抗血栓藥相關(guān)性腦出血治療策略

抗血栓藥相關(guān)性腦出血的治療策略延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科趙開勝Treatmentstrategyofcerebralhemorrhagerelatedtoantithromboticdrugs抗血栓藥物抗血小板聚集藥溶栓藥抗凝藥阿司匹林波立維（氯吡格雷）替洛非斑阿西單抗華法林達(dá)比加群（凝血酶原抑制劑）利伐沙班（Xa抑制劑）肝素鏈激酶尿激酶阿替普酶抗血小板聚集藥抗凝藥溶栓藥生理止血與凝血過程血小板血栓凝血因子發(fā)動(dòng)的凝血級聯(lián)反應(yīng)抗血小板聚集藥TXA2ADP受體血小板糖蛋白受體

1.環(huán)氧化酶抑制劑

阿司匹林

2.二磷酸腺苷P2Y12拮抗劑

氯吡格雷噻氯匹啶替格瑞洛（可逆）3.血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑替洛非斑（可逆）4.環(huán)磷腺苷cAMP抑制劑5.血栓素合成酶抑制劑：奧扎格雷治療：1.立即停藥2.1周以后手術(shù)3.急診手術(shù)，輸注血小板？。4.輸注凝血因子無效。

環(huán)磷腺苷血栓素用抗血栓藥物作用機(jī)理，提出治療原則（恢復(fù)血小板功能)血管受損IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa1.華法林IXXVIIⅡ維生素K血管組織受損釋放IIIVIIXCa2+抗凝藥治療：1.立即停藥。2.補(bǔ)充Vit-K。2.1周以后手術(shù)？3.急診手術(shù)，補(bǔ)充Vit-K，輸注凝血因子。4.輸注血小板無效。新型抗凝藥血管受損IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa2.利伐沙班（Xa因子抑制劑）3.達(dá)比加群（凝血酶原抑制劑）抗凝藥4.肝素（抗凝血酶ATIII抑制劑）肝素＋ATIII血管受損IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa5.低分子

肝素LMWH（抗凝血酶ATIII抑制劑）溶栓藥血管受損IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa鏈激酶尿激酶阿替普酶rt-PA,r-PA,TN-PACase1：口服阿司匹林8年腦出血（少量）發(fā)病第6天發(fā)病當(dāng)天發(fā)病第8天發(fā)病第10天發(fā)病第14天發(fā)病第27天Case2：口服阿司匹林10年腦出血（較大量）發(fā)病第2天發(fā)病第5天發(fā)病第7天發(fā)病第18天Case3：口服華法林6年腦出血（量較大）發(fā)病第2天發(fā)病第3天1.停用抗血栓藥患者發(fā)生顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝藥物和抗血小板藥物至少1-2周，并且立即使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng)2019指南BIIIaIIb III2019年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南：美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)醫(yī)療專業(yè)人員指南》抗血栓相關(guān)性腦出血治療策略（推薦級別IIa;證據(jù)水平B）抗血栓相關(guān)性腦出血治療策略2.手術(shù)時(shí)機(jī)1）長期服用抗血小板聚集藥，1周以后更安全。補(bǔ)充有功能的血小板。（一般需停藥5—10d，具體應(yīng)參照血小板聚集率。如需急診手術(shù)，可給予去氨加壓素和(或)血小板輸注支持治療）。2）長期口服華法林腦出血，立即使用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和維生素K，控制INR=2-3間，手術(shù)更安全。神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(2018)2019年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南：美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)醫(yī)療專業(yè)人員指南》3.肝素抗凝導(dǎo)致顱內(nèi)出血后的抗凝治療推薦修訂2019指南新增推薦魚精蛋白可用于治療肝素引起的顱內(nèi)出血，劑量隨停用肝素的時(shí)間而定IIIaIIb IIIB抗血栓相關(guān)性腦出血治療策略4.抗血栓藥物相關(guān)性腦出血手術(shù)檢測指標(biāo)發(fā)病第18天5.