硬皮病中醫(yī)辨治

系統(tǒng)性硬化病中醫(yī)辨治探討石家莊平安醫(yī)院青島新安中醫(yī)院李學(xué)增摘要系統(tǒng)性硬化病（SSc）屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，是以“皮痹”為特征名稱的一種體臟痹癥。一般情況下體痹發(fā)展形成臟腑痹，但因患者稟賦體質(zhì)與臟腑功能差異，感受病邪種類強弱有不同，因而各種臟腑痹即可單獨出現(xiàn)也可先后發(fā)生，且輕重不一。風(fēng)寒濕熱等邪毒是SSc的主要致病原因，痰瘀痹損體臟脈絡(luò)是SSc的主要病機，氣血陰陽諸虛不足貫穿病程始終,SSc為本虛標(biāo)實之癥。總的治則是祛邪解毒、散結(jié)通絡(luò)、扶正固本，病程的早中階段祛邪為主、后期扶正為要。根據(jù)皮膚病變所處水腫期、硬化期、萎縮期以及內(nèi)臟受累情況大致分為水腫期：風(fēng)寒濕邪痹阻、經(jīng)脈氣血澀滯，濕熱痹阻經(jīng)脈、壅遏營衛(wèi)氣血；硬化期：邪毒痰瘀互結(jié)、痹損脈絡(luò)氣血；濕熱痹阻經(jīng)脈、壅遏營衛(wèi)氣血，邪瘀寒凝痹阻、營衛(wèi)陽氣虛弱；萎縮期：氣血陰陽俱損、絡(luò)痹失其溫榮等型辨治。系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，是以“皮痹”為特征名稱的一種體臟痹癥。近二十年來，我們采用中醫(yī)為主辨治SSc近千例，逐步探索形成了一整套辨治方案，現(xiàn)介紹如下。l.SSc是以皮痹為特征的體臟痹癥SSc是一種原因不明的全身性結(jié)締組織病，臨床上以皮膚炎癥、增厚變性和纖維化進而硬化和萎縮為特征，還可引起多系統(tǒng)損害，（包括食管、胃腸、肺、心、腎以及血管、神經(jīng)等組織器官）。本病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化以及預(yù)后情況差異很大，其中局限型皮膚硬化以肘膝以下遠(yuǎn)端肢體和面頸部為主，進展較慢，內(nèi)臟損害出現(xiàn)晚；彌漫型除遠(yuǎn)近端肢體、面部外還可累及軀干皮膚，內(nèi)臟損害出現(xiàn)早，變化難料，甚至致命。中醫(yī)傳統(tǒng)痹癥理論有些認(rèn)識與此病十分相近，如；；《內(nèi)經(jīng)痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，…以冬遇此者為皮痹，皮痹不已內(nèi)舍于肺，肺痹者，煩滿喘而嘔”。《諸病源候論》；“風(fēng)濕痹痛之狀，或皮膚頑厚，或肌肉疼痛...”；《三因極?病癥方論》；“三氣襲入經(jīng)絡(luò)，入于筋脈，皮肉，肌膚，久而不已，則入五臟”?！度彘T事親》：“皮痹不已則成肉痹，肉痹不已則成脈痹…，久痹不已內(nèi)舍其合，若臟腑俱病，雖有智者不能善圖也”。從以上論述可認(rèn)為SSc是以皮痹為特征的一種體臟痹癥，一般情況下體痹發(fā)展形成臟腑痹，但因患者稟賦體質(zhì)與臟腑功能存在差異，感受病邪種類強弱有不同，因而各種臟腑痹即可單獨出現(xiàn)也可先后發(fā)生，且輕重不一邪毒是SSc的主要致病原因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SSc的病因尚不清楚，可能和復(fù)雜的遺傳、免疫、成纖維細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞異常等因素以及某些感染或化學(xué)物質(zhì)影響有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)寒濕熱之邪是痹癥的主要原因，此風(fēng)寒濕熱既可外受亦可內(nèi)生，且具有邪毒之性。所謂外受邪毒是指作用于機體的外界各種生物或物理的發(fā)病相關(guān)因素，內(nèi)生邪毒則是機體自身功能紊亂或在外界致病因素作用下產(chǎn)生的各種致病與病理性物質(zhì)。