艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件

艾滋病流行形勢與防治策略大慶市疾病預(yù)防控制中心李莉艾滋病流行形勢與防治策略大慶市疾病預(yù)防控制中心李莉1認(rèn)識艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmunodefiencySydrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的，以T淋巴細(xì)胞（CD4+）受損為其主要特征的細(xì)胞免疫功能不全的疾病。由于患者免疫功能下降，最后導(dǎo)致各種機(jī)會性感染而死亡。認(rèn)識艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmuno2HIV感染的自然史Pantaleoetal,NEJM,1993WeeksCD4TCells/mm3PlasmaViremiaTiter036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512PrimaryInfectionPossibleacuteHIVsyndromeWidedisseminationofvirusSeedingoflymphoidorgansClinicalLatencyConstitutionalsymptomsOpportunisticdiseaseDeathHIV感染的自然史Pantaleoetal,NEJM,3艾滋病病毒引起艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒（HumanImmuno-deficiencyVirus，英文縮寫為HIV），或稱為艾滋病病毒，在分類學(xué)上屬逆轉(zhuǎn)錄病毒科、慢性病毒屬、靈長類免疫缺陷病毒組。HIV侵入人體后主要破壞人體的免疫系統(tǒng)，使人體發(fā)生多種難以治愈的感染和腫瘤，最終導(dǎo)致死亡。人類艾滋病病毒分為HIV-1和HIV-2兩個型。世界及我國，以HIV-1的流行為主。不同地區(qū)可流行一個或數(shù)個不同的病毒亞型，同一亞型在不同地區(qū)也有一定的差別。HIV把人體免疫系統(tǒng)中最重要的CD4T淋巴細(xì)胞作為攻擊目標(biāo)，破壞CD4T淋巴細(xì)胞，使整個人體免疫系統(tǒng)遭到破壞，降低并破壞人體的免疫功能，導(dǎo)致人體因喪失對各種疾病的抵抗能力，產(chǎn)生機(jī)會性感染和腫瘤，最終會因各種復(fù)合感染或腫瘤而導(dǎo)致死亡。艾滋病病毒是一種不同于一般病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒，具有極強(qiáng)的迅速變異能力。艾滋病病毒對外界環(huán)境的抵抗即很弱。艾滋病病毒引起艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒（Human4急性HIV感染期(窗口期)診斷:HIVRNA>10,000c/ml+未確定癥狀或HIV(-)或最近血清轉(zhuǎn)換急性期可能出現(xiàn)臨床癥狀的頻率發(fā)熱:96%惡心或嘔吐:27%肝脾腫大:14%體重下降:13%鵝口瘡:12%頭痛:32%神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:12%

急性HIV感染期(窗口期)診斷:HIVRNA>10,000c5成人和青少年WHOHIV感染臨床分期體系臨床Ⅰ期:無癥狀期臨床Ⅱ期:輕度疾病期臨床Ⅲ期:中度疾病期臨床Ⅳ期:嚴(yán)重疾病期Ⅰ成人和青少年WHOHIV感染臨床分期體系臨床Ⅰ期:無癥狀期Ⅰ6無癥狀期無癥狀,可以有持續(xù)性全身淺表淋巴結(jié)腫大(PGL)A.除腹股溝部位外有二個或二個以上的淋巴結(jié)腫大；B.淋巴結(jié)直徑超過1厘米，無壓痛，無粘連；C.持續(xù)時間3個月以上；D.除外其它病因。無癥狀期無癥狀,可以有持續(xù)性全身淺表淋巴結(jié)腫大(PGL)7輕度疾病期無原因中度體重下降(體重下降<10%)反復(fù)上呼吸道感染帶狀皰疹口角炎反復(fù)性口腔潰瘍脂溢性皮炎瘙癢性丘疹樣皮炎真菌性甲炎輕度疾病期無原因中度體重下降(體重下降<10%)8中度疾病期無原因中度體重下降(體重下降>10%)無原因超過1個月的慢性腹瀉無原因的長期發(fā)熱持續(xù)性的口腔念珠菌病口腔毛狀白班嚴(yán)重的細(xì)菌性感染肺結(jié)核急性壞死性潰瘍性口腔炎\牙齦炎\牙周炎無原因貧血,中性粒細(xì)胞減少,血小板減少中度疾病期無原因中度體重下降(體重下降>10%)9嚴(yán)重疾病期HIV消耗綜合征肺袍子菌肺炎反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎慢性單純皰疹感染(超過一個月口腔,生殖器,肛門直腸感染)食管念珠菌病肺外結(jié)核卡波濟(jì)肉瘤巨細(xì)胞病毒感染弓形蟲腦病HIV腦病復(fù)發(fā)性敗血癥淋巴瘤嚴(yán)重疾病期HIV消耗綜合征10艾滋病病程進(jìn)展示意圖病程（潛伏期）:8-10年輸血感染：估計4~6年，平均5年。

性途徑：7~9年，平均8年

吸毒：11年有償獻(xiàn)血:8.5年艾滋病病程進(jìn)展示意圖病程（潛伏期）:8-10年11艾滋病病程進(jìn)展示意圖CD4+HIVVLAIDS1.3年8-10年艾滋病病程進(jìn)展示意圖CD4+HIVVLAIDS1.3年8-112傳染源感染者、病人=傳染源

傳染源感染者、病人=傳染源

13傳染源在艾滋病發(fā)展的不同時期，其傳染力不同。窗口期雖然不能檢測出抗體，但具有很強(qiáng)的傳染力；處于無癥狀期的傳染源盡管傳染性有所下降，但由于無癥狀期的感染者在外觀上與正常人沒有明顯區(qū)別，因此無癥狀者相對艾滋病的其他各期具有更加重要的公共衛(wèi)生意義。臨床癥狀期的傳染源雖然傳染性很大，但是作為傳染源的作用有限。傳染源在艾滋病發(fā)展的不同時期，其傳染力不同。窗口期雖然不能檢14艾滋病病毒感染者病毒進(jìn)入人體后，病毒即開始在體內(nèi)大量復(fù)制，但是隨著HIV抗體的出現(xiàn)，血液中病毒量明顯減少，在此階段免疫功能沒有受到嚴(yán)重破壞，因而沒有明顯的臨床癥狀，艾滋病病毒感染者看上去與常人無異。此階段攜帶HIV的人被稱為艾滋病病毒感染者。他們雖然外表看起來很健康，但其身體中的血液、精液、陰道分泌物、乳汁等體液中含有艾滋病病毒，具有傳染性。艾滋病病毒感染者病毒進(jìn)入人體后，病毒即開始在體內(nèi)大量復(fù)制，15艾滋病病人人體感染HIV8-10年后，由于病毒不停地復(fù)制，人體的免疫系統(tǒng)受到艾滋病病毒嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致免疫機(jī)能的逐步喪失，當(dāng)感染者的免疫系統(tǒng)不能維持最低的抗病能力，從而出現(xiàn)各種繼發(fā)性感染或腫瘤時，感染者便發(fā)展成為艾滋病人。艾滋病病人與艾滋病病毒感染者相同之處在于都攜帶艾滋病病毒，都具有傳染性。不同之處在于艾滋病病人已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀，而艾滋病病毒感染者還沒有出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，外表看起來跟健康人一樣。病人一般在發(fā)病后2—3年內(nèi)死亡。機(jī)會性感染是導(dǎo)致艾滋病病人死亡的重要原因之一。艾滋病病人人體感染HIV8-10年后，由于病毒不停地復(fù)制16傳播途徑（來源）

經(jīng)血傳播血制品82注射吸毒89-95-02單采血漿94-95臨床用血93-95經(jīng)性傳播母嬰傳播傳播途徑（來源）經(jīng)血傳播血制品17艾滋病病毒的傳播必須具備流行過程的三環(huán)節(jié)傳染源、傳播途徑、易感人群艾滋病病毒傳播主要通過艾滋病病人或艾滋病病毒感染者的體液傳播，但并不是所有的體液都能傳播艾滋病病毒。艾滋病病毒的傳播必須具備流行過程的三環(huán)節(jié)傳染源、傳播途徑、易18經(jīng)性途徑傳播性行為按照發(fā)生者之間的性別劃分，可以分為同性性行為、異型性行為和雙性性行為三類。性行為按照方式劃分，可以分為生殖器一生殖器性交、生殖器一口腔性交和生殖器一肛門性交三類。性傳播感染HIV的危險性高低決定于對方HIV感染的臨床狀態(tài)、性別、性伴數(shù)、性行為方式、性傳播疾病、直腸粘膜的完整性、保護(hù)措施等。HIV的性行為傳播是全球艾滋病流行的首要傳播途徑。在我國經(jīng)性傳播艾滋病的危險性在逐漸增加。經(jīng)性途徑傳播性行為按照發(fā)生者之間的性別劃分，可以分為同性性行19經(jīng)血液途徑傳播

