建設(shè)工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表

附件四：《建設(shè)工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表》工程名稱：杭州市第三社會(huì)福利院建設(shè)項(xiàng)目室內(nèi)裝修、幕墻及鋼結(jié)構(gòu)工程表1序號(hào)需編制安全專項(xiàng)施工方案的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程目錄本工程是否存在1開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程是□否□2開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程是□否□3各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程是□否□4混凝土水平構(gòu)件模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程是□否□5承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系是□否□6采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程是□否□7采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程以及起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸是□否□8搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程是□否□9附著式整體和分片提升腳手架工程是□否□10懸挑式腳手架工程是□否□13吊籃腳手架工程是□否□14自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)是□否□15新型及異型腳手架工程是□否□16建筑物、構(gòu)筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程是□否□17建筑幕墻安裝工程以及鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程是□否□18人工挖擴(kuò)孔樁工程以及地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程是□否□19預(yù)應(yīng)力工程是□否□20采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程是□否□施工企業(yè)確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日監(jiān)理公司確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日建設(shè)單位確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日《建設(shè)工程超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表》工程名稱：杭州市第三社會(huì)福利院建設(shè)項(xiàng)目室內(nèi)裝修、幕墻及鋼結(jié)構(gòu)工程表2序號(hào)需組織專家論證審查的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程目錄本工程是否存在1開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）支護(hù)、降水工程是□否□2開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜，或影響毗鄰建筑安全的基坑（槽）支護(hù)、降水工程是□否□3各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模等是□否□4混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上是□否□5承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上是□否□6采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程是□否□7起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程是□否□8搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程是□否□9提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程是□否□10架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程是□否□11采用爆破拆除的工程是□否□12碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程是□否□13可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程是□否□14文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程是□否□15施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程是□否□16跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程是□否□17開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程是□否□18地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程是□否□19采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程是□否□施工企業(yè)確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日監(jiān)理公司確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日建設(shè)單位確認(rèn)企業(yè)蓋章年月日建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申報(bào)表建設(shè)單位丹陽中南錦騰房地產(chǎn)開發(fā)工程名稱中南·悅府園一期、二期項(xiàng)目工程地址丹陽市華南路東側(cè)、振新路北側(cè)項(xiàng)目編碼江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制丹陽市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站：我單位建設(shè)的中南·悅府園一期、二期項(xiàng)目工程按照國(guó)務(wù)院《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《江蘇省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)到你站申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，請(qǐng)予注冊(cè)登記。