目前認(rèn)為某些感染與長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)有可能導(dǎo)致SSc的發(fā)生，臨床證實各種感染也確是引起病情活動的常見原因，而患者體內(nèi)存在的特異性自身抗體以及轉(zhuǎn)化生長因子、血漿內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等多種細(xì)胞因子的異常表達(dá)，也在SSc的發(fā)病中起著重要作用。這些都可歸屬中醫(yī)邪毒致病的范疇。痰瘀痹損體臟脈絡(luò)是SSc的主要病機《醫(yī)學(xué)傳心錄》：“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚、流注經(jīng)絡(luò)、則津液為之不清或變痰飲、或成淤血、閉塞隧道”?！毒霸廊珪罚骸吧w痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。SSc的特征性改變是膠原產(chǎn)生過多及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白成分的沉積，后者可激活炎癥細(xì)胞、導(dǎo)致促炎癥因子的生成，加劇組織中炎癥，增強纖維化；同時血粘度、纖維蛋白原、血小板功能測定提示患者的血液處于高凝狀態(tài)；而病理檢查早期即有小動脈內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起血管內(nèi)膜增厚與閉塞，最后形成纖維化。這些病理改變比較符合痰瘀互結(jié)的特性，風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪毒侵襲留滯肌腠，深入脈絡(luò)，阻遏氣血津液運行，津聚為痰，血滯為瘀，邪毒痰瘀互結(jié)，進而形成痹損體臟脈絡(luò)的病理機制。諸虛不足貫穿SSc病程始終《醫(yī)級》：“邪之感人，非虛不痹”，肺主氣溫養(yǎng)皮腠而衛(wèi)外，脾為氣血生化之源，腎為體質(zhì)稟賦之本，SSc之虛重在肺脾腎三臟。正如《醫(yī)學(xué)入們》：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛不痹”?！毒霸廊珪罚骸爸T痹者，皆在陰分，亦總由真陽衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸癥”。更需重視的是既病之后還會因?qū)嵵绿?，《脈經(jīng)》：“氣血郁滯，諸虛不足”，邪毒痰瘀痹阻體臟脈絡(luò)，重則臟腑質(zhì)體受損，日久氣血兩虛，陰陽俱虧，見形羸體弱、皮肉硬痿、筋骨攣縮等癥。5.中醫(yī)辯治SSc為本虛標(biāo)實之癥，總的治則是祛邪解毒、散結(jié)通絡(luò)、扶正固本，病程的早中階段祛邪為主、后期扶正為要。根據(jù)皮膚病變所處水腫期、硬化期、萎縮期以及內(nèi)臟受累情況大致做以下分型辨治。5.1水腫期5.1.1風(fēng)寒濕邪痹阻，經(jīng)脈氣血澀滯癥狀手足四肢顏面或全身皮膚腫脹、緊厚、皮紋消失，色澤加深、雙手或手足遇冷變白變紫，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無發(fā)熱或怕冷，舌質(zhì)淡紅苔白或膩，脈沉或緩。分析：肺衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪秉虛侵入，凝滯皮腠，痹阻脈絡(luò)，氣血不暢，營衛(wèi)失和。治法祛風(fēng)散寒除濕，調(diào)和氣血方藥芪桂五物湯，羌活勝濕湯，當(dāng)歸四逆湯加減化裁。5.1.2濕熱痹阻經(jīng)脈，壅遏營衛(wèi)氣血癥狀雙手足顏面或全身皮膚腫脹，發(fā)緊增厚，皮紋消失，色黃褐或發(fā)紅，關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯，或伴有發(fā)熱，手足怕涼，舌質(zhì)紅或舌尖紅，脈沉數(shù)。