其方式有多種，其主要包括輸入含有HIV的血液、血液成分或血液制品、移植或接受了HIV感染的器官、組織或精液、通過污染的針頭經(jīng)注射途徑傳播等。經(jīng)輸血或血制品傳播：傳播效力最高。盡管各國加強(qiáng)了對血液的艾滋病檢測，但是由于窗口期和檢測存在的問題，輸血發(fā)生艾滋病病毒感染的危險依然存在，即存在一定的殘余危險度。器官移植；通過污染的針頭經(jīng)注射途徑傳播；醫(yī)源性傳播。經(jīng)血液途徑傳播其方式有多種，其主要包括輸入含有HIV20經(jīng)母嬰途徑傳播感染HIV的產(chǎn)婦可通過胎盤、分娩及哺乳等將HIV傳播給新生兒。母嬰傳播概率在15%~50%之間。經(jīng)母嬰途徑傳播感染HIV的產(chǎn)婦可通過胎盤、分娩及哺乳等將HI21影響母嬰傳播的因素生產(chǎn)方式；生產(chǎn)時間；胎膜早破；母親HIV感染的臨床狀態(tài)；母體的免疫功能狀態(tài)；母親的相關(guān)疾病；母親的不良行為；喂養(yǎng)方式。影響母嬰傳播的因素生產(chǎn)方式；22不傳播艾滋病病毒的途徑與感染HIV的人共同就餐或共用餐具；與感染HIV的人共用水源；與感染HIV的人共用交通工具；與感染HIV的人共用房間；與感染HIV的人共用馬桶、洗臉池/盆；與感染HIV的人共用電話、電腦以及其他辦公設(shè)備；與感染HIV的人共同游泳或沐浴；與感染HIV的人握手、擁抱；與感染HIV的人禮節(jié)性接吻；與感染HIV的人近距離交談；感染HIV的人打噴嚏、咳嗽；蚊蟲叮咬。不傳播艾滋病病毒的途徑與感染HIV的人共同就餐或共用餐具；23國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療如果沒接收治療者，在孕晚期和分娩期間服用短程抗病毒藥物預(yù)防性治療，可使母嬰途徑傳播率降到2%以下。同時還必須采取安全的助產(chǎn)方式將新生兒被感染的風(fēng)險降到最低。為了盡可能減少藥物對胎兒的影響，建議對還沒有接受抗病毒治療的孕婦在其妊娠3個月以后開始抗病毒治療。妊娠晚期才接受治療的孕婦，可以在妊娠38周前的任何時間開始治療，超過38周或臨產(chǎn)的孕婦應(yīng)暫緩三聯(lián)抗病毒治療，并根據(jù)國家預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊實(shí)施母嬰阻斷。國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療如果沒接收治療者，在孕晚期和分娩期間24國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療所有HIV暴露的新生兒，無論母親是否接受抗病毒治療，都應(yīng)該短期服用抗病毒藥物來進(jìn)行母嬰阻斷?！秶翌A(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊》母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風(fēng)險。盡可能避免母乳喂養(yǎng)。使用嬰兒營養(yǎng)配方奶粉喂養(yǎng)。如仍選擇母乳喂養(yǎng)，整個哺乳期都應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，并且新生兒在6個月之后停止母乳喂養(yǎng)。國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療所有HIV暴露的新生兒，無論母親是否25易感人群是構(gòu)成艾滋病流行過程三環(huán)節(jié)其中之一。對于HIV來講，人不論種族、年齡及性別，對艾滋病病毒普遍易感。雖然人人對艾滋病易感，但是并不是所有的人都有同樣的概率感染艾滋病病毒。有高危行為的人容易感染艾滋病病毒。與艾滋病病毒感染相關(guān)的高危行為有：不安全性行為；共用注射器靜脈注射吸毒；被刺破皮膚的器械刺傷；使用未經(jīng)檢測含有艾滋病病毒的血液或血制品；HIV陽性女性懷孕并生育；HIV陽性母親哺乳。易感人群是構(gòu)成艾滋病流行過程三環(huán)節(jié)其中之一。對于HIV來講26高危人群毒品成癮者、男男性接觸者（包括雙性戀者）、既往有償獻(xiàn)血員、接受輸血及其它血制品者、與以上高危人群有性關(guān)系者等，包括暗娼或性工作者。高危人群毒品成癮者、27艾滋病病毒傳播的概率艾滋病病毒傳播的概率28艾滋病發(fā)現(xiàn)世界首例1981美國中國首例1985北京1985年北京協(xié)和醫(yī)院診斷并報告了中國境內(nèi)的第一例艾滋病病例，病人是美籍阿根廷旅游者。其實(shí)在1983年中國已經(jīng)出現(xiàn)由于接受過國外進(jìn)口的Ⅷ因子的注射而發(fā)生感染的病例。大慶首例2001艾滋病發(fā)現(xiàn)世界首例1981美國29全國疫情

截至2008年底，累計報告艾滋病感染者/艾滋病病人276335萬其中艾滋病病人82322例死亡38150例2008年報告HIV45572例，AIDS14509例（其中由HIV發(fā)展為AIDS3844例），死亡9748例。平均每月新報告HIV約3800例。全國疫情截至2008年底，30黑龍江省疫情

黑龍江省自1993年發(fā)現(xiàn)第1例HIV感染者以來，截止到2008年底，累計發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS共計838人,其中感染者571例，占68.14%；病人267例,占31.86%。死亡136例，占16.23%。08年HIV/AIDS病例報告為303人，與去年同期136人相比增長122.79%，其中感染者230例，占75.91%；病人73例，占24.09%；死亡40人，占13.20%。黑龍江省疫情黑龍江省自1993年發(fā)現(xiàn)第1例HIV感染者以來31HIV/AIDS-按傳播途徑統(tǒng)計表(大慶)傳播途徑合計報告死亡注射毒品1異性傳播122同行傳播91輸血制品1其他1不詳62合計305HIV/AIDS-按傳播途徑統(tǒng)計表(大慶)傳播途徑合計報告32我國近年來報告的艾滋病病例數(shù)中，性傳播比例大幅上升——異性性傳播——同性性傳播我國近年來報告的艾滋病病例數(shù)中，性傳播比例大幅上升33估計的2007年5萬名新感染者

感染途徑分布異性性傳播:44.7%男性同性性行為（MSM）:12.2%靜脈注射毒品（IDU）： 42.0%母嬰傳播: 1.1%估計的2007年5萬名新感染者

感染途徑分布34艾滋病流行模式艾滋病流行模式35艾滋病流行模式同性戀注射毒品者賣淫婦女嫖客一般婦女嬰兒艾滋病流行模式同性戀注射毒品者賣淫婦女嫖客一般婦女嬰兒36HIV/AIDS-按樣本來源統(tǒng)計表

樣本來源檢測份數(shù)合計報告術(shù)前檢測412294性病門診27005檢測咨詢69957陽性配偶及性伴42娛樂場所體檢6291無償獻(xiàn)血體檢369563羈押人員體檢61093專題調(diào)查7212其他61892合計30HIV/AIDS-按樣本來源統(tǒng)計表樣本來源檢測份數(shù)合計報告37HIV/AIDS報告數(shù)分職業(yè)統(tǒng)計

職業(yè)分布學(xué)生1餐飲食品2公共場所服務(wù)員1商業(yè)服務(wù)1醫(yī)務(wù)人員1工人5民工1農(nóng)民1干部職員4家政\家務(wù)\待業(yè)2不詳6其他2HIV/AIDS報告數(shù)分職業(yè)統(tǒng)計職業(yè)分布學(xué)生1餐飲食品2公38HIV/AIDS-分年齡性別實(shí)時統(tǒng)計表

15~220~425~830~535~540~345~3HIV/AIDS-分年齡性別實(shí)時統(tǒng)計表15~220~42539HIV/AIDS-分性別實(shí)時統(tǒng)計表

男80%女20%HIV/AIDS-分性別實(shí)時統(tǒng)計表男80%40艾滋病流行現(xiàn)狀：傳播模式的轉(zhuǎn)變我國三十年性文化變遷：性的多元化和性產(chǎn)業(yè)的形成性相關(guān)的健康問題：不僅是艾滋病的性傳播我國預(yù)防控制性傳播感染的策略：高危人群策略實(shí)施的成績、困難什么是可以在中國持續(xù)的、預(yù)防性相關(guān)健康問題的策略：高危人群策略和人群策略數(shù)字的背后：

