【實用資料】一起不明原因疾病的流行PPT

一起不明原因疾病的流行學(xué)習(xí)目的通過本次課程的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)初步掌握：在疾病暴發(fā)調(diào)查中運用描述性流行病學(xué)的基本原理運用恰當(dāng)?shù)谋砘驁D形來描述疾病的流行病學(xué)特征，并形成相關(guān)的病因假設(shè)第一部分東南部聯(lián)邦邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生報告當(dāng)?shù)赜幸环N以前尚未認(rèn)識的疾病已經(jīng)發(fā)生數(shù)年了由于只有一個州要求報告該疾病，同時醫(yī)療服務(wù)有限，該疾病的發(fā)病記錄不規(guī)范盡管通過臨床知識很容易診斷該疾病，但是當(dāng)時很值得懷疑是不明病因疾病發(fā)病機理、傳播方式、免疫和社會及環(huán)境因素是爭論的關(guān)鍵許多關(guān)于該病自然史的假說被提了出來為了解該病流行的范圍，在東南部的開業(yè)醫(yī)生中就過去5年的發(fā)病數(shù)進(jìn)行了郵件的問卷調(diào)查僅四分之一的醫(yī)生回信。在過去五年中，他們的病例報告數(shù)從622例增加到7017例來年，一個公共衛(wèi)生服務(wù)部門的流行病學(xué)工作者受命調(diào)查該病的流行情況初步觀察后，進(jìn)行了確定疾病流行的范圍和自然史的調(diào)查問題1我們一般將疾病的病因分為哪幾大類？什么是病因？從流行病學(xué)角度定義:能使人群發(fā)病概率升高的因素，就是病因病因分類致病因子宿主因素病因分類致病因子感染性：細(xì)菌及細(xì)菌毒素、病毒、寄生蟲非感染性：毒物、放射、過敏性、社會等宿主因素先天性：遺傳后天性：營養(yǎng)、行為、心理等調(diào)查在南卡萊羅納州西北部有該病流行的5個縣區(qū)進(jìn)行調(diào)查地區(qū)包括24個磨房鎮(zhèn)，人口從500人到1500人各村的衛(wèi)生狀況差別很大。有的公共供水，有的有排水系統(tǒng)，有的兩者皆有，有的兩者皆無本次調(diào)查側(cè)重于民族單一的家庭在一年的時間里，為了發(fā)現(xiàn)病人，每兩周訪問每個村子的每個住戶一次記錄每個人的姓名、年齡、性別和婚姻狀況病人的發(fā)現(xiàn)靠病史和檢查難于診斷的病例轉(zhuǎn)診到研究該病有診斷經(jīng)驗的主任之一進(jìn)行診斷問題2需要哪些信息來描述流行特征？描述流行特征時間：流行曲線（病例的發(fā)病時間分布）地點：按地理位置的罹患率（以家庭、村莊、宿舍、城市或農(nóng)村等）人群：分年齡、性別、婚姻狀況、家庭關(guān)系、社會經(jīng)濟(jì)狀況（教育和收入）以及職業(yè)等的罹患率。問題3A：觀察表9-1并將其畫成圖。時間分布病例的發(fā)病時間分布圖形種類流行曲線圖1a南卡羅萊納州24個村莊不明原因疾病按月發(fā)病數(shù)分布圖1b南卡羅萊納24個村莊不明原因疾病分月發(fā)病率問題3B：觀察表9-2并將其畫成圖。人群分布性別、年齡分布婚姻狀況、職業(yè)分布等圖形的種類按年齡、性別分布圖

