揮鞭樣損傷描述

揮鞭樣損傷2013級(jí)研究生黃超主要內(nèi)容：1、定義2、相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)3、發(fā)病機(jī)制4、發(fā)病概況5、臨床表現(xiàn)6、臨床分型7、影像學(xué)檢查8、診斷標(biāo)準(zhǔn)9、臨床治療10、預(yù)后定義：揮鞭樣損傷：由前方或側(cè)方撞擊所致的頸部加速減速運(yùn)動(dòng)所造成的骨或軟組織損傷。

多見(jiàn)于高速行駛車輛因突然剎車，或撞擊到相對(duì)靜止的車輛尾部使其突然減速，車上的乘客因慣性作用，頭部在很短的時(shí)間內(nèi)向前和向后劇烈晃動(dòng)，是頸椎和頸髓發(fā)生的損傷。

常見(jiàn)1~2、5~6頸椎骨折或脫位，以及其內(nèi)的頸髓損傷和鄰近軟組織的挫傷出血。相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)健康人頸椎屈伸活動(dòng)以第4~5和第5~6頸椎最大，頸椎第1~3及第6~7活動(dòng)度較小。可將第6、7頸椎比做鞭柄，而將上部頸椎比做鞭條，故第5、6頸椎常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在第1、2頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié)。損傷可見(jiàn)韌帶或關(guān)節(jié)束撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫。嚴(yán)重者亦可造成關(guān)節(jié)脫位、骨折及頸髓受損。尸體解剖時(shí)需做項(xiàng)部切口，充分暴露項(xiàng)部肌肉、韌帶、椎板，詳細(xì)檢查后，鋸開(kāi)椎板，再檢查頸部脊髓。否則可能將其遺漏。發(fā)病機(jī)制

頸揮鞭樣損傷的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜和呈多向性，有很多未知因素，目前還尚不明確。神經(jīng)系統(tǒng)受累機(jī)制認(rèn)為頸部過(guò)度屈伸在脊髓產(chǎn)生剪切力損傷神經(jīng)內(nèi)血管，使微血管的滲透壓增高，從而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)間隔綜合征，同時(shí)頸部神經(jīng)根受累產(chǎn)生張力負(fù)荷，有可能誘發(fā)神經(jīng)根一系列組織反響導(dǎo)致神經(jīng)炎，以及與硬膜和椎間孔發(fā)生粘連，頸部神經(jīng)根水腫及炎性反響產(chǎn)生疼痛。