從我國艾滋病毒流行的變化看

預(yù)防的挑戰(zhàn)艾滋病流行現(xiàn)狀：傳播模式的轉(zhuǎn)變數(shù)字的背后：

從我國艾滋病毒流41截至到2007年底:估計存活艾滋病毒感染者為700,000估計存活的艾滋病人為85,000 在2007年中: 50,000新發(fā)感染者，平均：140人/天 20,000死于AIDS截至到2007年底:42全國性病疫情全國報告梅毒278,215例，死亡63例，報告發(fā)病率21.06/10萬，梅毒報告病例數(shù)較2007年增長23.32%。梅毒位居全國乙類法定傳染病發(fā)病的第4位，僅次于肺結(jié)核、乙肝和痢疾.淋病全國報告淋病134，303例，報告發(fā)病率10.16/10萬，淋病報告病例數(shù)較2007年下降9.84%，淋病位居全國乙類法定傳染病發(fā)病的第6位.近年梅毒增長幅度較大主要原因是：綜合醫(yī)院及婦幼保健等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)前及接受有創(chuàng)檢查的病人及孕產(chǎn)婦普遍開展實(shí)名制的梅毒篩查，發(fā)現(xiàn)了大量無癥狀陽性檢測者，從而使隱性梅毒病例報告大量增加所致。全國性病疫情全國報告梅毒278,215例，死亡63例，報告發(fā)43EstimatedHIVCases–Known&Unknown

預(yù)測艾滋病病例—已知曉的與未知曉的casesEstimatedHIVCases–Known&44思考到07年底黑龍江省存活感染者估計數(shù)5000人，4700人為存活未發(fā)現(xiàn)人數(shù)；存活已經(jīng)檢測出來的感染者有700人；存活發(fā)現(xiàn)人數(shù)：存活未發(fā)現(xiàn)700:4700≈1:6.71。3、認(rèn)識深層次數(shù)字背后問題，當(dāng)年新報告的艾滋病感染者中，有多少是新發(fā)感染？有多少是既往感染？8%被檢出，92%的新發(fā)感染當(dāng)年檢測不到；異性性傳播26.04%，同性性傳播42.24%，研究控制策略。思考到07年底黑龍江省存活感染者估計數(shù)5000人，4700人45EstimatedHIVCasesChina

中國艾滋病估計病例中國ChinaEstimatedHIVCasesChina

中國艾滋461993-2007年黑龍江省HIV/AIDS

病例報告數(shù)、發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)流行趨勢圖1993-2007年黑龍江省HIV/AIDS

病例報告數(shù)、發(fā)47艾滋病病毒感染者和病人構(gòu)成艾滋病病毒感染者和病人構(gòu)成48艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件49中國艾滋病的流行特點(diǎn)衛(wèi)生部通報顯示：目前我國的艾滋病疫情處于總體低流行、特定人群和局部地區(qū)高流行的態(tài)勢。我國艾滋病流行特點(diǎn)：第一、艾滋病疫情上升速度有所減緩第二、性傳播逐漸成為主要傳播途徑第三、艾滋病疫情地區(qū)分布差異大第四、艾滋病流行因素廣泛中國艾滋病的流行特點(diǎn)衛(wèi)生部通報顯示：目前我國的艾滋病疫情處于50中國艾滋病的流行特點(diǎn)截至2007年底我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬，全人群感染率為0.05%，其中艾滋病病人8.5萬人。2007年新發(fā)艾滋病病毒感染者5萬，因艾滋病死亡2萬人。在5萬新發(fā)感染者中，異性性傳播占44.7%，男男性傳播占12.2%，注射吸毒傳播占42%，母嬰傳播占1.1%。中國艾滋病的流行特點(diǎn)截至2007年底我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者5108年中國艾滋病疫情截至2008年底，累計報告艾滋病感染者/艾滋病病人276335萬，其中艾滋病病人82322例，死亡38150例；2008年報告HIV45572例，AIDS14509例（其中由HIV發(fā)展為AIDS3844例），死亡9748例。平均每月新報告HIV約3800例。08年中國艾滋病疫情截至2008年底，累計報告艾滋病感染者/52中國的艾滋病流行可以分為三個階段：

第一階段為1985年至1988年，稱為輸入散發(fā)期。這一階段的特點(diǎn)是病例的地理分布高度分散。除了浙江省4例因使用被HIV污染的血液制品而被感染的血友病患者之外，其他均為境外輸入性病例。第二階段為1989年至1994年，稱為局部流行期。該階段以云南省德宏州靜脈吸毒人員中發(fā)現(xiàn)HIV感染者為標(biāo)志性事件，這一時期的特點(diǎn)為感染者主要是集中在我國邊境地區(qū)的吸毒人群中。同時全國個別地區(qū)在性病患者、暗娼、歸國人員中也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)部分感染者。第三階段自1995年開始至今，稱為廣泛流行期。在該期的早期，除了在廣西、新疆、四川等更多的地區(qū)靜脈吸毒人員中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)HIV感染病例外，在我國中部和東部的流動有償獻(xiàn)血人員等人群中發(fā)現(xiàn)大量HIV感染者；與此同時，全國其他地區(qū)吸毒人群中也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)HIV感染。此外，經(jīng)性途徑傳播的感染者比例有所增加，但多數(shù)地區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示仍呈散發(fā)。不過，在流行出現(xiàn)較早的地區(qū)，經(jīng)性傳播上升的幅度和所占比例都明顯上升，提示疫情正從高危人群向一般人群擴(kuò)散。個別疫情嚴(yán)重地區(qū)，普通孕產(chǎn)婦艾滋病感染率達(dá)到1％，表明該地區(qū)已達(dá)到高度流行水平。中國的艾滋病流行可以分為三個階段：

第一階段為1985年至53艾滋病流行特點(diǎn)

（一）艾滋病疫情上升速度有所減緩疫情估計結(jié)果顯示，2007年估計總數(shù)較2005年增加5萬，現(xiàn)存艾滋病病人數(shù)由2005年的7.5萬增加到2007年的8.5萬，2007年估計的新發(fā)感染人數(shù)約為5萬，較2005年估計的7萬新發(fā)感染人數(shù)減少了2萬。（二）性傳播逐漸成為主要傳播途徑監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，吸毒、暗娼、孕產(chǎn)婦哨點(diǎn)的艾滋病病毒抗體陽性率有逐年增加的趨勢，但是增加速度比較緩慢。艾滋病流行特點(diǎn)

（一）艾滋病疫情上升速度有所減緩54艾滋病流行特點(diǎn)

（三）艾滋病疫情地區(qū)分布差異大1998年以來，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）均有疫情報告。截止2007年10月，全國有74%的縣(市、區(qū))報告了艾滋病病毒感染者或病人。網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)顯示，不同省份的疫情報告數(shù)差異較大，艾滋病病毒感染者和病人數(shù)報告排在前5位省份的報告數(shù)占全國報告總數(shù)的70%～80%。2007年疫情估計結(jié)果顯示，疫情估計數(shù)超過5萬的省有5個，1～5萬的省有9個；只有4個省不到2千；排名前5位的省份估計數(shù)占全國估計總數(shù)的53.4%；排名在最后5位的省份估計數(shù)占全國估計總數(shù)的0.9%。（四）艾滋病流行因素廣泛存在艾滋病綜合監(jiān)測資料顯示，有40%的注射吸毒人群共用注射器；有60%的暗娼不能堅持每次使用安全套；有70%的男男性行為者最近六個月與多個性伴發(fā)生性行為，只有30%堅持使用安全套，在與男性進(jìn)行商業(yè)性行為時堅持使用安全套者的比例約為50%。疫情報告和疫情估計結(jié)果分析顯示：約50萬感染者還沒有被發(fā)現(xiàn)，不了解自己的感染狀況；在已報告的22萬感染者和病人中，追蹤和隨訪難度較大，隨訪率不高，存在進(jìn)一步傳播的危險。近幾年，梅毒發(fā)病率快速增長，出現(xiàn)了重新流行的跡象。全國梅毒報告發(fā)病率由1987年0.08/10萬增長到2006年的13.35/10萬，年增長率為30.66％。性病哨點(diǎn)監(jiān)測的結(jié)果顯示，28.9％的哨點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒感染者。對感染者存在歧視現(xiàn)象，許多有高危行為的人不自愿接受艾滋病檢查，感染者不愿意暴露自己的感染狀況，增加了艾滋病傳播的危險性。艾滋病流行特點(diǎn)