對發(fā)病數(shù)描述的圖形有：堆積條形圖分組型條圖堆積直方圖*不同性別的兩張分離型直方圖*對發(fā)病率描述的圖形有：折線圖（每一條線代表男性、女性或全部）**注解直方圖和折線圖在X軸上每一段的寬度都應(yīng)代表同樣的意義。就是說，X軸上的“1/n”不管在任何地方都應(yīng)該代表同樣的年數(shù)。像資料所提供的0～4組應(yīng)匯總于一個年齡組“<5歲”。另外，在一張插入的圖形中包括5歲以下各個年齡的值。這5個值應(yīng)按1/5等間距地標(biāo)在0～4的間距中。見圖2圖2

南卡羅萊納24個村莊不明原因疾病分年齡、性別發(fā)病率問題4通過看圖討論一下疾病的流行病學(xué)特征分析圖1a和圖1b，有什么發(fā)現(xiàn)？明顯的季節(jié)性發(fā)病春季末達(dá)到頂峰然后迅速下降直至夏季末圖1a南卡羅萊納州24個村莊不明原因疾病按月發(fā)病數(shù)分布圖1b南卡羅萊納24個村莊不明原因疾病分月發(fā)病率

分析圖3，有什么發(fā)現(xiàn)？年齡分布：嬰兒中沒有病例（<1歲）5～14歲發(fā)病率最高（不同性別均一樣）20～50歲的女性發(fā)病率增加15～40歲的男性發(fā)病率較低>50歲的男性發(fā)病率增加注意不同年齡和性別的影響年齡組(歲)已婚女性未婚女性人口數(shù)發(fā)病數(shù)率1/1000人口數(shù)發(fā)病數(shù)率1/100016-291,9058946.71,4871610.730-491,6849858.2141428.4≥50387410.32600.0合計3,97619148.01,6542012.1表9－3、該疾病的分年齡和婚姻狀況發(fā)病率問題5利用表9-3的資料，分析未婚女性和已婚女性發(fā)病率的差異

分析指標(biāo)為相對危險度

年齡

相對危險度

16～30～>50無法計算

已婚女性較未婚女性有相對較高的危險性性別是否磨坊工人年齡組（歲）病例健康者合計罹患率（%）女是＜10000-10-1923303320.620-2941941982145-540990.0≥550550.0否＜10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-44162202366.845-54491954.2≥55192931.1男是＜10000-10-1933353580.820-2913613620.330-4433183210.945-54093930.0≥55151521.9否＜10236296523.510-1941611652.420-29112137.730-440101007≥554263013.3表9－4該疾病的分職業(yè)年齡性別的發(fā)病率問題6利用表9-4的資料，計算以下各項的罹患率磨坊工人和非磨坊工人（不管性別）女性：磨坊工人和非磨坊工人男性：磨坊工人和非磨坊工人注釋：一組計算包括10歲以下人群，另一半則計算不包括10歲以下人群，包括10歲以下未包括10歲以下答案6a磨坊16/1825＝％16/1825＝％非磨坊99/2335＝％48/1078＝％答案6b

女性磨坊8/639＝％8/639＝％女性非磨坊66/1450＝％38/845＝％答案6c男性磨坊8/1186＝％8/1186＝％男性非磨坊33/885＝％10/233＝％總?cè)丝?/p>

4,399感染家庭的人口數(shù).424非感染家庭的人口數(shù)3,975總病例數(shù)

115感染家庭的首發(fā)病例數(shù).77感染家庭的其他病例數(shù).38（一個感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例）總家庭數(shù)