發(fā)病機(jī)制另外，頸過(guò)度屈伸造成頸椎急性損傷，如骨膜、韌帶、肌肉筋膜、肌腱和椎間盤的損傷，關(guān)節(jié)失穩(wěn)和半脫位等，這種損傷在愈合過(guò)程中產(chǎn)生瘢痕組織，由于瘢痕組織缺乏彈性，頸部活動(dòng)度受其影響，引起頸椎活動(dòng)受限與強(qiáng)直，頸椎活動(dòng)度的下降，又可進(jìn)一步造成椎間盤退行性變和頸椎強(qiáng)直，這種改變對(duì)頸椎局部末梢感受器〔包括痛覺(jué)和本體覺(jué)〕的長(zhǎng)期持續(xù)性不良刺激，使中樞感受系統(tǒng)對(duì)痛閾和運(yùn)動(dòng)位置覺(jué)的感受和控制失調(diào)，從而出現(xiàn)頸痛和頸強(qiáng)直。發(fā)病概況自1886年1月29日，德國(guó)研制出世界上第一輛汽車“奔馳〞以后，交通傷就開(kāi)始伴隨現(xiàn)代文明的開(kāi)展而不斷增加，頸部揮鞭傷的發(fā)生率與道路交通傷的發(fā)生率正相關(guān)，瑞典Volvo公司對(duì)16596例交通傷病人的統(tǒng)計(jì)資料說(shuō)明，頸部揮鞭傷在交通傷中所占比例較高：追尾時(shí)達(dá)占38％〔531／1398〕。發(fā)病概況在西方國(guó)家，頸部揮鞭傷的發(fā)病率約為1～4％，而其中有40％在6個(gè)月后轉(zhuǎn)變成繼發(fā)型揮鞭傷綜合征，另有近25％的病人轉(zhuǎn)成慢性病，其中10％遭受嚴(yán)重的病痛。頸部揮鞭傷對(duì)社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容無(wú)視。如：在，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、殘障、病假和喪失工作能力在內(nèi)的揮鞭傷相關(guān)費(fèi)用每年差不多有39億美元，如果算上訴訟費(fèi)用，這個(gè)數(shù)目會(huì)超過(guò)290億美元。而到了2003年，全球每年在車禍中死亡的人數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)，受傷1500萬(wàn)，道路交通傷的發(fā)生還有不斷增多的趨勢(shì)。發(fā)病概況在我國(guó)，2003年因交通事故死亡的人數(shù)已到達(dá)104萬(wàn)人，每輛車死亡率為108%，交通事故的發(fā)生率高于西方興旺國(guó)家。但由于醫(yī)療條件和相關(guān)法規(guī)的缺乏，有關(guān)頸部揮鞭傷的報(bào)道較少，其實(shí)際發(fā)生率估計(jì)高于西方國(guó)家的水平。臨床表現(xiàn)頸部揮鞭傷病人通常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：第一個(gè)綜合征是頸腦綜合征，其特征是：頭痛、疲勞、眩暈、注意力不集中、調(diào)節(jié)障礙以及對(duì)光的適應(yīng)能力減弱等。第二個(gè)綜合征是下頸段綜合征，其特征是頸痛和頸肩痛。具體臨床表現(xiàn)：1、頸痛和頭痛為揮鞭樣損傷最為常見(jiàn)的兩種臨床病癥。典型的頸痛表現(xiàn)為頸后區(qū)的鈍痛，頸部活動(dòng)可使疼痛程度進(jìn)一步加劇。疼痛還可向頭、肩、臂或肩胛間區(qū)放射，這一類型疼痛可能屬牽涉痛性質(zhì)。緊隨頸痛病癥其后多數(shù)患者可出現(xiàn)頸部肌肉痙攣和頸椎活動(dòng)受限，這些病癥多在1～2周內(nèi)緩解。具體臨床表現(xiàn)：頭痛在揮鞭樣損傷中是僅次于頸痛的最常見(jiàn)病癥，有時(shí)甚至是最為明顯的病癥。其典型表現(xiàn)為枕部或枕下疼痛，并可向前放射至顳部、眼眶及頭頂部。肌肉和筋膜的損傷可能是引起頭痛的最常見(jiàn)原因，此外頭痛的原因也可能為神經(jīng)性或血管性因素。具體臨床表現(xiàn)：

2、背痛和上肢放射痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙大約有20％～35％的揮鞭樣損傷患者在傷后第1個(gè)月有肩胛間區(qū)或腰背部疼痛，Evans認(rèn)為其中多數(shù)為肌筋膜損傷所致，有時(shí)也可由胸椎、腰椎的椎間盤或椎體損傷而引起。具體臨床表現(xiàn)：上肢放射痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，上肢放射痛或麻木病癥也較為常見(jiàn)。Pennie和Agambar統(tǒng)計(jì)了151例揮鞭樣損傷，其中63例有上肢病癥〔42％〕。具體臨床表現(xiàn)：3、認(rèn)知及心理異常揮鞭樣損傷后的腦部病癥包括神經(jīng)質(zhì)和神經(jīng)過(guò)敏等。揮鞭樣損傷可造成記憶、思維等方面的能力下降，患者在日常生活和工作中容易疲勞和神經(jīng)過(guò)敏。這些表現(xiàn)均可能與腦損傷有關(guān)。具體臨床表現(xiàn)：其他表現(xiàn)其它的病癥還有吞咽困難、頭暈、視力障礙、顱神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)損害、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙以及斜頸、前胸痛等。臨床分型〔根據(jù)該綜合征的不同病癥分為5型〕1、頸部軟組織損傷型

其損傷的是中胚葉的組織，即肌肉、筋膜、韌帶、肌腱、腱鞘及骨膜。故主要的表現(xiàn)為頭頸部的持續(xù)性鈍痛，伴有深部的壓痛點(diǎn)和肌肉的強(qiáng)直。臨床分型2、頸神經(jīng)根損傷型

出現(xiàn)與受累神經(jīng)根支配區(qū)域相一致的皮膚放射性疼痛。疼痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性切割樣疼痛。且伴有痛覺(jué)過(guò)敏或遲鈍、腱反射異常等。臨床分型3、椎基底動(dòng)脈型〔血供障礙型〕