（三）艾滋病疫情地區(qū)分布差異大55主要流行因素

（一）靜脈吸毒據(jù)公安部門公布，目前我國注冊吸毒人數(shù)已達(dá)100萬。全國涉毒縣為2084個(總縣數(shù)72.7％)。經(jīng)靜脈吸毒者HIV感染率約為20%-30％，部分地方甚至高達(dá)60％，共用注射器比例很高。（二）人口流動頻繁據(jù)統(tǒng)計中國每年流動人口的總量為2.2億，以農(nóng)村流向城市為主多數(shù)為青壯年，流入地對流動人口的衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)跟不上流動人口增長的速度。2000年以來，每年出入境及國內(nèi)旅游人數(shù)大幅增長：因私出境人數(shù)從2000年的563.073萬上升到2006年的2514萬人；國內(nèi)旅游人數(shù)超過12億人次；2006年入境旅游人數(shù)超過12000萬人次。主要流行因素

（一）靜脈吸毒56主要流行因素

（三）不安全性行為1.暗娼人群:在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點(diǎn)監(jiān)測資料表明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2006年的1.2％：性病病人的HIV感染率由1995年的0.02%上升到2006年的1.5%。２.男性同性戀人群:根據(jù)研究估測我國男性同性戀者約為1500萬1998～2001年四次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群HIV感染率在2.5％～17.7％之間。在4個城市進(jìn)行的調(diào)查表明有近38％的對象在同性性活動中支付或索取金錢。３.大眾HIV／AIDS知識較缺乏：中國CDC在2002年對13個省的公眾抽樣調(diào)查，對于HIV的傳播和預(yù)防的平均知曉率在32.8％～40.3％之間。主要流行因素

（三）不安全性行為57艾滋病綜合調(diào)查分析1、暗娼人群是我省最重要的艾滋病高危人群，而商業(yè)性行為時僅40.11%的安全套堅持使用率。低年齡、低文化、站樁暗娼及高價格暗娼中的防預(yù)工作開展相對薄弱。艾滋病綜合調(diào)查分析1、暗娼人群是我省最重要的艾滋病高危人群，58艾滋病綜合調(diào)查分析2、調(diào)查顯示MSM人群樣本的HIV感染率、梅毒現(xiàn)患率及丙型肝炎抗體初篩陽性率，分別為2.3%、14.8%和0.5%。雖然從2.3%的HIV感染率看，艾滋病流行仍處于較低水平，但與2006年的0.6%和2007年的1.06%的感染率相比，上升迅速，尤其是哈爾濱市，本次調(diào)查感染率已達(dá)4.5%（RDS人群調(diào)整率為3.0%），接近劃分流行水平的臨界點(diǎn)，與其2006年1.0%和2007年2.9%的感染率相比，呈現(xiàn)快速上升趨勢。而36.53%的正確求醫(yī)率，說明大多數(shù)該人群性病患者得不到正確處理。艾滋病綜合調(diào)查分析2、調(diào)查顯示MSM人群樣本的HIV感染率、59艾滋病綜合調(diào)查分析3、注射吸毒者中有買淫、賣淫行為的比例顯著高于非注射吸毒者，而最近一年與臨時性伴進(jìn)行性行為時安全套堅持使用率顯著低于非注射吸毒者；說明我省吸毒人群中部分人員存在著極高的感染與傳播疾病的風(fēng)險，一旦有傳染者介入，會很快造成局部播散。艾滋病綜合調(diào)查分析3、注射吸毒者中有買淫、賣淫行為的比例顯著60艾滋病綜合調(diào)查分析4、流動人群樣本。獲得艾滋病知識信息的最主要來源是電視，其次為免費(fèi)宣傳材料、廣播、報刊等，從學(xué)校教育獲得知識信息所占比例最??；值得注意的是我省來源于工礦、長途司機(jī)、建筑行業(yè)工種流動人群在艾滋病知識知曉率水平顯著高于其他工種流動人群的同時，相關(guān)歧視行為也較其他工種流動人群嚴(yán)重。調(diào)查結(jié)果顯示各地流動人群接受過HIV檢測的比例均較低。艾滋病綜合調(diào)查分析4、流動人群樣本。獲得艾滋病知識信息的最主61艾滋病綜合調(diào)查分析5、大眾人群樣本的艾滋病知識總體知曉率為78.22%，隨文化程度升高艾滋病知識知曉率呈顯著升高的特點(diǎn)，獲得艾滋病知識的最主要來源是電視，其次是報刊、廣播、免費(fèi)宣傳材料等。大眾人群樣本中城市居民的艾滋病知識知曉率顯著高于農(nóng)村居民的艾滋病知識知曉率（分別為81.89%和72.80%），城市居民對身邊感染者或病人的可接受程度亦顯著高于農(nóng)村居民。艾滋病綜合調(diào)查分析5、大眾人群樣本的艾滋病知識總體知曉率為762艾滋病綜合調(diào)查分析6、青少年的艾滋病知識知曉情況。校內(nèi)青少年與校外青少年的艾滋病知識知曉率水平相當(dāng)（分別為74.99%和74.57%）；中專學(xué)校的樣本艾滋病知識知曉率最低，僅為51.81%。說明盡管我省艾滋病防治知識早已進(jìn)入學(xué)校教材，但學(xué)校內(nèi)開展的防艾教育效果不理想艾滋病綜合調(diào)查分析6、青少年的艾滋病知識知曉情況。校內(nèi)青少年63全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展政府和決策者對艾滋病防治的支持，艾滋病防治工作的經(jīng)費(fèi)投入；監(jiān)測；預(yù)防；全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展政府和決策者對艾滋病防治的支持64全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展宣傳教育與安全套推廣；降低危害；非政府組織在艾滋病防治工作中發(fā)揮獨(dú)特作用；研究與開發(fā)全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展宣傳教育與安全套推廣；降低危65全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展保證用血安全；預(yù)防母嬰傳播；自愿咨詢檢測工作；抗病毒治療；全球及中國艾滋病防治及研究進(jìn)展保證用血安全；66全球艾滋病防治工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：部分地方政府未能積極落實(shí)艾滋病防治策略和政策；多部門協(xié)作的關(guān)系仍待進(jìn)一步理順；防治技術(shù)人員較為缺乏，能力有待提高；非政府組織的參與還不充分；宣傳教育和行為干預(yù)工作覆蓋面低；性病診療服務(wù)亟待改善；隨著抗病毒治療范圍的擴(kuò)大，HIV耐藥問題凸顯；結(jié)核病對艾滋病防治提出新的挑戰(zhàn)；全球艾滋病防治工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：67全球艾滋病防治工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)艾滋病相關(guān)的歧視問題嚴(yán)重阻礙艾滋病防治工作全球艾滋病防治工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)艾滋病相關(guān)的歧視問題嚴(yán)重阻礙68針對HIV陰性人群(所有人)

策略1

A.關(guān)注安全針對HIV陰性人群(所有人)

策略1A.關(guān)注安全6909年工作重點(diǎn)1、完善防治工作機(jī)制。加強(qiáng)政府組織領(lǐng)導(dǎo)，健全一把手負(fù)責(zé)制和防治工作責(zé)任制；建立和完善艾防辦工作機(jī)制，發(fā)揮各部門、各單位，特別是基層多部門的合作與配合；加強(qiáng)對領(lǐng)導(dǎo)干部的倡導(dǎo)和培訓(xùn)，提高對艾滋病防治工作重要性的認(rèn)識。09年工作重點(diǎn)1、完善防治工作機(jī)制。加強(qiáng)政府組織領(lǐng)導(dǎo)，健全一7009年工作重點(diǎn)2、宣傳教育。對一般人群以普及知識為主，對高危人群以干預(yù)措施為主，廣泛、深入開展宣傳教育；充分發(fā)揮宣傳、廣電、工商、新聞出版部門的優(yōu)勢，利用大眾媒體、廣播電視、新聞、文藝節(jié)目開展艾滋病公益宣傳活動；加大農(nóng)村地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、基層社區(qū)、工作場所、學(xué)校和公共場所艾滋病防治知識的宣傳教育；09年工作重點(diǎn)2、宣傳教育。對一般人群以普及知識為主，對高危7109年工作重點(diǎn)3、動員社會力量參與；建立社會力量參與的工作機(jī)制，制定社會團(tuán)體和民間組織參與艾防工作的指導(dǎo)意見。加大支持力度，正確引導(dǎo)和培養(yǎng)一批有社會責(zé)任感的社會團(tuán)體和民間組織參與到艾滋病防治的工作中來；進(jìn)一步開展企業(yè)參與艾滋病防治的倡導(dǎo)和動員，鼓勵企業(yè)職工參與和支持艾滋病防治工作充分發(fā)揮公眾人物和志愿者等的作用。09年工作重點(diǎn)3、動員社會力量參與；建立社會力量參與的工作機(jī)72艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件73艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件74艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件75策略1

