糖尿病臨床診療指南

糖尿病臨床診療指南【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長(zhǎng)期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治。【臨床表現(xiàn)】1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：?、皮膚感覺(jué)異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。2.2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因?yàn)椴l(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點(diǎn)】（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖*211.1mmoi/L（200mg/dl）,或空腹△血糖>7.0mmol/L(140mg/dl)，或口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)血糖值>11.1mmol/Lo以上各條診斷標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)另日重復(fù)核實(shí)。注：*，隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與前餐的時(shí)間關(guān)系；△,空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2Hppg7.8?11.1mmol/L為糖耐量減低,小于7.8mmol/L為正常。分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型(1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病).確定并發(fā)癥的有無(wú)及其程度。.心血管危險(xiǎn)因素的確定。為此應(yīng)進(jìn)行一下檢查：糖化血紅蛋白測(cè)定(A1c):有條件每位新診斷的患者均為應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后一年至少2次，或每季度一次。胰島素及(或)C肽釋放試驗(yàn)。(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝腎功能、血脂、血尿酸等，血壓，BMI,心電圖、眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。(4)疑為1型或成人自身免疫性糖尿病者，需測(cè)定胰島6細(xì)胞自身抗體：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、IAA。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】（一） 糖尿病知識(shí)教育和飲食管理1.患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2.飲食的治療原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比列合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)增加。減少鈉攝入，飲酒宜少量。（二） 無(wú)嚴(yán)重或活動(dòng)性并發(fā)癥者鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動(dòng)。（三） 戒煙（四） 降糖治療原則一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按ADA（2002）或IDF西太區(qū)目標(biāo)，F(xiàn)PG<6.1mmol/L,PPG<7.8mmol/L,AIC<7%或<6.5%。妊娠糖尿病FPG<5.8mmol/L,1hPPG<8.6mmol/L,2hPPG<7.2mmol/Lo特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬（FPG<7.8mmol/L,PPG<12mmol/L）o經(jīng)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)療法（MNT）及運(yùn)動(dòng)療法1個(gè)月血糖控制不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。（1）口服降糖藥：1） 磺酰脲類：用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病人。常用劑量為甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5~15mg/d，格列齊特（達(dá)美康）40~320mg/d，格列毗嗪（美毗達(dá)）5~30mg/d，糖適平（格列喹酮）30~160mg/d，以上各種藥物日劑量分為2~3次，口服。瑞易寧5~10mg，格列美脲1~6mg/d，1次/日，糖適平僅95%從膽道排泄，有輕中度腎功能減退者仍可應(yīng)用，但應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功變化。、2） 二甲雙胍（格華止，立克糖，美迪康）：肥胖的2型糖尿病人為首選。肝、腎功能不良、心肺疾病、休克等缺氧狀態(tài)為禁忌，高齡患者慎用。劑量為0.25~2.25g/do）a-葡萄糖甘酶抑制劑：本品尤適于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖（拜糖平）50~150mg/d，伏格列波糖（倍欣）0.2~0.6mg/d，老年人應(yīng)用安全，但有明顯消化道癥狀者慎用。）胰島素增敏劑：羅格列酮（文迪雅）4~8mg/d，匹格列酮（艾?。?5~45mg/d，本品除降糖外，尚有降壓、調(diào)脂及減輕胰島素抵抗（提高胰島素敏感性）的作用。5）格列奈類：瑞格列奈（諾和龍，孚來(lái)迪）0.5?6mg/d,那格列奈（唐力）0.5~6mg/d,本類為改善胰島素I相分泌的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用（兩種或三種），并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一位患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情（血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦）、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。（2）胰島素：常用胰島素制劑的使用見(jiàn)表3.1）適應(yīng)癥：1型糖尿病；2型糖尿病胰島功能差，飲食控制及口服降糖藥不能代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)（如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；以及禁忌使用口服降糖藥時(shí)，可改用胰島素。2）劑量：劑量根據(jù)病情先給予10~30U/d，以后根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整。3）用法：一般餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射（通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占1/3和2/3，或用預(yù)混胰島素）；②病情較重或胰島素用量大于30U/d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日3~4次或使用胰島素泵。表3常用胰島素制劑的使用劑型皮下注射作用時(shí)間（h）開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)用法短效正規(guī)胰島素（RI）0.52~46~8餐前15?30min，2~4次/日中效中性魚(yú)精蛋白鋅2~48~1218~24早、晚餐前15?30min，2~4次/日預(yù)混（30R，50R）0.52~818~24每日早晚各一次長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）4~614~2024~36早、晚餐前1h，1次/日特慢胰島素鋅混懸液1?1.516~2430~36多加用短效胰島素4） 制劑品種：動(dòng)物及人胰島素（諾和諾德及禮來(lái)人胰島素的3種短、中、長(zhǎng)效制劑或筆芯）均可，但人胰島素的應(yīng)用日益普及，妊娠糖尿病推薦使用人胰島素。5） 最常見(jiàn)和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。（五） 降壓治療約20%~60%的糖尿病患者伴高血壓，對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)：＜130/80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125/75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素H受體阻斷劑（ARBS）單用，或與0受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。（六） 調(diào)脂合并單