798表9-5南卡羅萊納7個村莊9個月內(nèi)發(fā)生該疾病的人口數(shù)和家庭數(shù)問題7利用表9-5的資料計算在所有人群中總的罹患率以戶為單位的罹患率如果一個家庭中已有一個病例，那家庭中其他成員患同樣疾病的危險度是多少？在感染和未感染家庭中家庭中平均人數(shù)是多少？請解釋上述的結(jié)果這種病原體能在已致病的動物上復(fù)發(fā)。20～50歲的女性發(fā)病率增加77這種病原體不存在其他疾病中；調(diào)整飲食是否可治療疾病38通過看圖討論一下疾病的然后迅速下降直至夏季末這種疾病很可能是通過人-人傳播，且傳染性很強的疾病，但目前尚不很明確盡管通過臨床知識很容易診斷該疾病，但是當(dāng)時很值得懷疑是不明病因疾病（一個感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例）男性：磨坊工人和非磨坊工人15～40歲的男性發(fā)病率較低非磨坊99/2335＝％48/1078＝％發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)狀況成反比僅四分之一的醫(yī)生回信。人群總罹患率：％；戶罹患率：77/798=9.6％；續(xù)發(fā)率：38/（424-77）％感染和未感染家庭中平均人數(shù)都是人上述結(jié)果提示什么？總?cè)巳褐杏校サ念净悸?；續(xù)發(fā)率要高于總?cè)巳侯净悸?，可能家庭?nèi)存在某種危險因素；但家庭的擁擠程度似乎不是該危險因素地點分布按地理位置的發(fā)病數(shù)或罹患率圖形的種類1848年9月倫敦金色廣場地區(qū)霍亂病例和水井分布圖WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病數(shù)人口數(shù)發(fā)病率（1/1000）層1（最低）99796124.4層22402,88883.1層32604,86853.4層41775.03535.2層51325,54923.8層6231,83212.6層7（最高）27692.6合計93321,73742.9表9-624個村莊一年間該疾病分經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病情況（總?cè)丝?22,653）問題8a利用表9-6的資料描述社會經(jīng)濟(jì)狀況和疾病發(fā)病的關(guān)系隨著社會階層的降低，疾病的發(fā)病率升高參考答案問題8b

一般來說，與社會階層低相聯(lián)系的哪些因素可能會影響疾病的發(fā)生？擁擠增加疾病的傳播（如：結(jié)核）不良的居住條件：傳染源的存在（如：蚊子）不良的衛(wèi)生狀況和缺乏衛(wèi)生知識：病原菌傳播（如：腸道疾?。┴毟F：沒有足夠的食物（營養(yǎng)疾?。┬l(wèi)生服務(wù)差（沒有預(yù)防接種、延遲診斷和治療）從事危險性較高的工種參考答案圖9-4南卡羅萊納24個村莊的不明原因疾病發(fā)病率與衛(wèi)生狀況的關(guān)系圖（衛(wèi)生高分表示衛(wèi)生狀況好）調(diào)查者同時進(jìn)行了衛(wèi)生狀況調(diào)查以村為單位，調(diào)查各村的總體清潔、排泄物處理和供水并打分問題9根據(jù)圖4討論衛(wèi)生質(zhì)量和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系參考答案衛(wèi)生質(zhì)量與發(fā)病率之間的關(guān)系不明顯問題10現(xiàn)在總結(jié)一下本疾病的流行病學(xué)特征？時間：在過去5年里發(fā)病快速增長春天末/夏季高發(fā)，可能有季節(jié)性人群：年齡分布：嬰兒中沒有病例（<1歲）5～14歲發(fā)病率最高20～50歲的女性發(fā)病率增加15～40歲的男性發(fā)病率較低