B.降低恐懼與歧視

控制艾滋病最大的阻礙恐懼和歧視

策略1

B.降低恐懼與歧視

控制艾滋病最大的阻礙76為什么要反對歧視所有艾滋病病毒感染者和病人都是疾病的受害者，都他們應(yīng)該得到人道主義的同情和幫助，得到你的我的和全社會的關(guān)愛。他們因感染HIV承受著巨大的心理壓力，歧視可能導(dǎo)致他們從自卑、絕望到憤怒、報復(fù)。因此，歧視不僅不利于預(yù)防和控制艾滋病，還會成為社會的不安定因素。為什么要反對歧視所有艾滋病病毒感染者和病人都是疾病的受害者，77歧視對艾滋病防治工作的不良影響

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署認(rèn)為，與艾滋病相關(guān)的恥辱與歧視是預(yù)防控制艾滋病的嚴(yán)重障礙，因?yàn)椋?/p>

●可造成感染者和有危險行為的人不愿尋求HIV檢測，獲取必須的知識和信息；

●可降低感染者性伴通知以及尋求治療措施和采取安全行為的主動性；歧視對艾滋病防治工作的不良影響聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署認(rèn)為，78為什么提倡關(guān)愛艾滋病病人及感染者寬容、關(guān)懷和幫助可為其營造一個充滿友善、親情、理解和正常的生活環(huán)境，使他們堅定生活下去的信心?？梢源龠M(jìn)他們主動配合治療及參加與艾滋病作斗爭的各項活動。為什么提倡關(guān)愛艾滋病病人及感染者寬容、關(guān)懷和幫助79艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件80艾滋病流行形勢與防治策略【享-】課件81策略2高危人群HIV+低危人群策略2高危人群HIV+低危人群82策略2針對高危人群

A.防止被傳HIV

B.防止把HIV傳給別人

策略2針對高危人群8309年工作重點(diǎn)重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)人群，加大對疫情集中地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的工作力度，做到責(zé)任到位，經(jīng)費(fèi)到位、任務(wù)到位、人員到位，工作有效落實(shí)；除吸毒者和暗娼外，男男性行為人群和流動人口是艾滋病防治的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。09年工作重點(diǎn)重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)人群，加大對疫情集中地區(qū)、邊遠(yuǎn)地8409年工作重點(diǎn)提高干預(yù)措施覆蓋面。貫徹《禁毒法》，穩(wěn)步推進(jìn)美沙酮社區(qū)維持治療工作。提高入組率、保持率、覆蓋率；加大控制艾滋病經(jīng)性途徑傳播的力度；提高安全套使用率；加大男男同性性行為的安全教育；擴(kuò)大預(yù)防艾滋病母嬰傳播措施覆蓋面，有效控制艾滋病母嬰傳播。09年工作重點(diǎn)提高干預(yù)措施覆蓋面。貫徹《禁毒法》，穩(wěn)步推進(jìn)美8509年工作重點(diǎn)落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策；提高醫(yī)療救治的質(zhì)量和水平，啟動二線藥的應(yīng)用；做好自愿咨詢檢測工作；加強(qiáng)對感染者和患者的綜合管理服務(wù)；保證艾滋病抗病毒治療藥品的持續(xù)供應(yīng)；強(qiáng)化患者和家庭、艾滋病致孤兒童的生活救助工作。09年工作重點(diǎn)落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策；提高醫(yī)療救治的質(zhì)量和水86監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)疾控中心(10個)血站\醫(yī)療機(jī)構(gòu)(油田總院,龍南醫(yī)院,人民醫(yī)院,四院,二院)婦幼保健哨點(diǎn)征兵體檢站出入境檢疫機(jī)構(gòu)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)疾控中心(10個)87Counseling&Testing咨詢與檢測Surveillance監(jiān)測Care&Treatment關(guān)懷與治療BehaviorIntervention干預(yù)-降低傳播風(fēng)險StrategicFramework策略框架

CaseFinding病例發(fā)現(xiàn)CaseManagement病例管理Counseling&TestingSurveilla88各種篩測性病、泌尿和婦科門診其他衛(wèi)生常規(guī)服務(wù)檢測哨點(diǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報VCT檢測告知報告管理發(fā)現(xiàn)預(yù)防干預(yù)（MMT/NEP/STD/CUP/…)CD4檢測定期體檢ARV治療社會心理支持建立并保持聯(lián)系OI的預(yù)防STD診治各種篩測性病、泌尿和婦科門診哨點(diǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報VCT檢測告知89黑龍江2006年HIV陽性者發(fā)現(xiàn)的渠道屬性針對人群檢測數(shù)確認(rèn)陽性數(shù)常規(guī)檢測血站30580113出境體檢者250364

HIV陽性者的配偶/固定性伴243

臨床可疑者132014

術(shù)前檢查者16205320

羈押人員2411414

義務(wù)獻(xiàn)血員2022077

其他126641哨點(diǎn)MSM16179

CSW95820

STD47583

IDU9435VCT

5656926黑龍江2006年HIV陽性者發(fā)現(xiàn)的渠道屬性針對人群檢測數(shù)確認(rèn)90PromoteResponsibleCounselingandTesting–the4Csmodel推動－4C模式Consent–Optoutasanoption

告知檢測目的——知情不拒絕Confidentiality 檢測信息保密Counseling 告知檢測結(jié)果和咨詢Follow-upCareforthosefoundHIV+

對HIV陽性者提供隨訪服務(wù)PromoteResponsibleCounseling91策略3高危人群HIV+低危人群策略3高危人群HIV+低危人群92策略3-困難針對HIV陽性人群

防止把HIV傳給別人

四免一關(guān)懷

策略3-困難針對HIV陽性人群

93

告知=干預(yù)許多研究顯示，知道HIV檢測的結(jié)果呈陽性會使感染者的危險行為降低60-90%

94HIVTransmissionPotential

HIV傳播的機(jī)會二代感染人數(shù)NumberofcasestransmittedHIVTransmissionPotentialHIV95提高常規(guī)檢測的功能－RCT初篩告知建立與CDC連接機(jī)制，提高隨訪率HIV陽性者告知和咨詢資料收集和利用提高常規(guī)檢測的功能－RCT初篩告知96

早管理早期了解HIV感染情況可早期進(jìn)入關(guān)愛和治療體系及延長生命，比不了解更有可能保護(hù)自己的同伴免于感染。大約40%的HIV感染者在知道自己被感染后的一年內(nèi)成為艾滋病人

早管理97感染者和病人管理策略以產(chǎn)出為導(dǎo)向的核心指標(biāo)化管理（績效管理）建立感染者發(fā)現(xiàn)和管理的連接機(jī)制針對高危人（IDU/STD/MSM/CSW）以監(jiān)測和VCT為切入點(diǎn)和以性病門診/婦科為依托，結(jié)合外展服務(wù)和同伴教育的綜合管理模式項目資源整合感染者和病人管理策略以產(chǎn)出為導(dǎo)向的核心指標(biāo)化管理（績效管理）98關(guān)心、幫助和不歧視艾滋病病人及HIV感染者是預(yù)防與控制艾滋病的重要方面。幫助他們也就是幫助我們自己遠(yuǎn)離艾滋病的威脅。要取得防治艾滋病的勝利，必須反對歧視關(guān)心、幫助和不歧視艾滋病病人及HIV感染者是預(yù)防與控制艾滋病99遏制艾滋履行承諾一免:對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)無醫(yī)保的病人免費(fèi)提供抗病毒藥物二免:在全國范圍內(nèi)提供免費(fèi)自愿咨詢檢測三免:為感染艾滋病毒的孕婦提供免費(fèi)母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑一關(guān)懷:將生活困難的艾滋病人納入政府救助范圍.遏制艾滋履行承諾一免:對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)無醫(yī)保的病人免費(fèi)100免費(fèi)治療的總目標(biāo)降低發(fā)病率和死亡率定點(diǎn)收治HIV感染者和艾滋病患者的指定醫(yī)院:大慶市二院免費(fèi)治療的總目標(biāo)降低發(fā)病率和死亡率101成人/青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療Ⅳ期任何CD4+T