附：一、工程概況及申報(bào)資料表二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位（蓋章）：年月日聯(lián)系人：丁海浩一、工程概況及申報(bào)資料表工程概況工程分類民用建筑工程√居住建筑（√商品房□保障性住房□其他）□辦公建筑□旅館酒店建筑□商業(yè)建筑□居民服務(wù)建筑□文化建筑□教育建筑□體育建筑□衛(wèi)生建筑□科研建筑□交通建筑□人防建筑□廣播電影電視建筑□其他工業(yè)建筑工程□廠房（機(jī)房）□倉庫□輔助附屬設(shè)施構(gòu)筑物工程□工業(yè)構(gòu)筑物□民用構(gòu)筑物□水工構(gòu)筑物土木工程（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程）□道路工程□軌道交通工程□橋涵工程□隧道工程□架線與管溝工程□泵站□污水處理廠□廣場(chǎng)□垃圾處理廠站□排水工程□其他園林工程及古建筑修繕工程□園林綠化□園路、廣場(chǎng)地面鋪裝□園林小品□假山、疊石、置石□園林理水□園林安裝□古建筑修繕□其他√1、新建；□2、擴(kuò)建；□3、改建□1、政府投資項(xiàng)目；√2、非政府投資項(xiàng)目；□3、外資項(xiàng)目建筑面積268769㎡地上204882㎡；地下63887㎡（其中人防面積13600㎡）園林工程總面積㎡其中：綠化面積㎡，園林附屬工程面積㎡結(jié)構(gòu)類型框剪結(jié)構(gòu)層次六層、七層、三十四層地基基礎(chǔ)類型樁筏基礎(chǔ)工程造價(jià)154681.1萬元計(jì)劃開工日期2021年5月10日計(jì)劃竣工日期2021年6月20日申報(bào)資料申報(bào)資料名稱文件（證書、合同）號(hào)辦理日期施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格證書監(jiān)理中標(biāo)通知書監(jiān)理合同施工中標(biāo)通知書施工合同申報(bào)需說明的情況二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位名稱中南·悅府園一期、二期項(xiàng)目地址丹陽市華南路東側(cè)、振新路北側(cè)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法人代表徐小兵聯(lián)系身份證號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人焦來宏聯(lián)系身份證號(hào)碼企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼91321181MA1NLE7E17勘察單位名稱江蘇省地質(zhì)工程勘察院地址南京市安德門大街11號(hào)資質(zhì)等級(jí)綜合甲級(jí)資質(zhì)證書號(hào)B132045122法人代表施春華聯(lián)系身份證號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張安銀聯(lián)系身份證號(hào)碼企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼57141971-0設(shè)計(jì)單位名稱江蘇筑森建筑設(shè)計(jì)股份地址常州市新北區(qū)太湖中路11號(hào)資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)資質(zhì)證書號(hào)A132021396-611法人代表單國(guó)偉聯(lián)份證號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人符光宇聯(lián)系身份證號(hào)碼企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼監(jiān)理單位名稱江蘇高智項(xiàng)目管理地址鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)國(guó)合軟件產(chǎn)業(yè)園1號(hào)樓資質(zhì)等級(jí)甲級(jí)資質(zhì)證書號(hào)E132001388法人代表王頌陽聯(lián)系身份證號(hào)碼企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼總監(jiān)理工程師竇小龍執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)32021678聯(lián)系身份證號(hào)碼監(jiān)理工程師鄧全懷執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)32021050聯(lián)系身份證號(hào)碼監(jiān)理工程師黃榮平執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)蘇建工（揚(yáng)）監(jiān)工第1002754號(hào)聯(lián)系身份證號(hào)碼監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)聯(lián)系身份證號(hào)碼施工單位總承包單位名稱常州第一建筑集團(tuán)地址常州市鐘樓區(qū)銀花路4號(hào)資質(zhì)等級(jí)建筑工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)證書號(hào)D132021242企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼13716195-6法人代表芮永昇聯(lián)份證號(hào)碼技術(shù)負(fù)責(zé)人顧國(guó)忠聯(lián)份證號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理姓名肖忠軍聯(lián)系身份證號(hào)碼建造師等級(jí)注冊(cè)一級(jí)建造師資格證書號(hào)00326609項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人洪銀龍專業(yè)技術(shù)職稱工程師身份證號(hào)碼質(zhì)檢員查建新專業(yè)土建崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼分包單位名稱地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼承包范圍法人代表聯(lián)系身份證號(hào)碼技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系身份證號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理姓名聯(lián)系身份證號(hào)碼建造師等級(jí)資格證書號(hào)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱身份證號(hào)碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼分包單位名稱地址資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼承包范圍法人代表聯(lián)系身份證號(hào)碼技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系身份證號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理姓名聯(lián)系身份證號(hào)碼建造師等級(jí)資格證書號(hào)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱身份證號(hào)碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號(hào)身份證號(hào)碼申報(bào)須知一、申報(bào)程序1、建設(shè)單位到當(dāng)?shù)毓こ藤|(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按單位工程一式三份填報(bào)。在領(lǐng)取施工許可證前辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)手續(xù)。2、辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)時(shí)，申報(bào)資料應(yīng)提供原件審查。3、辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)后，工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)發(fā)出《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書》。