龔麗娟運(yùn)用膏方調(diào)治慢性腎病經(jīng)驗(yàn)

龔麗娟運(yùn)用膏方調(diào)治慢性腎病經(jīng)驗(yàn)

龔立娟教授是江蘇省著名的中醫(yī)專家和家庭醫(yī)生。他通過(guò)父母的教育學(xué)習(xí)了50多年。他擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科疾病，尤其是腎系統(tǒng)疾病和中醫(yī)。龔教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)術(shù)精湛,臨證時(shí)體恤病患,精于辨證,用藥輕靈,屢起沉疴。每值冬令,喜用膏滋,認(rèn)為其既能治病,又可調(diào)養(yǎng),有助于扶正祛邪,穩(wěn)定病情。筆者在整理龔教授冬令運(yùn)用膏方治療慢性腎病病案的過(guò)程中,頗有收獲,現(xiàn)對(duì)其膏方用藥思路與經(jīng)驗(yàn)作一介紹,供同道參考。1情感虛交,以養(yǎng)肝之法辨證論治是中醫(yī)學(xué)之精髓,也是膏滋“個(gè)體化治療”的重要體現(xiàn)。臟腑辨證的本質(zhì)就是辨明臟腑陰陽(yáng)氣血與寒熱虛實(shí),補(bǔ)不足,損有余,使陰陽(yáng)協(xié)調(diào),水火相濟(jì)。如《素問(wèn)·至真要大論》所云:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。龔教授臨證開(kāi)處膏滋時(shí),為了全面掌握患者的臨床情況,問(wèn)診極為細(xì)致,再結(jié)合苔脈,細(xì)辨病變臟腑及氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰,指導(dǎo)處方用藥。龔教授認(rèn)為,慢性腎病臟腑虛損大多以脾、肺、腎為主,涉及心、肝,故多采用健脾益腎、滋腎養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)陰、陰陽(yáng)并補(bǔ)等法培本為主,佐以清利、活血、泄?jié)?。在扶正培本方?脾腎氣虛者,龔教授常以炙黃芪、炒黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲為基本方化裁;肝腎陰虛者,常在參麥地黃湯、二至丸的基礎(chǔ)上加制何首烏、桑椹子、枸杞子;肺腎陰虛者,加生地黃、玄參、石斛;陰虛內(nèi)熱者,加菊花、黑山梔、牡丹皮、知母;陽(yáng)氣虛者,根據(jù)病情酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河車、鹿角膠、川桂枝、制附片、干姜,畏寒肢冷癥狀明顯則用紅參;氣血虛者,則予四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯,并重用阿膠。由于腎為先天之本,寄真陰而寓元陽(yáng),所以,龔教授應(yīng)用補(bǔ)腎藥常陰陽(yáng)并舉,冀陰中求陽(yáng),陽(yáng)中求陰,根據(jù)陰陽(yáng)虛損的程度調(diào)整滋腎藥與溫腎藥的比例,以平為期。2清利化瘀,上濕化瘀在辨證用藥原則的前提下,龔教授常根據(jù)患者所患慢性疾病及癥狀進(jìn)行加味。龔教授指出,慢性腎病多為本虛標(biāo)實(shí)證,本虛以脾腎氣虛為主,標(biāo)實(shí)則主要為水濕、濕熱、痰濁、瘀血之屬。脾虛土不制水,腎虛失于蒸化,水邪泛溢,而見(jiàn)水腫;脾不升清,腎不藏精,或濕熱蘊(yùn)滯腎絡(luò),精微下泄,則見(jiàn)蛋白尿;脾虛統(tǒng)血無(wú)權(quán),或腎虛火旺,灼傷脈絡(luò),血溢脈外,或濕熱內(nèi)蘊(yùn),則見(jiàn)血尿;因虛留濕、留濁、留瘀,蘊(yùn)久成毒,濁毒上泛,則呈現(xiàn)腎功能減退的癥狀,如惡心嘔吐、呼氣尿味、肢倦神疲等。龔教授認(rèn)為“病證相關(guān)”,辨證需結(jié)合辨病,隨癥加味。如鏡下血尿?yàn)橹髡?加大薊、小薊、白茅根、三七粉等清利化瘀止血;蛋白尿?yàn)橹髡?加小葉石韋、龍葵、蜀羊泉、制僵蠶等清利濕熱,減少蛋白尿;反復(fù)尿路感染者,加知母、黃柏、荔枝草、白花蛇舌草、白茅根等清利解毒通淋;腎功能不全的患者,加六月雪、土茯苓等化濕泄?jié)?