淋巴細(xì)胞水平治療Ⅲ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3治療Ⅰ期Ⅱ期CD4+T淋巴細(xì)胞在200~350/mm3,而且具備任一標(biāo)準(zhǔn)1,CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)下降超過1002,患者有治療意愿,并可以保證良好依從性建議治療女性使用NVP治療時,建議CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)<250以后開始治療成人/青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性102HIV陽性兒童/嬰幼兒抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)WHO臨床分期處理原則<12個月>12個月臨床分期Ⅳ期治療臨床分期Ⅲ期治療建議治療，如出現(xiàn)肺結(jié)核淋巴樣間質(zhì)性肺炎、口腔毛狀白斑或者血小板減少癥時根據(jù)不同年齡開始抗病毒治療的CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)/百分比標(biāo)準(zhǔn)而定臨床分期Ⅰ、Ⅱ期根據(jù)不同年齡開始抗病毒治療的CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)/百分比標(biāo)準(zhǔn)而定HIV陽性兒童/嬰幼兒抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)WHO臨床分期處理原則<103在開始治療前要穩(wěn)定患者的一般狀況應(yīng)先控制致命的或者嚴(yán)重的機(jī)會性感染.輕度的如口腔念珠菌病不是抗病毒治療的禁忌癥治療不穩(wěn)定的慢性病,因其影響患者服藥的安全性合并結(jié)核病,應(yīng)先抗結(jié)核治療2周~2個月有無肝功異常有無抗病毒治療史在開始治療前要穩(wěn)定患者的一般狀況應(yīng)先控制致命的或者嚴(yán)重的機(jī)會104依從性,患者治療前的準(zhǔn)備安排多次預(yù)約門診理解藥物作用機(jī)制如何服用如何觀察副作用鼓勵正在接受治療的患者參與咨詢95%以上的依從性每月漏服藥物不超過兩次直視下督導(dǎo)服藥家庭成員、朋友、社區(qū)工作者、已接受治療者幫助依從性咨詢依從性,患者治療前的準(zhǔn)備安排多次預(yù)約門診理解藥物作用機(jī)制鼓勵105實(shí)驗(yàn)室診斷和基線評估必要檢查項目體重全血細(xì)胞計數(shù)和分類肝功能腎功能CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)胸部X線檢查實(shí)驗(yàn)室診斷和基線評估必要檢查項目體重全血細(xì)胞計數(shù)和分類肝功能106實(shí)驗(yàn)室診斷和基線評估在有條件的地區(qū)檢測HbSAg、Anti-HCV血糖梅毒痰涂片實(shí)驗(yàn)室診斷和基線評估在有條件的地區(qū)檢測HbSAg、Anti-107HIV職業(yè)暴露的危險一、什么是HIV職業(yè)暴露?HIV職業(yè)暴露是指工作人員，在從事艾滋病防治工作及有關(guān)工作中（1）意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜。（2）被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚。而導(dǎo)致有被HIV感染可能性的情況。HIV職業(yè)暴露的危險一、什么是HIV職業(yè)暴露?108HIV職業(yè)暴露的危險二、哪些人有職業(yè)暴露感染HIV危險？1、醫(yī)務(wù)人員（1）外科、口腔科、婦產(chǎn)科醫(yī)生（2）護(hù)理HIV感染者和艾滋病人的工作（3）血庫、化驗(yàn)室和血液透析病室工作人員（4）尸檢人員等HIV職業(yè)暴露的危險二、哪些人有職業(yè)暴露感染HIV危險？109HIV職業(yè)暴露的危險二、哪些人有職業(yè)暴露感染HIV危險？

2、警察、監(jiān)獄看守、殯儀館工作人員、為HIV感染者和艾滋病人提供關(guān)懷護(hù)理的人員。3、HIV感染者和艾滋病人的家屬。HIV職業(yè)暴露的危險二、哪些人有職業(yè)暴露感染HIV危險？110HIV職業(yè)暴露的危險三、HIV職業(yè)暴露的傳染源有哪些？就醫(yī)務(wù)人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括：1、HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物。2、含HIV的實(shí)驗(yàn)室樣本、生物制品、器官等。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源。HIV職業(yè)暴露的危險三、HIV職業(yè)暴露的傳染源有哪些？111HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況1、在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷2、口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷3、護(hù)理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、體液等

HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況112HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況4、血庫或化驗(yàn)室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液5、尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時，被手術(shù)刀割傷

HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況113HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況6、血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液7、HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里HIV職業(yè)暴露的危險四、HIV職業(yè)暴露常見的情況114HIV職業(yè)暴露的危險五、發(fā)生職業(yè)暴露的原因1、多數(shù)是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露的危險性認(rèn)識不足，同時缺乏對艾滋病相關(guān)知識的了解。2、存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和疾控部門的事，自己不可能接觸到艾滋病人或HIV感染者。3、工作中因怕麻煩而長期形成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。HIV職業(yè)暴露的危險五、發(fā)生職業(yè)暴露的原因115HIV職業(yè)暴露的危險如果醫(yī)護(hù)人員缺乏艾滋病防護(hù)意識以及缺乏暴露后及時、正確處理的知識與能力，是完全有可能因職業(yè)暴露而感染HIV的。HIV職業(yè)暴露的危險如果醫(yī)護(hù)人員缺乏艾滋病防護(hù)意識以及缺乏暴116HIV職業(yè)暴露預(yù)防一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（普遍性防護(hù)）：醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品，均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。HIV職業(yè)暴露預(yù)防一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（普遍性防護(hù)）：醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾117HIV職業(yè)暴露預(yù)防1、要求：（1）使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)設(shè)施。常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣等。HIV職業(yè)暴露預(yù)防1、要求：118HIV職業(yè)暴露預(yù)防（2）、安全處置銳利器具a、無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。b、在進(jìn)行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外刺傷。c、不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過的注射器。d、使用后的銳器，包括注射器等應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒中。e、不要將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。HIV職業(yè)暴露預(yù)防（2）、安全處置銳利器具119HIV職業(yè)暴露預(yù)防（3）、安全處置廢棄物a、運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。b、處理液體廢棄物時必須戴防護(hù)眼鏡。HIV職業(yè)暴露預(yù)防（3）、安全處置廢棄物120HIV職業(yè)暴露預(yù)防二、實(shí)驗(yàn)室人員防護(hù)要點(diǎn)１、實(shí)驗(yàn)室檢測工作過程中要嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室安全操作規(guī)程，并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；２、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)備有必要的消毒劑和消毒設(shè)備；３、把所有標(biāo)本都應(yīng)看作潛在的HIV傳染源；４、病人的標(biāo)本應(yīng)放在固定的容器里，避免污染到容器外，如果潑灑出來，應(yīng)盡快用消毒劑進(jìn)行處理；HIV職業(yè)暴露預(yù)防二、實(shí)驗(yàn)室人員防護(hù)要點(diǎn)121HIV職業(yè)暴露預(yù)防5、標(biāo)本的運(yùn)送均應(yīng)放入有蓋的容器內(nèi)；6、離心、攪拌、超聲、吸吹標(biāo)本時會產(chǎn)生大量的氣溶膠，這些操作應(yīng)在超凈工作臺中進(jìn)行；7、盡量避免使用銳器，如果確實(shí)需要使用銳器，建議在使用銳器前更換兩副新的手套，并小心操作，避免戳傷；8、操作時如有標(biāo)本、檢測試劑外濺時應(yīng)及時消毒；9、工作結(jié)束后，在收檢和消毒工作臺面時應(yīng)小心避免被利器損傷HIV職業(yè)暴露預(yù)防5、標(biāo)本的運(yùn)送均應(yīng)放入有蓋的容器內(nèi)；122HIV職業(yè)暴露后處理一、職業(yè)暴露后的處理程序1、首先應(yīng)立即進(jìn)行局部緊急處理，并立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱蟾妗?、由專家對暴露級別進(jìn)行評估，確定是否進(jìn)行藥物預(yù)防，如有必要，應(yīng)于24小時內(nèi)開始服藥并堅持完成整個過程。。如因職業(yè)暴露導(dǎo)致心理問題，可向心理醫(yī)生尋求支持。HIV職業(yè)暴露后處理一、職業(yè)暴露后的處理程序123HIV職業(yè)暴露后處理3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。HIV職業(yè)暴露后處理3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)124HIV職業(yè)暴露后處理二、如何進(jìn)行局部處理？1、如是血液、體液等濺灑于皮膚、粘膜表面應(yīng)立用肥皂液清洗，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。2、如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗；3、如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷局部的血，然后用肥皂液、清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏、75%酒精等消毒創(chuàng)面。HIV職業(yè)暴露后處理二、如何進(jìn)行局部處理？125HIV職業(yè)暴露后處理三、職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則1、及時處理原則2、報告原則3、保密原則4、知情同意原則HIV職業(yè)暴露后處理三、職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則126HIV職業(yè)暴露后處理1、及時處理原則意外暴露一旦發(fā)生，應(yīng)盡快按上述方法對暴露部位就近沖洗和消毒，這樣可以及時去除部分暴露局部的HIV，減少其經(jīng)血液向全身傳播。如需要服用抗病毒藥物，服藥時限是越快越好，一般在1小時內(nèi)服藥的預(yù)防性效果最好。HIV職業(yè)暴露后處理1、及時處理原則127HIV職業(yè)暴露后處理2、報告原則職業(yè)暴露發(fā)生后要立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱蟾?。報告的目的是：?）為讓部門和單位領(lǐng)導(dǎo)了解和分析意外發(fā)生原因和后果，以便于對當(dāng)事人提供醫(yī)療和心理支持。（2）發(fā)生暴露感染HIV情況下，對個人、家庭生活予以救助和提供必要的社會保障。HIV職業(yè)暴露后處理2、報告原則128HIV職業(yè)暴露后處理3、保密原則由于目前社會人群對艾滋病認(rèn)識的偏差，導(dǎo)致HIV感染者面臨來自各方的歧視和壓力，因此，意外暴露發(fā)生后，當(dāng)事人最好僅向部門主管和單位主要領(lǐng)導(dǎo)報告，有關(guān)知情者應(yīng)為當(dāng)事人嚴(yán)格保密，特別是已造成暴露感染的情況下，任何人不能向外界和無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的感染情況。HIV職業(yè)暴露后處理3、保密原則129HIV職業(yè)暴露后處理4、知情同意原則？目前針對HIV暴露后使用的預(yù)防HIV感染的抗病毒藥物，對第一次用藥時間盡可能要早，第一次服藥時間超過24小時，藥物的有效性則不能保證；同時，所有用于暴露后預(yù)防的藥物均有一定的毒副作用，且預(yù)防效果不是絕對的，只能降低意外暴露后感染HIV的發(fā)生概率。因此，如需服用抗病毒藥物預(yù)防HIV感染，有關(guān)人員應(yīng)先告知當(dāng)事人有關(guān)利益和風(fēng)險，在知情同意和充分考慮利弊的基礎(chǔ)上自愿選擇是否使用。HIV職業(yè)暴露后處理4、知情同意原則？130杭州確診今年首例艾滋病