二、填報(bào)說明1、建設(shè)單位按本表的要求，逐項(xiàng)填寫，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、齊全（非房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)“資質(zhì)等級(jí)”、“資質(zhì)證書號(hào)”欄目無需填寫）。2、建設(shè)單位須加蓋法人章，各質(zhì)量責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱。3、工程分類應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《建設(shè)工程分類標(biāo)準(zhǔn)》GB/T50841-2021的規(guī)定。4、結(jié)構(gòu)類型：房屋建筑工程：框架、框架—抗震墻、抗震墻、部分框支抗震墻、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墻、砌體結(jié)構(gòu)、排架、鋼結(jié)構(gòu)、木結(jié)構(gòu)、裝配式結(jié)構(gòu)等；市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：梁式橋、拱式橋、斜拉橋、鋼構(gòu)橋、懸索橋、組合體系橋、瀝青混凝土+二灰結(jié)石、瀝青混凝土+水穩(wěn)碎石、水泥混凝土+二灰結(jié)石、水泥混凝土+水穩(wěn)碎石、鋼筋混凝土擋墻、塊石擋墻等。5、地基基礎(chǔ)類型：天然地基、復(fù)合地基（深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁）等、樁基礎(chǔ)、條基、整板基礎(chǔ)、獨(dú)立基礎(chǔ)、箱型基礎(chǔ)等。6、“申報(bào)需說明的情況”一欄主要填寫辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)時(shí)，已施工工程進(jìn)度情況，如工程未施工，本欄填“無”。7、《建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表》中聯(lián)系均填本人號(hào)碼。8、“項(xiàng)目編碼”采用項(xiàng)目立項(xiàng)部門賦予的項(xiàng)目編碼。建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表工程名稱××綜合樓建設(shè)單位××房地產(chǎn)開發(fā)公司（印章）填表日期××年×月×日中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位××房地產(chǎn)開發(fā)公司李××聯(lián)系1391111111工程名稱××綜合樓驗(yàn)收聯(lián)系人李××聯(lián)系1391111111工程地址北京市××區(qū)××街使用性質(zhì)類別eq\o\ac(□,√)新建□擴(kuò)建□改建（□裝修□建筑保溫□改變用途）《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》或《施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書》或《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備案憑證》文號(hào)××審核日期×年×月×日單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系人聯(lián)系設(shè)計(jì)單位××設(shè)計(jì)公司×級(jí)王××劉××1391111112施工單位××建筑公司×級(jí)張××楊××1391111113監(jiān)理單位××監(jiān)理公司×級(jí)王××楊××1391111110單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下××綜合樓鋼筋混凝土一級(jí)18155470007000儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（□外□內(nèi)）□固定頂罐□臥式罐球形罐（□液體□氣體）可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（□干式□濕式）□其他儲(chǔ)存形式儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱□建筑保溫材料類別eq\o\ac(□,√)A□B1□B2保溫層數(shù)×層使用性質(zhì)綜合樓原有用途□裝修工程裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣工驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況eq\o\ac(□,√)建筑類別符合要求eq\o\ac(□,√)室內(nèi)消火栓系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)總平面布局符合要求eq\o\ac(□,√)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)平面布置符合要求eq\o\ac(□,√)其他滅火設(shè)施符合要求eq\o\ac(□,√)消防水源符合要求eq\o\ac(□,√)防煙排煙系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)消防電源符合要求eq\o\ac(□,√)安全疏散符合要求eq\o\ac(□,√)裝修防火符合要求eq\o\ac(□,√)防煙分區(qū)符合要求eq\o\ac(□,√)建筑保溫符合要求eq\o\ac(□,√)消防電梯符合要求eq\o\ac(□,√)防火分區(qū)符合要求□防爆eq\o\ac(□,√)室外消火栓系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)滅火器符合要求eq\o\ac(□,√)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)符合要求□其他：設(shè)計(jì)單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，同意驗(yàn)收。（設(shè)計(jì)單位印章）××年×月×日施工單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，滿足使用功能，同意驗(yàn)收。（施工單位印章）××年×月×日監(jiān)理單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)及現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范要求,同意驗(yàn)收。（監(jiān)理單位印章）××年×月×日建設(shè)單位確認(rèn)：符合設(shè)計(jì)要求，滿足使用功能，同意驗(yàn)收。（建設(shè)單位印章）××年×月×日同時(shí)提交的材料：eq\o\ac(□,√)1．工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；eq\o\ac(□,√)2．有關(guān)消防設(shè)施的圖紙（2021年5月1日前申報(bào)建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核、備案的項(xiàng)目提供工程竣工圖紙；2021年5月1日后申報(bào)的多審合一的項(xiàng)目提供施工圖審查機(jī)構(gòu)審查通過的施工圖紙），數(shù)量：壹份（大寫）；eq\o\ac(□,√)3．消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；eq\o\ac(□,√)4．具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：壹份（大寫）；eq\o\ac(□,√)5．消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件；eq\o\ac(□,√)6．施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件；