可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、一過(guò)性的意識(shí)消失，乃至視力障礙、視野缺損、眼球震顫、構(gòu)音障礙或小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)等獨(dú)特的病癥和體征。臨床分型4、交感神經(jīng)〔自主神經(jīng)〕型

表現(xiàn)為惡心、流淚、多汗、唾液分泌異常、顏面潮紅、皮膚溫度異?；蛐募碌冉桓猩窠?jīng)功能紊亂的病癥和體征。臨床分型5、脊髓損傷型

主要由頸椎脫臼、頸椎骨折或脊髓水腫等引起，檢查時(shí)可見(jiàn)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙，腱反射異常，病理性反射陽(yáng)性、肌肉萎縮，甚至大、小便功能障礙。臨床分型〔按病程的長(zhǎng)短將其分為三期〕〔1〕急性期：自受傷后1周以內(nèi)?！?〕亞急性期：介于急性期和慢性期之間。〔3〕慢性期：病癥持續(xù)3周以上，常伴有慢性的頸部肌肉的痙攣，頑固性的交感神經(jīng)的病癥和頸神經(jīng)根的病癥，同時(shí)可伴有健忘、焦慮和注意力下降、精力減退等精神病癥。骨脊康理療床〔專利號(hào)：2〕有效針對(duì)腰椎間盤突出、膨出、頸椎病、肩周炎、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)疼、椎管狹窄等各種風(fēng)濕骨病進(jìn)行治療，并快速產(chǎn)生療效。影像學(xué)檢查1、X線檢查揮鞭樣損傷患者行X線片檢查時(shí)常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。局部病例在側(cè)位片上可見(jiàn)椎前軟組織陰影增寬。發(fā)現(xiàn)頸椎椎前軟組織陰影增寬時(shí)應(yīng)注意有無(wú)前縱韌帶損傷，必要時(shí)應(yīng)行MRI檢查。X線片還可顯示原有的頸椎退行性改變或發(fā)育畸形，此類患者多預(yù)后不佳。揮鞭樣損傷后可發(fā)生頸椎生理前凸的消失甚至發(fā)生頸椎的反屈，其中頸椎生理前凸消失在病癥較嚴(yán)重的患者中發(fā)生率也更高，而頸椎生理曲線的反屈一般提示頸椎解剖結(jié)構(gòu)的不同程度損傷。頸椎屈／伸側(cè)位片可顯示頸椎的異?；顒?dòng)，可有選擇的施行，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查。影像學(xué)檢查：2、CT掃描CT檢查可顯示椎管退變。如椎管狹窄及椎間盤突出，不能顯示其它軟組織及脊髓的改變。影像學(xué)檢查3、MRI檢查