2005-1-1418:03:002005年剛開始，杭州市第六人民醫(yī)院就收到今年首個確診的艾滋病人。1月11日，他被省疾病預(yù)防控制中心確診為艾滋病人；12日上午，他由杭州某省級醫(yī)院轉(zhuǎn)入市六醫(yī)院。這名40余歲的男子是余杭人，幾天前，因?yàn)榘l(fā)燒、肺部感染而住院。醫(yī)院在給他做檢查時發(fā)現(xiàn)他的HIV呈陽性，立刻通知了杭州市疾病預(yù)防控制中心。經(jīng)過疾控專家的三次復(fù)檢，最終確認(rèn)他的HIV為陽性。他說，從2004年10月起，他就經(jīng)常感冒，發(fā)燒，人也開始日漸消瘦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了幾次，但病情一直不見好轉(zhuǎn)。目前，醫(yī)院已建議其妻子與孩子進(jìn)行HIV檢測。（錢江晚報林丹黃彩紅）杭州確診今年首例艾滋病

131全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況性別：女年齡：41婚否：已婚職業(yè)：農(nóng)民、個體經(jīng)商文化：小學(xué)發(fā)生地：西寧市臨床表現(xiàn)無反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱腹瀉體重減輕淋巴結(jié)腫大咳嗽就診途徑原系河南省上蔡縣農(nóng)民、90年至今在西寧個體經(jīng)商。02年3月28日在外來人員中發(fā)現(xiàn)檢測方法ELISA、不同廠家試劑雙孔復(fù)檢、檢測結(jié)果HIV-1型抗體陽性，蛋白印跡法（WB）帶型為：gp150、gp120、p66、p55、p51、gp41、p39P31、p24、p17流行病學(xué)資料獻(xiàn)血史：86年上蔡縣獻(xiàn)血最后一次是95年。性亂史：輸血史吸毒史手術(shù)史既往史02年3月28日進(jìn)行乙肝檢測確認(rèn)傳播途徑及處理措施資料來源及參考文獻(xiàn)、聯(lián)系方式ChinesejournalofSTD/AIDSpreventionandcontrol2002、10第8卷第5期（總第44期）vol。8No。5（SerialNo。44）西寧市CDC810007全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況132全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況性別：女，年齡：33民族：漢婚否已職業(yè)：農(nóng)民文化：初中發(fā)生地；威海臨床表現(xiàn)發(fā)熱腹痛淋巴結(jié)腫大消瘦----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------就診經(jīng)過2001年10月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部痛，并逐漸加重轉(zhuǎn)移至右下腹伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\斷為“闌尾周圍膿腫”，經(jīng)保守治療無效。2002年1月29日到威海市醫(yī)院就診。以“闌尾周圍膿腫”收入院。1月30日行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)淺黃色腹水400ml，闌尾正常，腸系膜根部有2個彼此相連但膿腔不通分別為10cm*8cm、5cm*4cm的膿腫，內(nèi)含黃白色膿汁約200ml，距回腸末端6cm處系膜上有2個2cm*2cm大小的淋巴結(jié)。術(shù)中診斷：腸系膜膿腫，不排除結(jié)核的可能。病理診斷：炎性肉芽組織、炎性滲出物及壞死物。術(shù)后：高熱、給予抗菌素、利福平等治療。2月2日頸部淋巴結(jié)穿刺抽出黃色膿液與腹腔膿腫膿液外觀相似，涂片染色查到抗酸菌，診斷為結(jié)核性淋巴腺炎。出院后：服用利福平、異煙肼，體溫未再升高。查體：右鎖骨上有一核桃大淋巴結(jié)和3個花生米大淋巴結(jié)。確定診斷：HIV感染合并結(jié)核檢測方法檢測結(jié)果2月3日HIV抗體陽性。又采其丈夫血樣HIV抗體陽性流行病學(xué)資料獻(xiàn)血史無性亂史輸血史：此次住院輸血1次200ml吸毒史手術(shù)史吸煙史15年既往史：在云南省臨滄縣生活20多年，94年與男友戀愛4年，且有3-4年的性生活史，懷孕2次，流（引）產(chǎn)2次。98年懷疑其吸毒，生氣離開云南，98年3月1日到威海與現(xiàn)在的丈夫結(jié)婚，與前男友失去聯(lián)系?；楹?年未采取避孕措施，也未懷孕。否認(rèn)其他性伴。9個月前患過帶狀皰疹。其丈夫：33歲、漢、小學(xué)、農(nóng)民、山東榮成市人，HIV感染者、否認(rèn)吸毒、獻(xiàn)血、受血及婚外性行為史。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------確認(rèn)傳播途徑及處理措施女：婚外性行為男：配偶間性傳播資料來源及參考文獻(xiàn)、聯(lián)系方式ChinesejournalofSTD/AIDSpreventionandcontrol2002、10Vol。8No。5威海市CDC2642002000年3月首次在住院病例中檢出愛滋病病毒感染者，為韓國人。其后又先后在無償獻(xiàn)血人員中檢出2例HIV感染者，均為外地流動人口。2002年2月在本地常住居民中檢出。全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況133全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況性別男年齡：44婚否：已職業(yè)：公司職員文化：發(fā)生地：沈陽市臨床表現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱（38-39度）淋巴結(jié)腫大：右額下、耳后、頸部伴壓痛，雙扁桃體1度腫大，雙上肢、前胸有散在紅斑，壓之褪色，無瘙癢。WBC：3。3*10的9次方，咽部涂片查到霉菌。腹瀉。皮疹增多。======================================================================就診途徑在住院患者中發(fā)現(xiàn)一例急性感染期愛滋病感染者。檢測方法檢測結(jié)果HIV可疑陽性，兩個月后復(fù)查確認(rèn)陽性。gp160、gp120、p66、p51、p24。流行病學(xué)資料獻(xiàn)血史：否性亂史：有輸血史吸毒史：否手術(shù)史既往史確認(rèn)傳播途徑及處理措施性接觸。提示在暗娼中已有愛滋病感染者。性傳播是愛滋病傳播的重要原因，由于女性對愛滋病經(jīng)性傳播最為敏感，即男性傳染給女性的傳播率比女性傳給男性的傳播率高2—3倍[世界衛(wèi)生組織簡報，2001，12（7）：246]，所以，沈陽市暗娼中愛滋病流行形勢嚴(yán)峻，預(yù)示沈陽市愛滋病流行經(jīng)性傳播的比例將不斷上升。在嚴(yán)厲打擊賣淫、嫖娼等社會丑惡現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，應(yīng)在暗娼中開展以健康教育為主的行為干預(yù)工作，大力推廣安全套的使用。======================================================================資料來源及參考文獻(xiàn)、聯(lián)系方式ChinesejournalofSTD/AIDSpreventionandcontrol2002/10Vol。8No。5沈陽市CDC110031全國首例愛滋病病例報告登記

