求的登記扣1分，扣完為止.近效期藥品管理近效期藥品警示牌及警示表填寫及時、完整5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分，扣完為止。設(shè)備、設(shè)施運轉(zhuǎn)使用情況保險柜、冷藏箱、溫、濕度計工作正常；冰箱溫、濕度及養(yǎng)護記錄完整、詳實。5發(fā)現(xiàn)一例設(shè)施未正常運轉(zhuǎn)扣2分，扣完為止；缺記錄一次扣1分.發(fā)藥時用藥交代制度執(zhí)行情況藥師發(fā)藥主動向患者交代藥物使用方法,對特殊群體有單獨交代。5發(fā)現(xiàn)一例未主動進行用藥交代、單獨交代扣1分,扣完為止。中藥每劑重量誤差率中藥每劑重量誤差率±5%。5不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分。中藥質(zhì)量抽查無偽劣、蟲蛀、霉變等質(zhì)量問題.5發(fā)現(xiàn)一例質(zhì)量問題此項不得分。修訂時間：2021。01。01監(jiān)理工作質(zhì)量管理辦法及考評標(biāo)準(zhǔn)編制目的1.1通過規(guī)范、督促監(jiān)理作為，提高監(jiān)理工作質(zhì)量、最終實現(xiàn)項目管控質(zhì)量和產(chǎn)品質(zhì)量；1。2衡量到崗監(jiān)理人員從業(yè)素質(zhì),激發(fā)責(zé)任；體現(xiàn)在崗人員價值、價格；1。3量化監(jiān)理工作績效.為確保監(jiān)理工作質(zhì)量，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，結(jié)合公司及項目的具體情況，特制定本考核辦法（以下簡稱“辦法”）。本“辦法”與《監(jiān)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》配套執(zhí)行。本“辦法”作為監(jiān)理施工過程、《監(jiān)理委托合同》協(xié)議約定之一。在監(jiān)理委托合同中應(yīng)約定以下內(nèi)容——監(jiān)理機構(gòu)組成人員資質(zhì)、資格，未滿足招標(biāo)條件、合同約定的，建設(shè)單位有權(quán)拒付當(dāng)月監(jiān)理費用;并承擔(dān)由此產(chǎn)生的質(zhì)量安全事故責(zé)任；從監(jiān)理合同總價中單列10%～15%作為監(jiān)理工作績效‘考核金’，與本“辦法”考核掛鉤；項目完成既定節(jié)點計劃目標(biāo)、質(zhì)量目標(biāo)、安全文明施工目標(biāo)、監(jiān)理工作質(zhì)量月度績效考核分值≥95分時，建設(shè)單位給予監(jiān)理費總價×％‘獎勵金’；考核兌現(xiàn)部分的‘考核金'、建設(shè)單位的‘獎勵金’由監(jiān)理單位委托建設(shè)單位直接發(fā)放到監(jiān)理部個人。監(jiān)理工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制、考評第一責(zé)任人為項目部分管專業(yè)工程師；考核以監(jiān)理單位派駐現(xiàn)場的監(jiān)理機構(gòu)（或監(jiān)理部）為對象；考核由建設(shè)單位現(xiàn)場工務(wù)部負(fù)責(zé)，經(jīng)項目工務(wù)負(fù)責(zé)人及總經(jīng)理審核后生效。監(jiān)理工作每月考核一次，在次月5號前完成。監(jiān)理工作考評采用扣分制,滿分為100分；每一分項的扣分不超過本分項的滿分?？己艘?0分為合格。當(dāng)月考核不合格不能取得合同約定的當(dāng)月‘考核金'.考核合格的，應(yīng)得‘考核金’＝‘考核金’×考核得分%。當(dāng)月考核分大于等于95分時，當(dāng)月考核分按100分計算，當(dāng)月考核費按全額計取。監(jiān)理部的考核結(jié)果將納入對公司資料庫，年終平均分小于80分的將不能參加建設(shè)單位下一項目的監(jiān)理投標(biāo)。建設(shè)單位有權(quán)根據(jù)實際需要對考核項目和各考核項目的分值進行增、減調(diào)整。監(jiān)理工作質(zhì)量月度考核評分表及匯總表，由建設(shè)單位編制，并隨月度監(jiān)理費用申報流程流轉(zhuǎn)?！侗O(jiān)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》被列為“一票否決”的，即當(dāng)月一旦發(fā)生該類事件,則監(jiān)理考核得分為零。本辦法自監(jiān)理單位接到“監(jiān)理進場通知書"之日起執(zhí)行.監(jiān)理工作質(zhì)量考核評標(biāo)準(zhǔn)分項考核內(nèi)容子分項考核內(nèi)容滿分子項扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分合同誠信(5)監(jiān)理機構(gòu)組成質(zhì)量項目總監(jiān)與合同約定不符(拒付監(jiān)理費）5項目總監(jiān)、監(jiān)理人員出勤率不滿足合同約定（扣1～5分)專業(yè)監(jiān)理工程師資質(zhì)、資格不符合要求（扣5分）監(jiān)理人員分期配置人數(shù)與合同不符（扣1~3分）監(jiān)理工作程序（70）施工組織設(shè)計（專項方案、技術(shù)交底）審批5未督促（要求)施工單位在規(guī)定時間或工序開始前進行施工組織設(shè)計（專項方案、圖紙會審、技術(shù)交底等）（扣2～5分）未在7個工作日內(nèi)審批施工單位提交的《施工組織設(shè)計》或未在3個工作日內(nèi)審核監(jiān)專項方案、技術(shù)交底、圖紙會審等（每延誤一日扣0.5分）經(jīng)監(jiān)理初審或批準(zhǔn)的《施工組織設(shè)計》（方案、交底等）中技術(shù)方案、施工工藝、工期安排、特殊工藝處理等明顯不合理（扣2分）原材料質(zhì)量控制5材料進場2天后無《工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表》或沒有試驗合格