>50歲的男性發(fā)病率增加參考答案在任何年齡段的已婚女性比未婚女性有較高的危險性。社會經(jīng)濟(jì)狀況和發(fā)病率成負(fù)相關(guān)磨坊工人比非磨坊工人有較低的危險性地點：在某些家庭中有較高的危險性家庭成員的多少與罹患率并無直接的聯(lián)系與衛(wèi)生質(zhì)量也無直接的聯(lián)系參考答案問題11根據(jù)所有的流行病學(xué)特征，試問哪種病因假設(shè)更加符合我們的資料？傳染??？非傳染??？兩者皆有？第二部分：驗證假設(shè)的調(diào)查有兩組不同的研究小組在調(diào)查研究有關(guān)此種疾病的病因和證據(jù)其中一個研究小組經(jīng)過調(diào)查后得出以下幾點結(jié)論：1.根據(jù)疾病的各種證據(jù)，可以得出導(dǎo)致疾病的是一種不知名的微生物2.傳播途徑可能是腸道3.飲食中缺少動物蛋白可能是導(dǎo)致疾病的一個促進(jìn)因子兩年以后，第二個研究小組提出以下觀點：2.這種疾病很可能是通過人-人傳播，且傳染性很強的疾病，但目前尚不很明確一年過后，研究小組在每年舉行的醫(yī)學(xué)機構(gòu)會議上提出以下觀點：“通過對多數(shù)病例的深入研究發(fā)現(xiàn)，80%的病人和既往病例有比較密切的聯(lián)系?！薄拔覀儗α鶄€疾病流行區(qū)5000個對象進(jìn)行全面調(diào)查，但仍然沒有發(fā)現(xiàn)飲食中與疾病有關(guān)的因素存在。”“在六個村莊中，大部分新病例的家庭中都有老病例的存在或其鄰居中有老病例，這提示我們這種疾病的傳播是以老病例為中心?！彼?，許多人都認(rèn)為感染這種疾病的病因是一種有傳染性的病原體討論衛(wèi)生質(zhì)量和疾病發(fā)病率之間的關(guān)系那時有意大利的學(xué)者提出糙皮病是由霉變的玉米造成的，而的學(xué)者則堅持認(rèn)為這是一種傳染性疾病。29/318=9.研究者們調(diào)查了7個村莊的所有家庭限制飲食是否可導(dǎo)致疾病層41775.圖1a南卡羅萊納州24個村莊不明原因疾病按月發(fā)病數(shù)分布流行病學(xué)特征29/420=6.>50歲的男性發(fā)病率增加（一個感染家庭中首發(fā)病例后出現(xiàn)的病例）盡管此疾病在避難所所流行，但是護(hù)理人員和專業(yè)人員中沒有一例感染者50/446=11.分離出的病原體能使動物致?。籅：觀察表9-2并將其畫成圖。流行病學(xué)家做了傳染性研究，描述如下：一位研究員從一位第一次發(fā)病且病情嚴(yán)重的女病人上臂用一支消過毒的注射器抽出一定量的血…。將六分之一的剛剛抽出來血液注射到他助手的左臂，然后助手將女病人五分之一的血液注射到自己[研究員]的左臂上。兩天之后這些冒險者的上臂都僵硬了……但僅此而已，之后就沒事了。政府的研究委員會認(rèn)為這種疾病跟傷寒相似，是從患者的腸道傳播出來的。四月二十六日…他獨自一人面對…他獨自站在這個最奇怪的實驗室——一輛普爾曼式客車的洗手間。他從口袋里掏出一個小瓶子，里面裝的是用一位嚴(yán)重感染這種疾病的婦女的腸道排泄物和著麥粉制成藥丸。他吞下了一整瓶的量，口中喃喃自語：“也許皮疹的屑也有傳染性?！彼且粋€真正的男人，為了更好的確定這種疾病，他用幾個病得更為嚴(yán)重的人的分泌物和面粉制成一種粉劑，然后吞下了它們……[1]研究員用病人的排泄物、尿液、嘔吐物以及皮膚鱗屑在他自己和自愿者（其中包括他的妻子和助手）身上，進(jìn)行了相似的實驗，稱為“污物聚會”。但是他們中間沒有一個人感染這種疾病。根據(jù)以上一系列實驗及結(jié)果，這位研究員深信這種疾病不是一種傳染性疾病問題12你認(rèn)同該研究員的看法嗎？為什么同意？為什么不同意？問題13你怎樣來驗證病因的假設(shè)？傳染性疾病試圖在病人身上分離出病原體，然后進(jìn)行組織培養(yǎng)等比較病人和非病人的血清學(xué)傳染性研究（如：動物試驗）Kochˊ假設(shè)每一個病例中都能分離出這種病原體；這種病原體不存在其他疾病中；分離出的病原體能使動物致??；這種病原體能在已致病的動物上復(fù)發(fā)。營養(yǎng)限制飲食是否可導(dǎo)致疾病調(diào)整飲食是否可治療疾病食物史和飲食相關(guān)性病例的生物化學(xué)研究與對照相比第三部分、關(guān)于膳食的深入調(diào)查為了研究飲食在這種疾病中發(fā)揮的作用研究者們調(diào)查了7個村莊的所有家庭比較各種食物的日平均消耗量表9-7顯示了四種食物這些家庭中（有病例和無病例）的消費模式有病例家庭無病例家庭合計鮮肉高消費量9208217低消費量52472524合計61680741鮮奶高消費量6275281低消費量50396446合計56671727咸肉高消費量29289318低消費量29391420合計58680738果汁高消費量18231249低消費量40451491合計58682740表村莊中有病例家庭和無病例家庭的食物消費模式問題14你怎樣分析表9-7所示的數(shù)據(jù)？并計算結(jié)果第一步：計算各種食物消費模式的罹患率第二步：比較高消耗模式與低消費模式的罹患率（比值比或比值的不同）第三步：計算方差和p值，并（或）計算可信區(qū)間評價作用的大小參考答案參考答案鮮肉生病健康合計罹患率多9208217

