肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義課件

肺磨玻璃結節(jié)的CT診斷與臨床處理策略肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)肺磨玻璃結節(jié)的肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT5定義分類CT表現(xiàn)與病理診斷的關系臨床處理策略2內容定義2內容磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表現(xiàn)：肺內淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。

非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應作HRCT。病理基礎：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結節(jié)（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO為主要特點的肺部結節(jié)。3定義磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO成分（是否含實性成分）：單純性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）混合性/部分實性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：

局限性、彌漫性（嚴格意義上非“結節(jié)”）

時間：

一過性、持續(xù)性4分類成分（是否含實性成分）：4分類pGGN：無實性成分5（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分5（1）單純性與混合性GGNmGGN：灶性實性成分四川大學華西醫(yī)院6mGGN：灶性實性成分四川大學華西醫(yī)院6彌漫性

主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結締組織疾病合并間質性肺病等7（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性7（2）彌漫性與局限性GGN四川大學華西醫(yī)院8四川大學華西醫(yī)院8局限性GGN：單發(fā)多發(fā)四川大學華西醫(yī)院9局限性GGN：四川大學華西醫(yī)院9一過性GGN：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%~70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.10（3）一過性與持續(xù)性GGN一過性GGN：10（3）一過性與持續(xù)性GGN一過性GGN：四川大學華西醫(yī)院11一過性GGN：四川大學華西醫(yī)院11持續(xù)性GGN：

主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌

（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類）12持續(xù)性GGN：12持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化：性質：8例（88.9%）為pGGN；大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；形狀：55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：55.6%（5例）光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復查：無變化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化1414持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實性結節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性；GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

15OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.持續(xù)性GGN：肺腺癌15OdaS,etal.Eur肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義課件17GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系17GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類：

18CT表現(xiàn)與病理診斷的關系浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA）

貼壁生長為主，直徑≤3cm，浸潤≤5mm浸潤性腺癌貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關性；1AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5mm（少數(shù)可達10mm~20mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預后：AAH進展緩慢，預后很好，5年生存率100%，甚至有報道認為可不臨床干預。19不典型腺瘤樣增生（AAH）MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.AAH的典型HRCT表現(xiàn)：19不典型腺瘤樣增生（AAH）My

AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)則。AAH：四川大學華西醫(yī)院21

AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。四川大學華西醫(yī)院21AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預后：很好，手術切除后5年生存率達100%。22原位腺癌（AIS）LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：22原位腺肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義課件原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預后：與原位癌類似，手術切除后5年生存率可達100%。25微浸潤性腺癌（MIA）LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義課件以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。四川大學華西醫(yī)院28pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm以上三種病變存在于同一61歲女性患者：四川大學華西醫(yī)院28p貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實性（mGGN）或實性結節(jié)，很少為pGGN。預后：結節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細胞，實性部分為浸潤的腫瘤細胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預后越好。29浸潤性腺癌：貼壁生長為主LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸四川大學華西醫(yī)院30四川大學華西醫(yī)院30貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。31貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。31HRCT表現(xiàn)：

實性或以實性為主的結節(jié)/腫塊。預后：較以貼壁生長為主的浸潤

性腺癌差。32其它類型浸潤性腺癌腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現(xiàn)：32其它類型浸潤性腺癌腺泡狀為主實性結節(jié)或腫塊33實性結節(jié)或腫塊3334GGN的臨床處理策略34GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術治療35GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理35GGN的臨床處理策略多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內轉移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉移，因此，手術切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。36雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：36雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。四川大學華西醫(yī)院37多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。四川大學華西醫(yī)院37多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移

----病理證據(jù)四川大學華西醫(yī)院38多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移四川大學華西醫(yī)院多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移

----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內轉移。39ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移39Chung特點：

GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉移，應避免原發(fā)腫瘤過度化療等。40肺外腫瘤伴肺GGNParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt特點：40肺外腫瘤伴肺GGNParkCM,etal.41肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt41肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結和遠處轉移的可能性<6%，術后復發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結節(jié)（mGGN，且實性部分≥10mm）的診斷和分期。42PET/CT對GGN的價值MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptPET/CT對GGN的價值低。42PET/CT對GGN的價值PET/CT對pGGN敏感性差。四川大學華西醫(yī)院43肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptPET/CT對pGGN敏感性差。四川大學華西醫(yī)院43肺部磨玻PET/CT主要用于實性部分的診斷。四川大學華西醫(yī)院44肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptPET/CT主要用于實性部分的診斷。四川大學華西醫(yī)院44肺部PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？GGN隨訪方案應基于GGN的生物學特性而制定：GGN的體積倍增時間（volumedoublingtime,VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關系四川大學華西醫(yī)院45GGN的隨訪原則與方案肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptPET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨

VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。46MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptVDT：46MyrnaCB,etal.JGGN生長緩慢四川大學華西醫(yī)院47肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN生長緩慢四川大學華西醫(yī)院47肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策

GGN形態(tài)與惡性程度的關系：GGN惡性概率高于實性結節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。48MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN形態(tài)與惡性程度的關系：48MyrnaCBGGN惡性能力增加的影像學改變：直徑增大出現(xiàn)新的實性成分49肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN惡性能力增加的影像學改變：49肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與pGGN直徑增加四川大學華西醫(yī)院50肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptpGGN直徑增加四川大學華西醫(yī)院50肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與GGN出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院51肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院51肺部磨玻璃影結節(jié)的GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院52肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分四川大學華西醫(yī)院52肺部GGN生物學特性小結：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進的傾向?！狦GN需要長期、規(guī)范的隨訪肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程pptGGN生物學特性小結：肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培

隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應至少3~5年或70歲后；仔細(Careful)：注意觀察結節(jié)直徑、密度的變化。54肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt隨訪原則：3C54肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓四川大學華西醫(yī)院55GGNpGGN<5mm不隨訪或1年/次HRCT≥5mm3月后復查HRCT消失或減小停止隨訪或1年/次HRCT穩(wěn)定1年/次HRCT直徑或密度長大手術mGGN3月后復查HRCT消失或減小停止隨訪或1年/次HRCT穩(wěn)定或長大手術肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt肺部磨玻璃影結節(jié)的處理與策略培訓講義(PPT59頁)培訓課件培訓講義培訓ppt教程管理課件教程ppt四川大學華西醫(yī)院55GGNpGGN<5mm不隨訪或外科手術在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉移的可能性??；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內轉移；肺外腫瘤患者的肺內GGN一般也非肺外腫瘤轉移；小活檢和細胞學