分析肺衛(wèi)失固，風(fēng)濕熱邪侵襲或風(fēng)寒濕邪郁滯化熱，痹阻脈絡(luò)，壅遏營衛(wèi)侵淫氣血。治法祛風(fēng)除濕清熱，調(diào)和氣血。方藥桂枝加芍藥湯，當(dāng)歸拈痛湯，四妙丸化裁加減。5.2硬化期5.2.1邪毒痰瘀互結(jié)，痹損脈絡(luò)氣血癥狀皮膚頑厚變硬麻木不仁或疼痛，膚色加深變黑或兼有白色花斑，甚則肌膚甲錯，無汗瘙癢，手指僵硬，肢端或關(guān)節(jié)伸側(cè)部位潰瘍，面部皮膚緊繃，張口受限，表情呆滯，伴乏力，形羸，肢涼怕冷，舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔白，脈沉澀。分析：風(fēng)寒濕邪日久不解，蘊邪化毒，阻遏氣血津液，以至痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀與邪毒互結(jié)，痹損脈絡(luò)，浸耗氣血。治法解毒散結(jié)通絡(luò)，益氣養(yǎng)血。方藥大黃蟄蟲丸，補陽還五湯化裁加減5.2.2邪瘀壅滯蘊毒，灼絡(luò)敗傷氣血癥狀全身皮膚硬化肘膝以下更甚，緊繃貼骨，皮色黯紅，無汗瘙癢，關(guān)節(jié)攣縮，手指硬直，甚則關(guān)節(jié)局部或肢體潰破疼痛難愈，或肢端變黑壞死痛劇，觸之覺熱，可有全身酸痛不適或發(fā)熱、口干，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄黃或膩。分析：痰濕濁瘀互結(jié)，壅滯脈絡(luò)腠理，或復(fù)感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外相因，蘊化熱毒，阻遏營衛(wèi)，灼傷脈絡(luò)，敗損氣血。治法清熱涼血解毒，化瘀通絡(luò)。方藥大黃蟄蟲丸，仙方活命飲，四妙勇安湯化裁加減。5.2.3邪瘀寒凝痹阻，營衛(wèi)陽氣虛弱癥狀手足四肢或全身皮膚硬化，不能捏起，甚則扳硬如革，皮膚黯褐花斑成片，手足或四肢蒼白逆冷，指尖或手指關(guān)節(jié)伸側(cè)潰瘍結(jié)痂，或指趾黯紫疼痛，全身乏力酸痛，喜暖怕冷，舌質(zhì)淡苔白。分析陽氣內(nèi)虛，痰濕瘀血凝聚，阻遏營衛(wèi)，進一步損傷氣血，耗傷陽氣，四肢體表失其濡養(yǎng)溫煦。治法溫陽益氣散寒，養(yǎng)血活絡(luò)。方藥陽和湯，補陽還五湯，四逆湯化裁加減。5.3萎縮期氣血陰陽俱損，絡(luò)痹失其溫榮癥狀手足四肢或全身皮膚發(fā)硬或萎縮變薄，肌腠瘦萎，皮骨相貼，面乏表情，唇薄鼻尖，舌小短縮，手指變細(xì)或變短，神疲羸瘦，頭暈乏力，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡苔白或潮熱口干，舌紅苔少。分析病久邪毒余痼脈絡(luò)，臟腑功能虛弱，氣血衰少，陰精虧損，真陽不足，周身失其榮養(yǎng)溫振。治法益腎滋陰扶陽，養(yǎng)血濡絡(luò)。方藥左歸丸、右歸丸、桃紅四物湯化裁加減5.4主要內(nèi)臟損害辯治5.4.1肝脾痹損，脾胃不和癥狀皮膚增厚硬化或萎縮或僅皮膚色暗，但吞咽困難，胸脘燒灼、疼痛，食少腹脹，便秘或腹瀉，舌暗紅苔薄白。分析痰瘀互結(jié)，痹損肝脾，氣機郁滯，肝脾不和，脾胃升降失職。治法舒肝和脾，化痰通絡(luò)。方藥柴胡舒肝散，越鞠丸，戊己丸化裁加減5.4.2肺絡(luò)痹損，氣陰兩虛癥狀皮膚增厚或硬萎，干咳少痰，胸悶氣短，甚則憋喘，咽癢口干，舌黯紅或有瘀斑，苔薄或薄膩。分析肺衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕熱之邪瘀壅皮膚，內(nèi)舍肺絡(luò)，蘊邪化毒，傷津耗氣，肺失清肅，吐納失常。治法益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)方藥百合固金湯、生脈散、血腑逐瘀湯化裁加減5.4.3腎痹失固，濁邪內(nèi)停癥狀四肢面部或全身皮膚腫脹，厚硬，尿有蛋白及潛血，或伴有頭暈、頭痛，嘔惡，血尿素、肌酐增高，舌質(zhì)淡或黯