其它病癥如慢支咳嗽,酌加制半夏、陳皮、苦杏仁、桔梗、桑白皮、紫菀、款冬花、冬瓜仁,或配合三子養(yǎng)親湯、小青龍湯;體虛易感冒,加用玉屏風(fēng)散,或黃芪桂枝五物湯;過(guò)敏性鼻炎,酌加辛夷、白芷、蒼耳子、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、凌霄花、烏梅;冠心病胸悶不適,加瓜蔞皮、薤白、丹參、川芎、紅花、紅景天;女性白帶增多,加椿根皮、蜀羊泉、生薏苡仁、海螵蛸、芡實(shí);乳腺小葉增生,加醋炒柴胡、制香附、橘葉、橘核、青皮、陳皮、延胡索;糖尿病加地錦草、地骨皮、鬼箭羽;高脂血癥,加生山楂、決明子、荷葉;高尿酸血癥,加六月雪、玉米須、土茯苓、金錢(qián)草、晚蠶砂、秦艽;頭痛加葛根、川芎;上肢痛用炒桑枝;腰腿痛,加獨(dú)活、桑寄生、雞血藤、牛膝、紅花、全蝎、土鱉蟲(chóng)。3養(yǎng)氣養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)養(yǎng)液脾為后天之本,主運(yùn)化,為氣血生化之源。健脾可以補(bǔ)腎,以后天養(yǎng)先天。脾運(yùn)健旺則水谷之精華充盛,腎精、元?dú)獾靡宰甜B(yǎng)。健脾助運(yùn)對(duì)于調(diào)治慢性腎病至關(guān)重要。另一方面,膏滋中大隊(duì)補(bǔ)益藥常有滋膩礙脾、甘壅滯氣之慮。因此,龔教授在膏滋補(bǔ)益藥的基礎(chǔ)上,常配伍健脾助運(yùn)理氣活血之品,以醒脾開(kāi)胃,調(diào)暢氣血,動(dòng)靜結(jié)合,消除補(bǔ)藥黏膩之性。脾胃運(yùn)化功能較差、大便溏薄、食后脘腹作脹的患者,在健脾補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上,加入木香、砂仁、陳皮、麥芽、焦山楂、焦神曲、炙雞內(nèi)金等健脾開(kāi)胃;枳殼、佛手、白豆蔻、綠梅花、玫瑰花等調(diào)暢氣機(jī)。腹脹者,炙黃芪宜改為生黃芪。濕邪內(nèi)蘊(yùn),舌苔膩者,加蒼術(shù)、制半夏、陳皮、厚樸花、藿香、佩蘭等芳香化濕。同時(shí),因久病入絡(luò),瘀血阻絡(luò)為慢性腎病病機(jī)之一,故在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上,龔教授亦非常重視活血通絡(luò),常選用丹參、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、景天三七、紅花等品。4配方由2種多味劑加入龔教授膏滋用藥劑量通常為煎劑的10倍量,一般炙(生)黃芪、太子參、潞黨參用量300g。常用膠類藥有阿膠、龜板膠、鹿角膠與炙鱉甲,總量1000g左右,應(yīng)注意其與飲片總量的適度比例,通常阿膠500g,龜板膠、鹿角膠與炙鱉甲分別為300g左右,陰虛火旺者用龜板膠、炙鱉甲;陽(yáng)虛者用鹿角膠。輔料以紅棗300g最為常用,核桃仁、龍眼肉、蓮子、白果、銀耳等根據(jù)病情酌量加入,如核桃仁補(bǔ)腎壯腰、蓮子養(yǎng)心寧神、銀耳潤(rùn)肺等。糖類輔料的總量為1000g,常用冰糖,大便干結(jié)者加蜂蜜,糖尿病患者選用木糖醇或元貞糖,劑量為冰糖的1/10。靈芝、紅景天、天山雪蓮、制黃精等品具有補(bǔ)益精氣、養(yǎng)心、活血、溫通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨、抗衰老等作用,為龔教授膏滋方所常用。經(jīng)濟(jì)條件較好者,常配用冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)腎益精,或西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰。5中醫(yī)治療糾偏膏方火某,男,47歲。一診于2011年12月20日:慢性腎炎。有高血壓、糖耐量異常病史。診見(jiàn):面色黯黑,時(shí)感腰部酸軟,或有心中潮熱,小便色黃,口不干,飲食未加節(jié)制,夜寐欠安,舌淡紅、苔微膩,脈小弦數(shù)。尿常規(guī):蛋白(++),隱血(+),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)29/μL;血生化:肝腎功能正常,空腹血糖:5.99mmol/L,餐后2h血糖:10.71mmol/L,總膽固醇:5.49mmol/L,甘油三酯:5.86mmol/L,高密度脂蛋白:0.85mmol/L,低密度脂蛋白:3.19mmol/L。血壓140/85mmHg。