9/217=4.1%RR=4.1/9.9=0.42少5247252452/524=9.9%Χ2=6.03,p=0.01鮮奶生病健康合計罹患率多6275281

6/281=2.1%RR=2.1/11.2=0.19少5039644650/446=11.2%Χ2=18.72,p=0.00001腌肉生病健康合計罹患率多2928931829/318=9.1%RR=9.1/6.9=1.32少2939142029/420=6.9%Χ2=0.94,p=0.3糖漿生病健康合計罹患率多1823124918/249=7.2%RR=7.2/8.1=0.89少4045149140/491=8.1%Χ2=0.09,p=0.8問題15請解釋這些結(jié)果的意義？食用大量的肉類制品或牛奶可能對人體具有保護(hù)作用（與疾病呈負(fù)相關(guān)）相反地，肉類或牛奶缺乏可能會導(dǎo)致這種疾病食用大量的咸豬肉、少量的糖漿與該疾病呈正相關(guān)，但是在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異

參考答案根據(jù)疾病的流行病學(xué)特征應(yīng)考慮的病因流行病學(xué)特征說明時間季節(jié)變化夏季高峰通過皮疹鑒別；日光可使皮疹加重。（可能的解釋）人群年齡、性別分布沒有小于1歲的病例母乳和牛奶喂養(yǎng)1-14歲兒童發(fā)病率增高快速增長，營養(yǎng)需要量增加20-50歲的婦女發(fā)病率增高生育年齡，需要量增加：月經(jīng)期、懷孕期、哺乳期；家庭中可能最少獲得營養(yǎng)。大于50歲的男性發(fā)病率增高因沒有了工作，可能得不到足夠的食物婚姻狀況已婚婦女高危險度婚姻生活、生育社會經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)病率與經(jīng)濟(jì)狀況成反比營養(yǎng)性食物比較貴職業(yè)非磨坊工人發(fā)病率增高磨坊提供補足食物地點有病例的家庭病例的家庭成員發(fā)病率高相似的飲食結(jié)構(gòu)第四部分、總結(jié)本次調(diào)查研究的疾病是糙皮病雖然在1889年和1902年有散發(fā)性的死亡病例報道，糙皮病直到1907年才被真正認(rèn)識糙皮病的第一次流行發(fā)生在1906年阿拉巴馬州MountVernon黑人避難所，發(fā)病85例，死亡53例盡管糙皮病在喬治亞州、北卡羅萊納州、南卡羅萊納州、佛羅里達(dá)州、阿拉巴馬州、密西西比州和路易斯安那州都廣為流行，但是這些州均沒有加入國家