一般情況134全國首例愛滋病病例報告登記一般情況性別；男婚否：未婚年齡：32職業(yè)：農(nóng)民文化：小學(xué)山東陽谷縣人。自1994年在大連市打工報告地：山東聊城市2001年臨床表現(xiàn)2001年底，反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱（39—41度）近3個月，伴輕度腹瀉，體重減輕15kg，近日有淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀，經(jīng)多方治療效果不佳。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------就診途徑在排除其他病因的情況下，檢測愛滋病檢測方法ELISA、明膠顆粒凝集試驗(yàn)（pA）檢查，經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)（WＢ）確認(rèn)ＨＡＶ－１抗體陽性。檢測結(jié)果HIV、HCV抗體陽性，ＨＩＶ－１抗體陽性，其帶型為ｇｐ１６０，ｇｐ１２０，ｐ６６、ｐ５５，ｐ５１，ｇｐ４１，ｐ３９，ｐ３１，ｐ２４，ｐ１７。流行病學(xué)資料獻(xiàn)血史：９４年開始獻(xiàn)全血，９５年為成分血，次數(shù)多。獻(xiàn)血點(diǎn)均為不合法的地下“非法單采血漿還輸血球小點(diǎn)。性亂史：９５－２０００年，在打工期間與多個“行為不潔”年女性有過多次性行為，無其他防范措施，且有過多次性病史。否認(rèn)有輸血史、吸毒史、手術(shù)史和其他病史。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------確認(rèn)傳播途徑及處理措施根據(jù)《愛滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定》，采取嚴(yán)格保密措施，實(shí)行不歧視原則。對感染者進(jìn)行體檢及采樣監(jiān)測，以后每半年進(jìn)行一次訪視。囑其不參與供血，有病到指定的醫(yī)院治療，教育本人提高社會責(zé)任感，停止高危性行為，作到潔身自愛，防止傳播和第二次HIV感染。告誡他不要故意傳播造成他人感染，自覺接受醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為必要的隔離治療，否則要受法律制裁。性傳播的可能性大。但由于在“地下”采漿點(diǎn)獻(xiàn)血漿，也不能排除經(jīng)血液傳播的可能性。因此要對在外打工者，特別是文化程度較低的農(nóng)民打工者，多進(jìn)行一些愛滋病的宣傳，加強(qiáng)監(jiān)測。社會加大對賣淫、嫖娼等丑惡現(xiàn)象的治理力度，防止性病的傳播蔓延。進(jìn)一步規(guī)范采供血市場秩序，提高醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德水平。資料來源及參考文獻(xiàn)、聯(lián)系方式ChinesejournalSTD/AIDSpreventionandcontrol2002\10Vol.8no.5(serialNo.44)山東省聊城市CDC252400全國首例愛滋病病例報告登記135小結(jié)關(guān)心、幫助和不歧視艾滋病病人及HIV感染者是預(yù)防與控制艾滋病的重要方面。幫助他們也就是幫助我們自己遠(yuǎn)離艾滋病的威脅。要取得防治艾滋病的勝利，必須反對歧視小結(jié)關(guān)心、幫助和不歧視艾滋病病人及HIV感染者是預(yù)防與控制艾136謝謝！謝謝！137n8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCn7$Nyj3YJuf0UFqb(QBm7$Mxi3YIte+UEpa*QAl6!Mwh2XIsd-TEp9&PAl5#Lwh1WHsd)SDo9%Ozk5ZKvg1VGrc)RCn8%Oyj4ZKuf0VGqb(RCm7$Nyi3YJue+UFqa*QBm6!Mxi2XIte+TEpa*PAl6!Lwh2XHsd-TDo9&Pzk5#Lvg1WHrc)SDo8%Ozk4ZKvg0VGrc(RCn8$Nyj4YJuf0UFqb(QBm7$Nxi3YJte+UFpa*QBl6!Mxh2XItd-TEp9&PAl5#Lwh2WHsd-SDo9&Ozk5#Kvg1WGrc)SCn8%Oyj4ZKuf0VGqb(RCn7$Nyj3YJuf+UFqb*QBm7!Mxi3XIte+TEpa*PAl6!Mwh2XIsd-TEo9&PAk5#Lwg1WHsc)SDo8%Ozk4ZKvg1VGrc)RCn8%Nyj4ZJuf0VFqb(RBm7$Nxi3YJte+UFqa*QBm6!Mxi2XIte-TEpa&PAl6#Lwh2WHsd-SDo9&Pzk5#Lvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCn7$Nyj3YJuf0UFqb(QBm7$Mxi3YIte+UEpa*QAl6!Mwh2XIsd-TEp9&PAl5#Lzk5ZKvg1VGrc)RCn8%Nyj4ZJuf0VGqb(RCm7$Nyi3YJue+UFqa*QBm6!Mxi2XIte-TEpa&PAl6!Lwh2XHsd-TDo9&Pzk5#Lvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvg0VGrc(RCn8$Nyj4YJuf0UFqb(QBm7$Mxi3YIte+UFpa*QBl6!Mxh2XItd-TEp9&PAl5#Lwh1WHsd)SDo9&Ozk5#Kvg1WGrc)SCn8%Oyj4ZKuf0VGqb(RCm7$Nyj3YJuf+UFqb*QBm7!Mxi3XIte+TEpa*PAl6!Lwh2XHsd-TEo9&PAk5#Lwg1WHsc)SDo8%Ozk4ZKvg0VGrc(RCn8%Nyj4ZJuf0VFqb(RBm7$Nxi3YJte+UFpa*QBl6!Mxi2XIte-TEpa&PAl6#Lwh2WHsd-SDo9&Ozk5#Kvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCn7$Nyj3YJuf+UFqb*QBm7$Mxi3YIte+UEpa*QAl6!Mwh2XIsd-TEo9&PAk5#Lwh1WHsd)SDo9%Ozk5ZKvg1VGrc)RCn8%Nyj4ZJuf0VGqb(RCm7$Nyi3YJue+UFqa*QBm6!Mxi2XIte-TEpa*PAl6!Lwh2XHsd-TDo9&Pzk5#Lvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvg0VGrc(RCn8$Nyj4YJuf0UFqb(QBm7$Mxi3YIte+UFpa*QBl6!Mxh2XItd-TEp9&PAl5#Lwh1WHsd)SDo9&Ozk5#Kvg1WGrc)SCn8%Oyj4ZKuf0VGqb(RCm7$Nyj3YJuf+UFqb*QBm7!Mxi3XIte+TEpa*PAl6!Lwh2XHsd-TEo9&PAk5#Lwg1WHsc)SDo8%Ozk4ZKvg0VGrc(RCn8%Nyj4ZJuf0VFqb(RBm7$Nxi3YJte+UFpa*QBl6!Mxi2XIte-TEpa&PAl6#Lwh2WHsd-SDo9&Ozk5#Kvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCqb*QBm7!Mxi3XIte+UEpa*QAl6!Mwh2XIsd-TEo9&PAk5#Lwg1WHsc)SDo9%Ozk5ZKvg1VGrc)RCn8%Nyj4ZJuf0VFqb(RBm7$Nyi3YJue+UFqa*QBm6!Mxi2XIte-TEpa&PAl6#Lwh2XHsd-TDo9&Pzk5#Lvg1WHrc)SDn8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCn8$Nyj4YJuf0UFqb(QBm7$Mxi3YIte+UEpa*QAl6!Mxh2XItd-TEp9&PAl5#Lwh1WHsd)SDo9%Ozk5ZKvg1WGrc)SCn8%Oyj4ZKuf0VGqb(RCm7$Nyi3YJue+UFqb*QBm7!Mxi3XIte+TEpa*PAl6!Lwh2XHsd-TDo9&Pzk5#Lwg1WHsc)SDo8%Ozk4ZKvg0VGrc(RCn8$Nyj4YJuf0VFqb(RBm7$Nxi3YJte+UFpa*QBl6!Mxh2XItd-TEpa&PAl6#Lwh2WHsd-SDo9&Ozk5#Kvg1WGrc)SCn8%Ozj4ZKvf0VGrb(RCn7$Nyj3YJuf+UFqb*QBm7!Mxi3YIte+UEpa*QAl6