戴力揚(yáng)等認(rèn)為對(duì)于韌帶損傷或椎間盤突出所引起的頸椎不穩(wěn)或脊髓壓迫檢查，MRI顯然優(yōu)于X線片和CT檢查。Pettersson等對(duì)39例揮鞭樣損傷患者于傷后4～15d行頸椎MRI檢查，并在2年后復(fù)查MRI，結(jié)果有13例〔33％〕有椎間盤突出并壓迫脊髓或硬膜，主要位于C4、5和Ｃ5、6。影像學(xué)檢查4、核素骨掃描Hildingsson等對(duì)35例揮鞭樣損傷行核素骨掃描，有4例發(fā)現(xiàn)1處或多處核素濃聚，其X線片則顯示其中1例為撕脫骨折，另外3例為嚴(yán)重退變表現(xiàn)，認(rèn)為核素骨掃描不應(yīng)作為揮鞭樣損傷的常規(guī)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕車禍?zhǔn)?；?〕頸痛和頸強(qiáng)直，疲勞后明顯加重，同時(shí)伴有肩、手臂放射痛或頭痛，一局部患者〔女性多見(jiàn)〕，有焦慮、失眠，手臂“蟻?zhàn)邩莹暩杏X(jué)異常和推物無(wú)力，偶有耳嗚、眩暈、惡心等病癥?！?〕體檢時(shí)，所有的患者頸項(xiàng)部有壓痛，但可有〔無(wú)〕手臂放射痛，頸椎活動(dòng)度明顯下降?！?〕影像學(xué)檢查，多數(shù)患者有頸椎退行性改變〔頸椎骨質(zhì)增生和強(qiáng)直〕與年齡不符，椎間隙狹窄，椎間關(guān)節(jié)，椎間盤損害，但仍有一局部未見(jiàn)明顯影像學(xué)異常征象。臨床治療關(guān)于揮鞭樣損傷的治療，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。鑒于絕大多數(shù)患者臨床病癥較輕，一般可選擇非手術(shù)治療的方法。實(shí)際上，揮鞭樣損傷的非手術(shù)治療主要是針對(duì)患者的疼痛尤其是頸痛病癥。目前有關(guān)揮鞭樣損傷藥物治療的報(bào)道并不多見(jiàn)，從現(xiàn)有研究的結(jié)果還不能判定藥物是否對(duì)揮鞭樣損傷的自然史產(chǎn)生了影響從而緩解了疼痛。臨床治療熱療或冷療對(duì)于緩解疼痛病癥也有一定幫助，F(xiàn)oleyNolan等還采用高頻電磁刺激治療揮鞭樣損傷，療效優(yōu)于對(duì)照組。也有作者主張對(duì)于揮鞭樣損傷患者應(yīng)盡早開(kāi)始功能鍛煉。Mealy等發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期功能鍛煉的患者在傷后4～8周頸痛及頸部活動(dòng)改善程度均明顯優(yōu)于使用頸領(lǐng)及藥物治療者。但也有報(bào)道指出早期行功能鍛煉的患者與頸領(lǐng)固定2周后再開(kāi)始功能鍛煉者療效并無(wú)區(qū)別。臨床治療對(duì)于揮鞭相關(guān)性疾患的慢性期病癥是否需要心理治療目前存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論，而魁北克工作組所完成的研究也并未發(fā)現(xiàn)心理治療具有明確的療效。各種頸神經(jīng)后支或后支內(nèi)側(cè)支的切斷手術(shù)目前已有一些報(bào)道，手術(shù)前一般應(yīng)行神經(jīng)阻滯以進(jìn)一步明確診斷。神經(jīng)切斷可采取開(kāi)放或經(jīng)皮的方式，其中開(kāi)放的方式定位準(zhǔn)確但創(chuàng)傷較大，并可能導(dǎo)致神經(jīng)瘤的發(fā)生。臨床治療近年來(lái)，隨著影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展使得我們認(rèn)識(shí)到頸椎揮鞭傷發(fā)生的生物力學(xué)，對(duì)于一些診斷清楚伴有頸椎間盤突出的頸脊髓損傷的患者，已經(jīng)有越來(lái)越多的手術(shù)治療報(bào)道。如：俞永林等報(bào)道采用手術(shù)治療71例頸髓揮鞭樣損傷伴急性頸椎間盤突出癥患者，隨訪時(shí)間平均554個(gè)月。手術(shù)有效率為9155％。作者認(rèn)為對(duì)保守治療效果不佳者，頸前路手術(shù)是一種良好的選擇。預(yù)后盡管有關(guān)揮鞭樣損傷預(yù)后的研究并不少見(jiàn)，但多數(shù)研究由于在患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方面存在缺陷而缺乏說(shuō)服力。目前對(duì)于預(yù)后的影響因素意見(jiàn)還不統(tǒng)一。對(duì)頸部揮鞭樣損傷的延遲性功能損害的康復(fù)治療有不同的觀點(diǎn)，可以采用運(yùn)動(dòng)治療為主，也有用休息、制動(dòng)、物理因子治療等，另外皮下無(wú)菌水注射、關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇和／或麻醉劑的注射等也有報(bào)道，但大多缺乏對(duì)照研究。預(yù)后最近一項(xiàng)研究指出，揮鞭傷發(fā)生率和預(yù)后可能與經(jīng)濟(jì)賠償有關(guān)。在立法取消對(duì)創(chuàng)傷后疼痛等病癥的經(jīng)濟(jì)賠償后，揮鞭傷的發(fā)生率有所降低，而治愈率卻有了提高，從而證實(shí)了上述論點(diǎn)。為期6個(gè)月的比照研究說(shuō)明，在超過(guò)6個(gè)月法律訴訟的患者當(dāng)中，出現(xiàn)揮鞭傷病癥的比例為417／1000000，而不涉及訴訟者中，傷后頭6個(gè)月的比例為302／100000，半