此乃脾胃受損,生濕蘊(yùn)熱,肝腎虧虛,精微下泄,治以健脾利濕清熱,益腎柔肝固精。時(shí)值冬令,宜予膏方調(diào)理。處方:太子參500g,阿膠800g,生黃芪、青風(fēng)藤、荷葉、靈芝、玉米須、龜板膠各300g,山藥、制何首烏、黃精、鉤藤(后下)、珍珠母(先煎)、石決明(先煎)、六月雪、炙鱉甲(先煎)、冰糖、白花蛇舌草、荔枝草、葉下珠、生山楂各200g,麥冬、茯苓、山茱萸、旱蓮草、女貞子、枸杞子、夏枯草、桑葉、懷牛膝、生槐米、地骨皮、葛根、土茯苓、決明子、蓮子心、仙鶴草、丹參各150g,杜仲、桑寄生、菊花、赤芍、白芍各120g,黃芩、當(dāng)歸、紅花各100g。熬膏,每次1匙,溫開(kāi)水調(diào)服,每天1~2次?；颊叨罘酶喾胶?平素繼以益腎清利方藥調(diào)治,病情尚穩(wěn)定。二診于2012年12月12日去年冬季服用膏方,自覺(jué)較好。近年來(lái)中藥調(diào)治,病情尚穩(wěn)定,但血壓時(shí)有波動(dòng)。診見(jiàn):頭暈,略有頭痛,面紅,時(shí)有口干,小便色黃,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈小細(xì)弦。尿常規(guī):蛋白(-),隱血(+),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)14/μL。血壓140/95mmHg。此乃腎虛肝旺,陽(yáng)亢于上,濕熱內(nèi)蘊(yùn);再擬滋腎平肝,清熱利濕,活血和絡(luò)。處方:太子參、阿膠各500g,龜板膠、冰糖、決明子各300g,炙鱉甲(先煎)250g,夏枯草、天冬、麥冬、山藥、靈芝、白茅根、蘆根各200g,大薊、小薊、茜草、生地榆、金銀花、連翹、積雪草、六月雪、玉米須、生山楂、瞿麥、皂角刺、王不留行、鉤藤(后下),生地黃、熟地黃、黃芩、茺蔚子、丹參、玉竹、旱蓮草、石斛各150g,枸杞子、天麻、杜仲、萹蓄各120g,白蒺藜、牛膝、山茱萸、續(xù)斷、知母、黃柏、重樓、雞內(nèi)金、參三七粉(收膏時(shí)兌入)、菊花、生槐花、紅花、牡丹皮、枳殼、石菖蒲、郁金、女貞子、側(cè)柏炭各100g,熬膏,每次1匙,溫開(kāi)水調(diào)服,每天1~2次。按:本案一診癥見(jiàn)面色黯黑,腰酸,心中潮熱,尿黃,寐欠安,舌淡紅、苔微膩,脈小弦數(shù)。根據(jù)臟腑辨證,病位在脾腎,屬本虛標(biāo)實(shí)。腎五色屬黑,腎虛飲邪上泛,而見(jiàn)面色黯黑。腰為腎府,腰酸乃腎虛之征。李東垣云:“飲食自倍,腸胃乃傷。”患者飲食失節(jié),致脾胃受損,濕熱內(nèi)生,上擾胸膈,故心中潮熱;內(nèi)擾心神,故寐欠安;下趨膀胱,而見(jiàn)尿黃。膏方以杞菊地黃湯為基礎(chǔ)化裁,其中生黃芪、太子參、茯苓、山藥益氣健脾,山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲、桑寄生、枸杞子、何首烏、牛膝補(bǔ)益肝腎,共同培補(bǔ)先后天之本。制黃精、麥冬滋陰;夏枯草、桑葉、菊花、黃芩、槐米清肝;鉤藤、珍珠母、石決明平潛肝陽(yáng);靈芝、蓮子心養(yǎng)心寧神;丹參、當(dāng)歸、赤芍、白芍、紅花養(yǎng)血活血,與補(bǔ)益藥相配動(dòng)靜結(jié)合。此外,患者血糖血脂代謝異常,有慢性腎炎史,尿檢蛋白(++),龔教授用地骨皮、葛根降血糖;生山楂、決明子、荷葉降血脂;土茯苓、白花蛇舌草、荔枝草、葉下珠、仙鶴草、青風(fēng)藤、玉米須、六月雪清熱利濕,減少蛋白尿。因辨證屬陰虛內(nèi)熱,故膠類藥用鱉甲、阿膠收膏。綜觀全方,辨證結(jié)合辨病,標(biāo)本兼治,并注意健脾活血,動(dòng)靜結(jié)合,共奏益腎柔肝、健脾利濕、清熱活血之功。二診癥見(jiàn)頭暈頭痛,面紅,口干,尿黃,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈小細(xì)弦,辨為腎虛肝旺,濕熱內(nèi)蘊(yùn),治以滋腎平肝,清利活血。膏方以參麥地黃湯與天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方化裁。因肝陽(yáng)偏亢,故去黃芪,而以天冬、石斛、玉竹、枸杞子、天麻、白蒺藜養(yǎng)陰平肝,并增加了清利止血藥之萹蓄、瞿麥、大薊、小薊、茜草、側(cè)柏炭、白茅根等。一診偏于柔肝、清利;二診重在平潛肝陽(yáng)、活血和絡(luò)。6其他針對(duì)性治療龔教授認(rèn)為,慢性腎病雖屬本